Статии

RSS и карта на сайта

Кой е онлайн

В момента има 1 гост онлайн.

Статистика

посетители след 30 март 2009

Перинаталното предаване на хепатит В - 2015 г.

Версия за печат

Актуалност на статията: 04.06.2015

 

Клиничен случай
Двайсетгодишна жена в първия триместър от бременността дава положителна проба за HBsAg и HBeAg. По-нататъшните тестове доказват, че има високи серумни нива на виремия, нормални нива на алат и без видима хепатоспленомегалия.
Пациентката има въпроси как да предотврати перинаталното предаване на вируса на новороденото. По-специално, тя изисква информация относно имунопрофилактиката с ваксина и имуноглобулин (HBIg) и антивирусна терапия. Тя ще намали ли риска от заразяване на бебето? Какъв ефект ще има върху самата нея?
 
Връзката майка-дете
Хроничният хепатит В засяга около 350 млн. души по света; той е постоянен източник на смъртност, причинена от цироза и чернодробен рак. Цикълът на перинаталното заразяване майка-дете е един от основните източници на инфектиране.
Рискът от развитие на хронична инфекция е обратно пропорционален на времето, за което е бил изложен човек на вируса. Ето защо при раждане, 90% от новородените са застрашени да развият хроничен HBV. За сравнение: 25-30% от децата, инфектирани по-късно в детството са изложени на риск от хронична инфекция, докато при възрастните този процент спада до 5%.
Масовото прилагане на ваксина срещу хепатит В, без значение от статуса на майката, успешно намали нивата на инфектиране при деца. Независимо от това, новородените имат нужда и от имунопрофилактика с HBIg, макар че ако са родени от HBeAg /+/ майки, е 10 пъти по-вероятно да развият хронична инфекция, в сравнение с бебетата, родени от HBeAg/-/ и anti-HBe/–/ майки. 
Имунопрофилактиката намаля чувствително риска. Ето защо, най-честата причина за перинатално заразяване е липсата на HBIg ( 5%-10% от случаите), подценяването/липсата на превенция в ендемичните райони. Въпреки това, данните са окуражаващи-агресивният скрининг и ваксинация могат да прекъснат цикъла „майка-дете“.
 
Традиционният подход
Настоящият стандарт за превенция на предаването на HBV от инфектирана майка на нейното новородено в развитите страни е базирано на пасивна-активна профилактика-интрамускулно поставане на  HBIg веднага след раждане (в първите 4 часа), заедно с ваксината (1-ва доза при раждане, 2-ра след месец и 3-та след 5 м.). HBIg следва да се постави на различно място от ваксината. Бебето следва да бъде изследвано 1-2 м. след поставянето на третата доза от ваксината, за да се потвърди, че има изградена защита. Тази стратегия успешно би намалила предаването на вируса от 90% (без имунопрофилактика) на 10% (с имунопрофилактика). Всички бременни жени следва да бъдат изследвани за HBV, както и екипът, отговорен за проследяване на бременността следва да извърши необходимата профилактика. Ако обаче майката не бъде диагностицирана по време на бременността, или се наруши гореописаната процедура, това ще позволи перинаталното заразяване.
 
Каква е успеваемостта на този подход?
Пред-родилният скрининг за HBV, последван от пост-родилна имунопрофилактика в рамките на 24 часа след раждането, са високо ефективни в предотвратяване на инфектиране. Дългосрочната полза от ваксинация и поставяне на HBIg при високо рискови пациенти е обект на проучване от Wu и колеги. Те са изследвали 8733 ученици, родени след юни 1987г., като 2% са били HBsAg/+/, а 48% са били anti-HBs/+/. Майчиният статус на HBeAg е бил най-важният определящ белег дали детето ще бъде HBsAg /+/.
При друго скорошно проучване на 3253 новородени от HBV/+/ майки, е установено че:
-          0.75% от 100 раждания, завършват със заразяване на новороденото
-          3.4% на 100 раждания при HBeAg/+/ майки завършват със заразяване на новороденото
-          0.04% на 100 раждания при HBeAg/-/ майки завършват със заразяване на новороденото
-         3.6% на всеки 100 раждания при майки с висок вирусен товар (над 108 copies/mL) завършват със заразяване на новороденото
-          0% при раждания от майки с нисък вирусен торар, назависимо от HBeAg статуса
 
Кои са рисковите фактори за провала на имунопрофилактиката?
Независимо от профилактиката, перинаталното предаване възниква при 5% - 15% от ражданията. Майки, които са HBsAg/+/ и HBeAg/+/ с виремия  ≥ 106 copies/mL са в най-голям риск от предаване на вируса.
Редица пред-родилни фактори са отговорни за „провала“ на профилактиката: заразени зародишни клетки, трансплацентарна инфекция, инвазивни диагностични тестове, начинът на раждане. Наличието на HBV DNA в кръвта от пъпната връв също е предиктор за възможно заразяване, както и това, дали майката е с активна инфекция през последния триместър (62% срещу 1.8% за неактивна инфекция).
Рискът от перинатално пренасяне на HBV е почти изцяло свързан с майчиния HBeAg статус или висока виремия при раждането (над106 copies/mL), имайки предвид, че оптимална профилактика е била приложена на бебето. Това е потвърдено в няколко проучвания:
-        Burk и колеги са открили значима връзка между майчиното ниво на виремия и процентът заразени новородени. Вероятността една майка да предаде вируса на детето е 147 пъти по-висок, ако тя има покачване нивата на HBV DNA.
 
-        Wen и колеги съобщават за стъпаловидно повишаване на опасността от предаване на вируса от майка на дете: при нива на вируса 107, 108, и109 copies/mL е 7%, 15%, и 28% съответно, след преценка на други фактори, които могат да повлияят на трансмисията.
 
-        Zhang и колеги са проследили ефекта от имунизирането за хепатит В в 15 медицински центъра в Китай. Майките и техните деца на възраст 8-12 месеца, които са получили имунопрофилактика, са изследвани за хепатит В. При бебетата, родени от HBeAg/+/ майки, е имало пробив в 8% от случаите, независимо от поставените ваксини и HBIg и 17% при тези, получили само ваксина. Техните майки са били с виремия над 106 copies/mL.
 
-        Kang, Alexander, Towers и колеги, sa разучили рисковите фактори за провала на имунопрофилактиката, която според тях възниква в 4% от случаите. Трите най-важни фактора са: майки с HBeAg/+/, нивата на майчината виремия и непоставянето на HBIg на новороденото.
Обратно, перинатално заразяване е малко вероятно да се случи, ако майката е anti-HBe /+/, HBeAg/–/, независимо от нивата на серумната виремия.
 
Амниоцентеза
Yi и колеги са проучили случаи на имунизирани новородени и техните HBsAg/+/ майки, които не са получавали антивирусна терапия. Учените са установили, че нивата на заразяване при новородените, са по-високи при тези, чиито майки са претърпяли амниоцентеза. Амниоцентеза, извършена при бременни с нива на HBV DNA  ≥ 107 copies/mL, повишава риска от перинатално предаване на вируса (50% срещу 4.5%).
 
Начин на раждане
Pan и колеги са оценили рисковите фактори за предаването на вируса при 1409 новородени от  HBsAg/+/ майки. Пасивно-активната профилактика се е провалила в 2.8% от случаите, при които майката е имала виремия над 106 copies/mL. По-нисък процент на предаване е документиран при бебетата, родени с планирано цезарово сечение (1.4%), докато при тези, родени по планиран или спешен естествен път процентът на заболяваемост е 3.4% - 4.2%. При анализа на факторите (HBeAg статусът и майчиното ниво на виремия), се оказва че непланираното цезарово сечение е силен предиктор на перинатално заразяване (съотношение 4.3). Независимо от някои ограничения, това проучване потвърждава, че планираното цезарово сечение намалява шанса от предаване на хепатит В от майка на дете.
 
Кърмене
Pirillo и колеги са документирали липсата на високи нива на HBV DNA в кърмата на инфектирани жени. Техният доклад подкрепя настоящите препоръки за кърмене. За разлика от следродилната инфекция, която може да настъпи при HIV вируса, при HBV няма контраиндикации за кърмене, независимо от HBeAg статуса или вирусното натоварване на майката. Това обаче предполага, че е била извършена правилна имунопрофилактика.
 
Антивирусна терапия
Медицинските наръчници, създадени от най-големите центрове за изучване и лечение на черния дроб, единодушно препоръчват използването на антивирусни медикаменти в последния триместър, ако майката е с висока виремия и има риск от перинатално предаване. Има разногласия обаче кой медикамент е за предпочитане, за нивото на виремия, при което следва да се стартира лечение, гестационната седмица в която да започне, и кога да се спре след раждането.
Кой е медикаментът за предпочитане? Оралните препарати, които се използват са ламивудин, телбивудин и тенофовир. Всички имат приемливи профили на безопасност, но телбивудин и тенофовир са предпочитани пред ламивудина, тъй като осигуряват по-висока резистентна бариера.
При кое ниво на HBV DNA трябва да се обмисли антивирусна терапия? Когато тя е  ≥ 107 copies/mL; лечението следва да започне около 28-32 седмица от бременността, за да има време вирусът да бъде супресиран. В скорошна публикация, Sarkar и Terrault предлагат алгоритъм за антивирусните терапии. Те наблягат на това дали майката има активна инфекция и чернодробно увреждане, които да налагат стартиране на терапия или ако няма, дали започването на лечение в последния триместър се налага поради риск от перинатално заразяване.
В друга статия, Hollinger предупреждава, че стриктните прагови препоръки за лечение в последния триместър, които се дават от различни експерти, постигат различни нива на ефикасност. Ето защо, трябва да се прави оценка на всеки предложен алгоритъм.
Кога следва да се спре антивирусната терапия? Ако тя е била назначена главно за да се предотврати заразяване на бебето, се препоръчва да бъде спряна в първите 3 м. след раждането. Неизвестна е обаче опасността от релапс в тези случаи.
 
Заключение
Информацията предоставена тук показва, че инициирането на антивирусна терапия през последния триместър за HBeAg/+/ майки е безопасно и ефективно средство за намаляване риска от предаване на вируса към новороденото. Ефикасността е най-висока, ако терапията успее да сведе виремията < 106 copies/mL. Стратегията е лесна-всички HBsAg/+/ майки трябва да бъдат изследвани в третия триместър за HBV DNA, за да се започне лечение, ако то е нужно. Ако тази практика се популяризира, тя би могла да намали честотата на поява на нови случаи на хепатит В, особено в ендемичните райони.
Значителни постижения са направени в световен мащаб за намаляване на перинаталната трансмисия на HBV, но той си остава един непрекъснат здравен проблем. Има пропуски в прилагане на съществуващите препоръки за изследване на бременните жени и проследяване на децата. Необходимо е също така по-добро разбиране на механизмите на перинаталната трансмисия на HBV, включително и недостатъците на имунната система на новородените, която лесно позволява заразяване с вируса на хепатит В.