RSS и карта на сайта

Кой е онлайн

В момента има 1 гост онлайн.

Статистика

посетители след 30 март 2009

HBV Journal – октомври 2012

Версия за печат
Автор: Christine Kukka
Дата: 01 октомври 2012
 
Изследователи казват: младите имунно-толерантни пациенти трябва да бъдат лекувани  
 
В продължение на години учените не разглеждаха деца, юноши и младежи в т.н. ”имунно-толерантна” фаза на инфекцията с хепатит В (която се отличава с висок вирусен товар и без видими признаци на увреждане на черния дроб) като кандидати за лечение.
 
Обаче нови резултати, публикувани в септемврийския брой на Gastroenterology, внасят вълнуващ обрат и може напълно да променят настоящите насоки за лечение. Един многонационален екип от изследователи изказва предположението, че при тези млади пациенти може да има полза от ранното лечение, особено преди имунната им система и бойните “Т” клетки да се изтощят от години или десетилетия на битка с инфекцията с вируса на хепатит В (HBV).
 
Ако бъдат потвърдени от допълнителни изследвания, тези констатации може да представляват истински обрат в лечението на хепатит В при по-млади пациенти.
 
Почти всички такива пациенти са заразени още при раждането си, имат висок вирусен товар (често в милиони копия на милилитър) и с положителен резултат за “е”антиген на хепатит В [(HBeAg)-позитивни]. Въпреки високия си вирусен товар, тези пациенти имат нормални нива на аланин аминотрансферата (ALT), което показва липса на увреждане на черния дроб. (Нивата на ALT могат да се повишат когато заразените с НВV чернодробни клетки бъдат атакувани от Т-клетките - убийци на имунната система.)
 
Поради нормалните нива на ALT, учените приемат, че тяхната имунна система е “толерантна” към вируса и затова не идентифицира и не атакува инфектираните с НВV чернодробни клетки.
 
Но новото изследване показва, че имунните системи на тези млади хора наистина могат да се прицелят в НВV с различни цитокини, които помагат на Т-клетките да идентифицират и атакуват вирусите.
 
Те открили, че колкото по-дълго време пациентът не се лекува, толкова по-малко ефективни стават цитокините и Т-клетките, така че дори пациентът да бъде лекуван по-късно в живота си с антивирусни медикаменти или интерферон, Т-клетките са изтощени и не са в състояние да се борят ефективно с хроничната инфекция.
 
Изследователите твърдят, че ако тези млади пациенти бъдат лекувани рано имунната им система може да проведе по-силно нападение достатъчно рано, за да изчисти инфекцията и да се избегне тежко увреждане на черния дроб по-късно в живота.
 
"HBV инфекцията при тези по-млади пациенти не е свързана с толерантност … на имунните Т-клетки," пишат те. "Напротив, децата и младите хора с хронична НВV инфекция имат НВV-специфичен имунен профил, който е по-малко компроментиран от този, наблюдаван при по-възрастните пациенти."
 
Придружаващата уводна статия отбелязва, че изследването "... се противопоставя на преобладаващото мнение, че имунното разпознаване на НВV по някакъв начин е напълно парирано при определени индивиди."
 
Уводната статия отбелязва, че констатациите повдигат повече въпроси, включително дали е нужна различна терапевтична стратегия по време на ранната инфекция, за да се помогне на имунната система да се бори с инфекцията.
 
"Накрая, младите пациенти с хроничен хепатит В, които е най-вероятно да станат хронични, но най-малко вероятно да бъдат лекувани, сега вече могат да се считат по-подходящи за лечение," заключават редакторите.
 
Загубата на HBeAg при млади пациенти, предизвикана от антивирусни медикаменти, може да не е трайна
 
Въпреки изложените по-горе констатации, едно отделно проучване от Тайван установи, че млади хора (под 30 години), които са изгубили “е” антигена на хепатит В (HBeAg) и са развили "e" антитела (наречено сероконверсия) по време на лечение с антивирусни медикаменти, са изложени на по-голям риск да станат отново HBeAg-положителни след като спрат лечението, в сравнение с пациенти, които са сероконвертирали спонтанно, без лечение.
 
Според проучването, публикувано в септемврийския брой на Journal of Infectious Diseases, изследователите наблюдавали 148 пациенти, които са загубили HBeAg по време на антивирусно лечение и са ги сравнили с контролна група от 407 пациенти със спонтанна сероконверсия.
 
Те проследили нелекуваната група в продължение на 1,652.8 човекогодини, а лекуваната с антивирусни група - в продължение на 465.2 човекогодини. Сред пациентите, които са сероконвертирали преди да стигнат 30-годишна възраст, лекуваните с антивирусни имат по-висок процент на възвръщане на HBeAg (наречено HBeAg серореверсия) в рамките на две години (12%) отколкото пациентите със спонтанна сероконверсия (2.9%). Тези, които са станали отново HBeAg положителни, са били изложени също и на по-висок риск от реактивиране на инфекцията им, с повишен вирусен товар и увреждане на черния дроб.
 
Пациентите с HBeAg сероконверсия може да нямат траен отговор след спиране на лечението, отбелязват изследователите. "При пациентите, постигнали HBeAg сероконверсия преди 30-годишна възраст, рискът от HBeAg сероконверсия и реактивиране на HBV е по-голяма за сероконвертиралите с помощта на антивирусни медикаменти отколкото при тези със спонтанна HBeAg сероконверсия."
 
Интерферонът е по-активен при по-младите пациенти и след удължаване на приема му до 72 седмици
 
Пегилираният интерферон (Pegasys) действа най-добре при по-млади пациенти и ако лечението продължи над 24 седмици, според доклад в китайско медицинско списание (Pubmed 22886227).
 
Учени от Fujian Medical University са изследвали кои HBeAg-позитивни пациенти са отговорили най-добре на седмични инжекции със 180 μg интерферон, който стимулира имунната система да се бори с инфекцията. Те сравнили 37 пациенти, лекувани с интерферон в продължение на 24 седмици и 37 пациенти, лекувани с интерферон около 72 седмици.
 
При пациентите, лекувани в продължение на 72 седмици процентът на HBeAg сероконверсия е бил 54.5% в сравнение с 29.7% при пациентите, лекувани само 24 седмици. По време на проследяването след края на лечението на двете групи, 76.9% от групата с удължено лечение са сероконвертирали в сравнение с 52.9% в групата на 24-седмично лечение.
 
Изследователите отбелязват, че при по-младите пациенти (те не уточняват възрастта) процентът на сероконверсия е по-висок отколкото при по-възрастните пациенти.
 
"При HBeAg-позитивни пациенти, лекувани с пегилиран интерферон, лечебният ефект може да е по-добър в ранна възраст или при удължена терапия," пишат те.
 
В друго проучване, публикувано в списанието Gut, италиански изследователи също съобщават, че удълженото лечение с интерферон от 48 до 96 седмици е много ефективно при трудни за лечение HBeAg-положителни пациенти с HBV генотип (или щам) D.
 
Исторически погледнато, учените не лекуват с интерферон пациенти с НВV генотип D, тъй като изследванията показват, че те не реагират (отговарят) добре на 24- или 48-седмичен курс на лечение.
 
Обаче това проучване установява, че пациентите с генотип D, лекувани в продължение на 96 седмици, са удвоили процента на постигане на нормални нива на ALT и неоткриваем вирусен товар в сравнение с пациентите, лекувани само 48 седмици.
 
10% от пациентите в групата с удължено лечение са изчистили инфекцията като са загубили повърхностния антиген на хепатит В, в сравнение с нито един пациент в другата група.
 
Лечение първо с антивирусен препарат, последван от интерферон, дава най-добри резултати
 
Изследователи продължават да експериментират, за да видят дали едновременно или последователно комбинирано лечение с антивирусни и интерферон може да помогне на пациентите да изчистят вируса.
 
Неотдавна изследователи опитаха два подхода:, те лекували пациенти най-напред с антивирусен препарат в продължение на 24 седмици, за да потиснат вирусната репликация и след това включили интерферон за 24 седмици за стимулиране на имунната система; при втората група те изпробвали обратния подход. След това пациентите били наблюдавани още 24 седмици допълнително.
 
Според доклада им, публикуван в списанието Antiviral Therapy, пациентите, лекувани първо с антивирусен препарат, последван от интерферон, са имали три пъти по-добър процент на постигнат неоткриваем вирусен товар и нормални нива на ALT.
 
Изследователите лекували 29 пациенти (86% мъже, средна възраст 48 години, с повишени вирусен товар и ALT нива) с една от двете схеми. След 72 седмици:
  • 46.7% от групата, приемала първо антивирусния препарат телбивудин (Tyzeka) са постигнали неоткриваем вирусен товар, в сравнение с 13.3% от пациентите, приемали първо интерферон.
  • Нивата на ALT също са били значително по-ниски в групата, приемала първо антивирусен медикамент
 
"Ако бъде потвърдена в по-големи проучвания, последователната схема от антивирусния телбивудин, последван от пегилиран интерферон може да подобри процентите на отговор....," в сравнение с лечение само с интерферон, отбелязват изследователите.
 
Една трета от бебетата, родени от заразени майки, не получават подходящи последващи действия
 
Само 64% от бебетата, родени в САЩ от заразени с НВV майки, получават подходящи последващи тестове след ваксинирането им с трите дози ваксина срещу хепатит В, според изследване, публикувано в броя от 28 септември на изданието на американските Центрове за контрол и превенция на заболяванията - Morbidity and Mortality Weekly Report.
 
Всяка година около 25,000 деца се раждат от заразени майки и без ваксиниране 40% до 90% биха се заразили. Настоящите медицински насоки изискват тези деца да получат хепатит В имуноглобулин (HBIG) в рамките на 12 часа след раждането им и три дози от ваксината. След това, между деветия и 18 месец, те трябва да бъдат тествани, за да се види дали имунизацията е подействала и дали са се заразили или имат нужда от допълнителна бустерна ваксина.
 
Това проучване на Департамента за здравни услуги в Тексас анализира данни от Проекти за засилено управление на случаите на хепатит В през перинаталния период (Enhanced Perinatal Hepatitis B Case Management Projects) и установява, че над 80% от бебетата са били ваксинирани, но само 64% са получили последващи изследвания. 93% от тестваните не са имали инфекция, 1% са били заразени и 3% не са развили защитни антитела и са имали нужда от реваксинация и повторно тестване.
 
Диабетът/повишената кръвна захар увеличава риска от цироза
 
Китайски учени изследвали дали повишената кръвна захар (глюкоза) [диабет] увеличава риска от цироза. Те тествали нивата на кръвната захар на 310 пациенти с цироза и 620 здрави доброволци. И при двете групи тестът е направен на гладно. Те са били изследвани също и за HBsAg, който показва наличие на инфекция с хепатит В, както и за хепатит С.
 
Нивата на кръвната захар са били значително по-високи при пациентите с цироза отколкото сред контролната група. Високото ниво на глюкоза е по-съществен рисков фактор за цироза отколкото дори вирусния хепатит, пола и възрастта, според доклада в китайското медицинско списание (Pubmed 22971286.)
 
Възрастта и високият вирусен товар увеличават риска от фиброза при HBeAg-позитивни пациенти
 
При пациентите с хепатит В и леко повишени нива на ALT, не това, че са HBeAg-положителни ги излага на риск от чернодробно възпаление и фиброза, а по-напредналата възраст, придружена от висок вирусен товар, според доклад в китайското медицинско списание (Pubmed 22971279).
 
Изследователи в Шанхай са направили чернодробна биопсия на 389 HBeAg-положителни и 126 HBeAg-отрицателни пациенти, които са имали слабо завишени нива на ALT. Лекарите са оценили HBeAg статуса на пациентите, тяхната възраст, HBV ДНК (вирусен товар) и нива на ALT, за да видят какви връзки съществуват между нивата на ALT и фиброзата на черния дроб.
 
При пациентите под 40-годишна възраст няма разлика в чернодробното възпаление между HBeAg-положителни или -отрицателни. Обаче, HBeAg-положителните пациенти с вирусен товар надвишаващ 10,000 копия/мл имат по-малко по-леко възпаление (17.5%).
 
И обратно, сред пациентите с нисък вирусен товар HBeAg-отрицателните пациенти имат по-висок процент на леко възпаление (29.6%) отколкото HBeAg-позитивните пациенти (6.9%).
 
Обаче, когато HBeAg-позитивните пациенти станат на 40 или повече години, процентите на умерено до тежко възпаление нарастват значително в сравнение с по-възрастните HBeAg-отрицателни пациенти.
 
Заразените с НВV жени в САЩ имат по-високи нива на живак
 
Учени в САЩ са скринирали 5,000 жени в репродуктивна възраст и установили, че жените с хроничен хепатит В имат 1.52-пъти по-високо ниво на метилживак - невротоксин, който се намира предимно в морските дарове, дължащо се вероятно на неспособността на черния им дроб да филтрира и елиминира живака от кръвта им.
 
Метилживакът е най-токсичната форма на живак, той засяга имунната система, променя генетичната и ензимна системи и уврежда нервната система, като влияе върху осезанието, вкуса и зрението. Метилживакът е особено вреден на развиващите се ембриони, които са пет до десет пъти по-чувствителни отколкото възрастните.
 
Според доклад в септемврийския брой на Environmental Health, изследователите скринирали жени, всичките консумиращи морски дарове, като част от Националното проучване на здравето и храненето - САЩ  2001-2008 (National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)).
 
Те сравнили нивата на живак при жени с и без хепатит В и съобщават, че “жените с хроничен HBV имат 1.52 … пъти (метилживака) на жените, които не са имали контакт с вируса. Положителната връзка е най-силно изразена при жените с най-тежка форма на болестта.”
 
“Децата на заразени с НВV жени, които консумират морски дарове, може да са изложени на по-висок риск от забавяне в развитието, причинено от метилживака, отколкото децата на незаразените жени,” добавят те.
 
Национално проучване документира високата цена на вирусния хепатит
 
Кохортното проучване на вирусния хепатит (The Chronic Hepatitis Cohort Study (CHeCS)) изследва въздействието на хепатит В и С при 1.6 милиона възрастни, лекувани в четири американски здравни системи в Детройт; Денвил, Пенсилвания; Портланд, Орегон и Хонолулу между 2006 и 2010 г.
 
От 2,202 пациенти, диагностицирани с хепатит B:
  • Половината са били на възраст 44-63 години
  • 57% са мъже
  • 58% са азиатски американци
  • 13% са афроамериканци
  • 5.1% са с Medicaid, 16.5% са с Medicare, а 76.3% са с частна осигуровка
 
През времетраенето на проучването, на 22.3% от пациентите с хепатит В е направена чернодробна биопсия, а 37.9% са били хоспитализирани.
 
През петте години са починали 9% от хората с HBV, повечето от които са родени между 1945-1964 г.
 
"Изходните демографски данни, както и данните за хоспитализация и смъртност, получени от проучването, подчертават значителната тежест върху здравната система от хроничния вирусен хепатит в САЩ и особено сред лицата, родени в периода 1945-1964," пишат изследователите в списанието Clinical Infectious Diseases.
 
Половината от HBeAg-положителните пациенти губят HBeAg след три години на ентекавир
 
Тайвански учени са изследвали процентът на загуба на HBeAg или сероконверсия при 248 HBeAg-позитивни пациенти, нелекувани никога преди това (69.4% мъже, средна възраст 39), лекувани с ентекавир (Baraclude) в продължение на две до три години.
  • Процентите на нормализиране на ALT на 1-та, 2-та и 3-та година са били съответно 83.1%, 87.9% и 94.9%.
  • Загубата на HBeAg на 1-та, 2-та и 3-та година е била съответно 20.3%, 38.0% и 48.9%.
  • Процентите на неоткриваема HBV ДНК на 1-та, 2-та и 3-та година са били съответно 52.1%, 78.9% и 82.5%.
 
Вероятността за загуба на  HBeAg е била по-голяма при пациентите с по-високи нива на ALT в началото на проучването, отколкото при останалите участници в проучването. Изследователите отбелязват в Journal of Gastroenterology and Hepatology, че са стигнали до заключение, че ентекавир има "...умерен ефект върху загубата на HBeAg и/или сероконверсия."
 
Ентекавир е по-рентабилен от адефовир за НВV пациенти с цироза
 
За пациентите с хепатит В и тежка (декомпенсирана) цироза, лечението с ентекавир е по-ефективно отколкото с антивирусния медикамент адефовир (Hepsera), според изследване, публикувано в Journal of ClinicoEconomicsandOutcomes Research.
 
Изследователи от Хавайския университет са използвали модел, който проследява преживяемостта, рака на черния дроб, трансплантацията на черен дроб и смъртността при една хипотетична група пациенти, съставена предимно от мъже (74%) азиатски американци (54%) и със средна възраст 52 години. За своя модел те използвали публикувани резултати от проучвания на ентекавир.
 
Те съобщават, че за 1,000 пациенти, лекувани в продължение на три години, общата преживяемост и избягване на рака на черния дроб са средно по-дълги с ентекавир отколкото с адефовир.
 
"Прогнозираните общи здравни разходи са с $889 по-ниски при ентекавир отколкото при адефовир ($91,878 срещу $92,768)," пишат те. "Този анализ показва, че ентекавир подобрява преживяемостта по един по-рентабилен начин в сравнение с адефовир при пациентите с хроничен хепатит В и чернодробна декомпенсация."
 
Проучване показва, че тенофовир е ефективен при пациенти, резистентни към адефовир
 
Антивирусните действат като разрушават част от HBV ДНК, която е необходима за репликация. Изследователи са открили, че частта от вируса, в която се прицелва адефовир, е включена също и в ДНК, в която се цели антивирусния препарат тенофовир (Viread). Съществуват опасения, че тенофовир, който е мощен, широко спектърен антивирусен препарат, може да не действа при резистентни към адефовир пациенти именно поради това препокриване (частично съвпадение).
 
Тенофовир, обаче, изглежда ефективен при пациенти, развили резистентност към адефовир, според един доклад, публикуван в списанието Antiviral Therapy.
 
Немски изследователи лекували 10 резистентни към адефовир пациенти (девет мъже, шест били HBeAg-позитивни) с тенофовир и изучавали отговора (реакцията) им. След две години всички пациенти претърпяват продължаващо намаляване на вирусния товар с тенофовир.
 
Макар че свързаните с адефовир мутации са продължили да съществуват, тенофовир е бил ефективен при потискане на вирусната репликация. След 72 седмици на тенофовир, двама от десетте пациенти все още са имали откриваема HBV ДНК и към лечението им е бил включен антивирусния ламивудин (HBV-Epivir) след което вирусният им товар паднал до неоткриваем в рамките на няколко седмици.
 
 
 

Може да коментирате обзора във Форума на ХепАктив.

Статии и новини, свързани с хепатит хепатит B хепатит C