Статии

RSS и карта на сайта

Кой е онлайн

В момента има 10 гости онлайн.

Статистика

посетители след 30 март 2009

Играта на изчакване

Версия за печат
Автор: Alan Franciscus, главен редактор
Дата: 01 септември 2012
 
През юли 2010 г. написах уводна статия за това, дали е безопасно да се чака нова комбинирана НСV терапия с протеазен инхибитор.  Тогава бях на мнение, че колкото по-скоро хората бъдат лекувани, толкова по-добре. Сега като разглеждам същия проблем 2 години по-късно осъзнавам, че този път нещата не са само черно и бяло. Медикаментите (PEG/RBV и HCV протеазен инхибитор), които очаквахме през 2010 г., са одобрени. Обаче проучванията на по-нови терапии за лечение на хепатит С нарастват с неимоверен темп и съществува голяма вероятност да има нови терапии в рамките на 2 до 3 години.  Но дали е безопасно да се изчаква?  В тази статия ще разгледам някои от въпросите, върху които трябва да помислят пациентите и лекарите преди да вземат “решението”.
Сега
Сегашното стандартно лечение (standard of care) е пегилиран интерферон/рибавирин (PEG/RBV) за генотипове 2 и 3 и тройна комбинация от PEG/RBV и протеазен инхибитор на HCV (телапревир или боцепревир) за генотип 1.  Тези терапии може да излекуват до около 80% от хората, които ги приемат. Но лечението не е лесно - сегашните терапии включват натоварване с хапчета и сериозни странични ефекти.  Пегилираният интерферон се инжектира един път седмично, рибавиринът се взема два пъти дневно (броят на хапчетата зависи от генотипа и марката рибавирин) а протеазните инхибитори на HCV се вземат на всеки 7 до 9 часа (дневният брой на хапчетата боцепревир е 12, а на телапревир - 6 хапчета/дневно).  Мисля, че всеки е запознат със страничните ефекти на PEG/RBV, които могат да варират от тежки до много тежки.  Като се добавят и НСV протеазни инхибитори (PIs), някои от страничните ефекти на PEG/RBV дори се засилват, а боцепревир и телапревир отделно имат своите собствени странични ефекти. Но голямата отплата може да бъде излекуването!
Близко бъдеще
Следващата генерация нова HCV терапия ще бъде тройна комбинация от PEG/RBV с добавка на директно действащите антивирусни (DAAs) средства TMC 435, BI 201335 или BMS-790052 за лечение на генотип 1.
Тази година в проучвания фаза III за генотипове 2 и 3 влезе GS-7977 плюс RBV.  Ползата от тези терапии е, че добавянето на нов DAA към PEG/RBV означава по-малко натоварване с хапчета (DDA ще бъде един път дневно) и по-кратка продължителност на лечението при някои от тях.  Комбинацията от GS7977/RBV обещава терапия без интерферон за генотипове 2 и 3, а по-нататък - дори за генотип 1.  Във фаза II са проучванията на нови комбинирани терапии с DAA, които също имат по-висок процент на излекуване и по-малко странични ефекти.  Обаче истината е, че няма да имаме по-добра картина на процентите на излекуване или профила на страничните ефекти докато не приключат проучванията фаза ІІІ и данните не бъдат представени в табличен вид и публикувани. Изглежда, че поне една от новите терапии с DAA ще бъде одобрена до края на 2013 и началото на 2014 г., ако няма проблеми с клиничните изпитвания и процеса на одобрение от Агенцията за храни и лекарства (FDA).
Не толкова близко бъдеще
Това, което всеки очаква, е одобряване на комбинирана НСV терапия без интерферон за НСV, генотип 1. Определянето на точния момент за една изцяло перорална терапия е малко по-сложно поради редица неизвестни - потенциална токсичност или странични ефекти, развиване на лекарствена резистентност, време за одобряване на лекарството, трайност на излекуване и цена на новите лекарства.  Но все пак въпросът по-скоро е КОГА, а не ДАЛИ.   В момента има 10 проучвания фаза ІІ на клинични разработки с DAA без интерферон.
Претегляне на риска и ползата
Въпросът дали да се пристъпи към лечение веднага или да се изчака е много сериозен въпрос, който пациент и лекар трябва внимателно да обмислят. Ясно е, че лечението в момента е подходящо за някои пациенти, както и че други пациенти могат да изчакат, но за много хора решението не е толкова ясно. 
Лечение сега …
Пациентите, изложени на по-висок риск от прогресиране на заболяването, явно са хората, при които трябва да се мисли за лечение в момента.  Това включва пациенти с показатели, които могат да увеличат прогресията на НСV заболяването или с по-ниски шансовете за излекуване в бъдеще:
  • Фиброза - стадий 2, 3 или компенсирана цироза (стадий 4):  Колкото по-увреден е черният дроб, толкова по-голяма е вероятността, че по-новото лечение може да не подейства.  Освен това, ако чернодробното увреждане прогресира до декомпенсирана цироза (стадий 4), бъдещите терапевтични опции може да са ограничени, особено ако в лечението участва интерферон.
  • Възраст:  лечението не действа също и при по-възрастните, така че изчакването може да означава, че терапиите няма да действат така добре, както биха действали сега.       
  • Мастно чернодробно заболяване (чернодробна стеатоза): ако видът на мастното чернодробно заболяване може да доведе до възпаление и образуване на ръбцова тъкан, то лечението също няма да подейства.   
  • Възраст (на 40 или повече години) по време на заразяването:  човек, заразен след 40-годишна възраст трябва да бъде лекуван по-скоро рано, отколкото късно, поради повишен риск от прогресиране на заболяването.   
  • Вирусен товар:  по принцип HCV РНК нараства с течение на времето, така че изчакването може да означава по-висок вирусен товар, което е отрицателен предиктор на резултата от лечението.
Има много други въпроси, които трябва да се имат предвид при вземането на решение, включително:
  • Ще помогне ли лечението срещу симптомите на хепатит C: умора, болки в мускулите или ставите, мозъчна мъгла и т.н.?
  • Налице ли е някое извънчернодробно заболяване ([extrahepatic disorder – EH], като криоглобулемия, неходжкинов лимфом и т.н.), което може да реагира на НСV лечение?
  • Позволява ли ситуацията в професионалния и личния живот да се започне лечение?
Но не е и толкова лесно да се вземат предвид горните фактори, тъй като някои от тях прогнозират по-нисък терапевтичен отговор сега.  Затова имате личен лекар, който може да предложи професионален съвет, необходим за вземане на решение. 
Изчакване…
На другия край на спектъра са хората, които имат по-ниска степен на увреждане на черния дроб (стадий 0 – 1 и евентуално ранен стадий 2).  Повечето биха се съгласили, че хората с малко или никакво увреждане почти нямат симптоми и тези, които нямат извънчернодробно заболяване, могат да изчакат докато бъдат одобрени някои по-нови терапии.  Единственото възражение на тази гледна точка е, че хората, които са с по-малко увреждане и са в по-млада възраст, е по-вероятно да отговорят на сегашна терапия. 
Докато изчакваме
Ако Вие и лекарят Ви решите да отложите лечението, сега е времето да започнете грижливо да се готвите за деня когато на разположение ще бъдат по-нови терапии. Разгледайте какво покрива медицинската Ви осигуровка, проучете как стоят нещата, свързани с работата и с получаване на подкрепа. Сега е моментът и да се направят някои не толкова лесни промени в начина на живот (правилно хранене, движение и др.), които биха увеличили шансовете да се излекувате от хепатит C. Мисля, че повечето хора биха се съгласили, че най-добрите резултати от лечението са следствие от добро планиране. 
Объркани ли сте напълно?  Има много неща, които трябва да се преценят, както и много въпроси за задаване, но за това са лекарите: говорете с лекаря си, задайте трудните въпроси и стигнете до консенсус дали за Вас е безопасно да изчакате или трябва да бъдете лекувани веднага.
Източник: The Waiting Game
 
Може да коментирате статията във Форума на ХепАктив.
Статии и новини, свързани с хепатит хепатит B хепатит C