RSS и карта на сайта

Кой е онлайн

В момента има 10 гости онлайн.

Статистика

посетители след 30 март 2009

Хепатит A

Версия за печат
Хепатит А  се причинява от хепатитен вирус А (HAV), който е един от трите най-чести причинители на вирусни хепатити. Вирусът е изключително устойчив на външни условия. Хепатит А, е една от най-древните болести, познати на човечеството. Тя е самоуправляваща се и самоограничаваща се болест. Заболяването води до скоротечен хепатит и смърт в само една малка част от пациентите. Въпреки това, тя е важна причина за заболеваемост и социално-икономически загуби, в много части на света. Разпространението на хепатит А през последните десетилетия бележи голям спад основно поради повишаване стандарта на живот.
   Хепатитният А вирус, съобразно своята морфология и геномна организация, е класифициран в семейство Picornaviridae, първоначално в рода Enterovirus. В последствие, поради своите характерни свойства, е обособен в отделен род Hepatovirus, където той е единствен член. Съществува само един серотип на HAV, като на базата на секвениране на генома на вируса, са идентифициране четири генотипа при хората – I, II, III и IV и три IV, V и VI при маймуните.
   Хепатитният А вирус има сферична форма с диаметър 27-28 nm. Вирионът се формира основно от три протеина VP1-3 подобно на останалите пикорна вируси, получени след разцепването на един полипротеин прекусор. Хепатитният А вирус по правило не инхибира макромолекулната синтеза. Вирусната репликация е с ниска интензивност, като адаптираните щамове обикновено са силно атенюирани т. е. способността им за увреждане на чернодробните клетки е силно намалена. Репликацията на HAV се осъществява изключително в черния дроб, в резултат на което нови вирусни частици се ескретират в жлъчката. Вирусът се екскретира с изпражненията на инфектираните лица за една до две седмици преди и най-малко седмица след началото на симтомите на болестта. Увреждането на хепатоцитите под въздействието предимно на имунната система се изразява в дифузен възпалителен процес на черния дроб, хепатоцелуларна некроза и мононуклеарни възпалителни инфилтрати. Успоредно с тези промени още в началото на болестта хистологично се установяват и регенераторни процеси.
 
   Как се разпространява HAV?
 
   HAV се предава чрез фекално-устен път. Източник на заразата е само болният човек. Вирусът на хепатит А навлиза в организма през устата, размножава се в тялото и преминава в изпражненията, с които се отделя в околната среда. По време на активното си размножаване за определен период от време вирусът се намира в големи количества и в кръвта на болния. Именно затова е налице и предаването на вируса от човек на човек.
Заразяването става при попадане в устата на частици (най-често храна или вода), замърсени със заразени изпражнения. Най-често това може да се случи при неспазване на добра лична хигиена или лоши хигиенни условия (мръсни ръце, контакт между отпадни и питейни води, замърсяване на питейни води с изпражнения и т.н.). Заразяването може да стане и чрез контакт с болния (храна, вода и предмети, докоснати и заразени от болния). При замърсяване на дадени водоизточници или заведения за обществено хранене инфекцията бързо се разпространява измежду всички хора, попаднали в контакт със заразената вода или храна. В тези случаи се създават предпоставки за развитие на хепатит А епидемия. При лица, които развият клинично явен хепатит А, секрецията на вируса в изпражненията при високи титри започва една до три седмици преди началото на заболяването и може да продължи няколко седмици при по-ниски титри след изчезване на симптомите. Въпреки, че нивото на вируса не корелира с тежестта на чернодробното заболяване, изпражненията са силно заразни през целия период.
 
   Къде се среща HAV?
 
Вирусният хепатит А е разпространен по целия свят. Заболяването е сравнително често и може да протича под формата на епидемии и епидемични взривове. Хепатит А се наблюдава по-често в бедни страни или социални общности с ниско ниво на хигиена и хигиенно-санитарни условия. Всеки може да заболее от вирусен хепатит А, но заболяването се среща по-често при децата и юношите. Заразяването с вируса на хепатит А не означава задължително развитие на заболяването. Възможно е инфекцията да премине безсимптомно (т.е. защитните сили на организма се справят с вируса и заболяване не се развива). Съществуват някои контингенти от хора, които могат да се определят като рискови за развитите страни:
  • деца, прекарващи голяма част от времето си в детски градини, ясли и забавачници и персоналът на тези детски заведения
  • пътуващи до страни с лоши санитарно-хигиенни условия
  • затвори, институции за хора с умствени проблеми
  • хора, живеещи в съобщества (общежития, казарми и т.н.) само ако в тях не се спазват добри хигиенни норми
  • хомосексуалисти (аналният сексуален контакт представлява възможен път за пренасяне на инфекцията)
  • контактни на болни от хепатит А и др.
 
След прекарване на заболяването вирусът на хепатит А се елиминира напълно от организма (т.е. настъпва цялостно очистване на тялото от вирусните частици). След преболедуване от хепатит А се развива траен, доживотен имунитет срещу заболяването (в кръвта циркулират специфични защитни белтъчни молекули-антитела, които са насочени срещу вирусните частици на HAV) и благодарение на това повторното заболяване от хепатит А е невъзможно. Вирусът на хепатит А не преминава през плацентата и затова не съществува риск за плода при развитие на хепатит А по време на бременност.
 
   Симптоми при инфекция с HAV?
 
Начинът, по който вирусният хепатит А се изявява може да се различава в голяма степен между отделните болни. Най-популярният симптом на хепатитите въобще е жълтеницата (пожълтяването на кожата, склерите или "бялото" на очите). Голяма част от болните от хепатит А могат въобще да не развият жълтеница. В зависимост от тежестта на инфекцията и защитните сили на организма заболяването може да не даде никакви оплаквания, да протече леко с оплаквания, наподобяващи грипоподобно заболяване или стомашно-чревна инфекция и в класическия случай на фона на появилите се нехарактерни грипоподобни или стомашно-чревни оплаквания се появява жълтеницата. У различните болни могат да се наблюдават различни комбинации от оплаквания. Обикновено заболяването показва тенденция към по-леко протичане в ранна детска възраст без развитие на жълтеница (т.е. аниктерични форми).
   Началото на заболяването обикновено настъпва 2 до 6 седмици след контакта с вируса (това е инкубационният период). Най-често началото е грипоподобно или имитира стомашно-чревно разстройство със следните най-чести оплаквания:
Симптоми при хепатит А
·  умерено повишена температура
·  болка в гърлото, хрема
·  потъмняване на урината
·  отпадналост и лесна уморяемост
·  болки по мускулите и малките стави на ръцете без видимо засягане
·  загуба на апетит, гадене и евентуално повръщане, диария, болезненост в горната част на корема
·  кожен обрив - обикновено е краткотраен и е съставен от дребни пъпчици върху червени петнаи сърбеж по кожата
·  тежест, дискомфорт или болка в дясното подребрие
След различно дълъг период от време, най-често 2-5 дни може да се появи и жълтеница - дължи се на отлагане на пигмента билирубин по кожата и видимите лигавици; при вирусните хепатити жълтеницата има рубиново-червеникав оттенък; жълтеникавото оцветяване се забелязва най-напред по склерите ("бялото" на очите) и долната повърхност на езика, а след това и по цялата кожа. Жълтеницата трае десетина дни и след това постепенно изчезва.
   Обикновено оплакванията при острия вирусен хепатит А са леко до умерено изразени и отшумяват от самосебе си след различно дълъг период от време (най-често по-малко от 2 месеца). В редки случаи симптомите могат да са налице в продължение на 9 месеца или да се появяват и изчезват в рамките на 6 до 9 месеца, но въпреки това в крайна сметка се стига до окончателно излекуване на заболяването, т.е. то не преминава в хронично.
 
   Диагноза
 
   Диагнозата обикновено се поставя въз основа на клиничния преглед и някои изследвания. Хепатит А вирусната инфекция е трудно различима клинически от останалите типове на вирусен хепатит. Чернодробните трансаминази ALT и AST, чието завишаване е показатилно за увреждане на чернодробния паренхим, не са специфични за хепатит А. Основният маркер на инфекцията, независимо от това дали е клинически проявена или не е появата на антитела срещу HAV от класа IgM (anti-HAV-IgM) в края на инкубационния период в преобладаващия брой случаи. Те достигат висока концентрация още през първите дни от заболяването и намаляват до пълното им изчезване не по-късно от 6 месеца от началото. Антителата от клас IgG (anti-HAV-IgG), се откриват малко по-късно , като се задържат за много дълъг период от време. Появата им е индикатор за наличие на хуморален имунитет, придобит както след инфекция с HAV, така и след ваксинация. Директнят маркер за хепатит А иннфекцията е установяване на хепатит А антиген (HAAg) във фекалии, като не намира широко приложение в диагностичната практика. Той се явява една до две седмици преди клиничната симптоматика, с излъчване до две седмици след острото начало. И трите маркера на HAV се откриват с най-широко използвания имуно-ензимен метод (ELISA). Изолацията на HAVв клетъчни култури, както и откриването на вирусната нуклеинова киселина с амплификационни методи практически не се използват в рутинната диагностична практика.
Маркери при хепатит А
·  изследването на урината показва повишен билирубин, на който се дължи тъмното и оцветяване
·  повишените чернодробни ензими свидетелстват за чернодробно страдание, без да посочват причината за това
·  серологични изследвания - те търсят специфични защитни белтъци в кръвта на болния (антитела), насочени срещу точно определен вирус; обикновено при съмнение за вирусен хепатит при иначе здрав човек се изследват антитела срещу вирусите на хепатит А, В и С.  
   Как протича болестта?
 
   В хода на остър хепатит А може да бъдат разграничени четири клинични фази: 
 
   Инкубационен период или предклиничен, вариращ от 10 до 50 дни, през който пациентът остава асимптоматичен въпреки активната репликация на вируса. В тази фаза, инфекциозността е голяма.
 
   Фаза преди жълтеницата (prodromal), варираща от няколко дни за повече от седмица - се характеризира с появата на симптоми като загуба на апетит, умора, коремна болка, гадене и повръщане, висока температура, диария, тъмна урина и бледи изпражнения, следвани от
 
   Фаза на жълтеницата (icteric phase), през която се развива жълтеница и общия билирубин достига нива над 20 - 40 мг/l. Пациентите често търсят медицинска помощ на този етап от заболяването. Жълтеничавата фаза обикновено започва в рамките на 10 дни от първоначалните симптоми. Грипоподобното състояние обикновено се подобрява след първите няколко дни от жълтеница. Виремията приключва малко след жълтеницата, но изпражненията остават инфекциозни още 1 - 2 седмици. Мълниеностното протичане при хепатит А, е необичайно явление. Смъртността е ниска (0,2% от случаите). Понякога обширна некроза на черния дроб се появява по време на първите 6 - 8 седмици на заболяването. В този случай, високата температура, маркираните коремни болки, повръщането, жълтеницата и развитието на чернодробна енцефалопатия, свързани с кома и гърчове, са признаци на скоротечен хепатит, водещ до смърт в 70 - 90% от пациентите. В тези случаи смъртността е силно свързана с увеличаване на възрастта, а преживяемостта е много рядка при над 50 годишна възраст. Сред пациентите с хроничен хепатит В или С или други чернодробни заболявания, които са инфектирани с HAV, смъртността се увеличава значително.
 
   Период на възстановяване – този период протича бавно, но пациента се възстановява напълно. Хронифициране на HAV инфекцията в продължение на повече от 12 месеца не са наблюдавани.
 
   Релапс на хепатита е описан в 1,8 – 15% от пациентите с остър хепатит А, обикновено няколко месеца след типичната остра инфекция. Релапс може да се получи 30-90 дни след първоначалните прояви. Обикновено релапса клинически протича както основния пристъп, но в по-лека форма. Увепичават си трансаминазите а понякога и билирубина. Антителата от тип IgM anti-HAV са положителни и продължава виремията и откриването на вируса в изпражненията по време на фазата на релапс. Възстановяването след релапс е почти винаги пълно. Могат да се наблюдават холангит, холецистит, автоимунна тромбопения, агранулоцитоза. Холестатичния хепатит с високи нива на билирубин се наблюдава също рядко.
 
   Прогнозиран изход на HAV инфекция
 
Прогнозиран  изход
Параметър
 Деца (<5 години)
Възрастни
Скрита инфекция
80-95%
10-25%
Със или без жълтеница
5-20%       
75-90%
Пълно възстановяване
99+%       
98+%
Хронични заболявания
никой
Смъртност: <14 години
0.1%
15-39 years15-39 години
0.3%
 > 40 години
2.1%
 
   Лечение
 
   Не съществува специфично лечение, насочено срещу хепатитния вирус А. Лечението е само симптоматично (облекчаващо оплакванията) и поддържащо. В България всички болни от остър вирусен хепатит А се приемат в инфекзиозна болница или инфекциозно отделение с противоепидемична цел за минимум 12 дни. В някои от развитите страни се хоспитализират (приемат в болница) само тежко протичащите случаи, а останалите се лекуват в домашни условия при спазване на определени предпазни мерки.
Лечението на хепатит А се състои в спазване на определен хигиенен режим и прилагане на поддържащо лечение:
  • спазване на постелен режим - препоръчителен е покой с избягване на физически натоварвания
  • приемане на добре балансирана храна, спазване на диета за период от около 6 месеца с намаление на трудно разграцдащите се белтъци и мазнини, избягване на пържени и пикантни храни и увеличение на въглехидратите.
  • избягване консумацията на алкохол, лекарства, които са вредни за черния дроб
  • прием на обилно количество течности
  • вливане по венозен път на течности и вещества, подобряващи работата на черния дроб (левулоза)
  • прилагане на витамини и медикаменти от групата на хепатопротекторите
Прилагат се и карантинни мерки, имащи за цел предпаване на останалото население от хепатит А. Важно е спазването на лична хигиена от страна на самия болен за да сведе до минимум риска зaразяване на друг човек.
 
   Предпазване
 
   Предпазването от вирусен хапатит А е възможно в голяма степен и се осъществява чрез спазване на стриктна лична хигиена и на обществените санитарно-хигиенни норми, осъществяване на карантинни и противоепидемични мерки в случаите на регистриран хепатит А и чрез прилагането на специфична профилактика - ваксини и имуноглобулини:
Специфична профилактика - тя се осъществява с ваксина (синтетична, рекомбинантна, не съдържаща живи вируси, но стимулираща изработването в организма на защитни антитела срещу вируса на хепатит А) и имуноглобулин.
 
   Aктивна имунизация:
 
   Най-малко четири инактивирани ваксини (Havrix ®, Vaqta ®, Epaxal ®, и Avaxim ®) са в момента в търговската мрежа в различни части на света. Инактивираните ваксини са безопасни и осигуряват дългосрочна защита от HAV инфекция (20 години). Те могат да се прилагат едновременно с други ваксини (дифтерия, полиомиелит, тетанус, коремен тиф, холера, японски енцефалит, бяс, жълта треска, хепатит Б). Всички ваксини се произвеждат по сходин начин. Създаването на активен изкуствено придобит, хуморален имунитет чрез прилагане на инактивирани ваксини може може да бъде успешен начин за контрол над хепатит А. Имуногенността на хепатит А ваксините е много добра, като след 2 дози (1 курс) около 99% от имунизираните имат протективен имунитетс продължителност най-малко 10години. В България имунизацията срещу хепатит А се препоръчва за: възрастни и деца над 2год. възраст, пациенти с хронични чернодробни заболявания, включително носители на вируса на хепатит С, лица, заминаващи в страни с висока заболяемост от хепатит тип А при престой над 3 месеца, работещи в аботещи в хранителни обекти, за ограничаване на епидемиологични взривове и др.
 
   Пасивна имунизация:
 
   Прилагането на нормалният човешки имуноглобулин (IG) може да намали честотата на хепатит А до 90% и това е най-ефективно, ако той е приложен преди заразяването. Неговата употреба през последните години бележи по-широкото използване на HAV ваксините. Ако имуноглобулина се приложи в рамките на две седмици от експозицията той или ще предотврати развитието или намалява тежестта на заболяването. Пасивната имунизация е безопасна за възрастни и деца, бременни или кърмещи жени, но тя предоставя ограничен срок на закрила в рамките на една единствена доза имуноглобулин от 100 IU (6 месеца), оставяйки възможността за инфекция след друга експозиция. В България имуноглобулин (IG) се прилага за профилактика на контактни на вирусен хепатит тип А до 5-тия ден след контакта.
 
   Източници:   

 

  1. Hepatitis A virus. In: Webster RG and Granoff A, eds. Encyclopedia of Virology, London, Academic Press Ltd, 1994:546-554.
  2. Type A viral hepatitis: epidemiology, diagnosis, and prevention. Clinical Chemistry, 1997, 43(8(B)):1494-1499.
  3. Loutan L et al. Inactivated virosome hepatitis A vaccine. Lancet, 1994, 343:322-324.
  4. Stapleton JT. Host immune response to hepatitis A virus. Journal of Infectious Diseases, 1995, 171(Suppl 1):S9-S14.
  5. Хепатит А вирусна инфекция, доц. д-р П. Теохаров, доц. д-р Мира Кожухарова, доц. д-р Татяна Червенякова, списание Мединфо – брой 10/2006 г.
  6. Hepatitis A, World Health Organization (2000)  

Повече по темата може да прочетете в раздел: Ваксини

Коментирай статията тук: http://hepatitis-bg.com/forum/index.php?topic=1688.msg18610;topicseen#msg18610

Статии и новини, свързани с   хепатит   хепатит А   хепатит B   хепатит C