Статии

RSS и карта на сайта

Кой е онлайн

В момента има 2 гости онлайн.

Статистика

посетители след 30 март 2009

Интервю с доц. Деян Желев - Остър хепатит B и специфични групи пациенти с хроничен хепатит B

Версия за печат
Остър хепатит B и специфични групи пациенти с хроничен хепатит B
Интервю с доц. д-р Деян Желев
16 юни 2010 година
град София, болница „Св. Иван Рилски”
Интервюто взе: Радослав Русинов
Представяне
Р. Русинов: Здравейте, доц. Желев! Благодаря, че приехте поканата за интервю! Бихте ли се представили с няколко думи.
Доц. Желев: Здравейте, работя в клиниката от повече от 15 години. Заедно с проф. Кръстев, доц. Антонов, проф. Матева, д-р Иванова работя в сферата на диагностиката и лечението на пациенти с хронични чернодробни заболявания. Най-големият процент от тези болни са пациентите с хронични вирусни хепатити B и C.
Р. Русинов: Първият ми въпрос е свързан с острия хепатит B. Много пациенти с остър хепатит B, след изписването им от инфекциозната клиника, имат много въпроси и притеснения, свързани с начина на хранене, физическите натоварвания, какъв да е набора от изследвания, които трябва да си пуснат и кога да си ги пуснат. Бихте ли дали някакви конкретни съвети в това отношение на тези пациенти?
Доц. Желев: Острия хепатит B е едно много различно заболяване, важно е кога е прекаран острия хепатит B, на каква възраст е станало заразяването. Дали е станало в зряла възраст или в детска възраст. Когато имаме случаи на майки с хроничен хепатит B, които са заразили детето си при раждането, тогава за съжаление един голям процент от тези деца хронифицират. Отговорна за това е липсата на съзряла имунна система у новороденото или в децата в ранна детска възраст. Това е един от сериозните проблеми в страните от Азия, където всъщност много голям брой заразявания са т.нар. перинатални хепатити, т.е. предаването на хепатитния вирус от майката на бебето. За щастие този проблем не съществува в България, за което важна роля играе въведената след 1992 година задължителна ваксинация срещу хепатит B на новородените. Когато инфекцията настъпи в зряла възраст, статистиката е много по-добра, между 90% и 95% от болните в зряла възраст, които не са с потисната имунна система и които са изявили клинично острия си хепатит, за щастие оздравяват. Тези пациенти изчистват австралийския антиген (HBsAg) в един период от 6 месеца след клиничната изява на острия хепатит. Честотата на хронифициране в тази възрастова група, особено при проявен остър хепатит, е много висока и дори се наблюдава един парадокс – колкото по-тежка е формата на острия хепатит, с по-интензивна жълтеница, с по-изразено повишаване на чернодробните ензими, толкова по-голям е и шанса за последващо изчистване на вируса. Разбира се, голямата опасност е от т.нар. фулминантен хепатит, който може да бъде животозастрашаващ, но който за щастие не се среща много често. Стандарта е да се оцени болния на 6-ия месец след клиничната изява на острия хепатит, като ако до 6-ия месец пациента изчисти своя австралийски антиген и направи т.нар. anti-HBs сероконверсия с поява на anti-HBs антитела, фактически това означава, че той е оздравял и при него не се стига до хронично носителство на вируса. Това, което направихме заедно с колегите от инфекциозна болница и заедно с помощта на д-р Иванова, е че с навлизането на новите техники за определяне на виремията, направихме едно проследяване на хепатит B вирусната ДНК (HBV ДНК) при такива лица с остър хепатит B, което засега не е наложено като подход по отношение на набора изследвания, които се правят в този период. Изследванията показаха, че още на 7-ия ден след клиничната изява на острия хепатит B, има значимо намаляване на виремията, като до 2-ия месец след острата изява, тези болни изчистват и хепатит B вирусната ДНК от серума си. Т.е. периода между 7-ия ден и 2-ия месец от началото на клиничната изява на острия хепатит, се явява показателен за хода на тази остра инфекция и не би било излишно да се прави такова изследване, което пак повтарям, не е общоприето.
По отношение на диетата, тези пациенти със сигурност не се нуждаят от никакви сериозни диетични ограничения. Най-важното диетично ограничение е да не се употребява алкохол, както и субстанции, които са токсични за черния дроб. Най-често това са някои лекарства, от които с голямо практическо значение е парацетамола, тъй като това е продукт, който често използваме, дори понякога и без лекарско предписание при симптоматично лечение. Като цяло тези болни не се нуждаят от т.нар. стриктни диети.
По отношение на физическите натоварвания, не бива да се правят силови упражнения, не бива да се извършва много тежък физически труд, като тази препоръка трябва да се спазва в първите месеци след клиничната изява на острия хепатит, след което постепенно тези ограничения намаляват. Разумно е в този период да се избягват екстремните физически натоварвания, няма проблем обаче пациента да плува, да прави леки физически натоварвания, джогинг, и т.н.  
Р. Русинов: На конференцията „Софийски хепатологични дни” преди две седмици проф. Чернев изнесе информация за това, че 75% от хората, заразени с хепатит B, не развиват клинични симптоми на остър хепатит и реално никога не постъпват в инфекциозна клиника. Има ли някаква статистика за това какъв е процента на хронифициране при тези пациенти?
Доц. Желев: Такава статистика е много трудно да бъде направена, тъй като тези пациенти фактически не стигат до лекар. Това, което е сигурно, е че една много голяма част от хората практически карат острия си хепатит B на крак и те наистина нямат абсолютно никаква клинична изява на болестта. Това е причината, когато тези пациенти хронифицират да не знаят, че са носители на вируса, като част от тях имат едно прогресиращо чернодробно заболяване и нерядко в клиничната практика всъщност диагнозата се поставя вече на ниво формирана чернодробна цироза и клинична изява на усложненията на тази цироза. Така, че е абсолютно вярно, че клиничната изява може да липсва, както на острия, така и на хроничния хепатит B, като тези пациенти се чувстват практически здрави до момента, в който вече има формирано тежко чернодробно заболяване със съответните усложнения. В практическият контекст на тази ситуация, която коментирахме, са важни поне две неща. На първо място най-често хроничния хепатит се открива случайно в контекста на изследвания, които са по друг повод, т.е. важно е да се знае, че не бива да се игнорират и да се забравят изследвания, които показват повишени стойности на чернодробните ензими, открити при изследвания по повод, например, на пневмония, или на някакъв друг здравословен проблем. Във всички случаи тези изследвания изискват едно стриктно проследяване и при нужда уточняване на причината за повишените чернодробни ензими, която много често е именно хронична инфекция с вируса на хепатит B или C. Също така при кръводаряване и при изследвания по друг повод, ако се установи носителство на австралийски антиген (HBsAg) или носителство на антитела срещу хепатит C (anti-HCV), задължително трябва да се търси специализирана помощ и болния да бъде консултиран от гастроентеролог.
Кръводарители с хроничен вирусен хепатит
Р. Русинов: В тази връзка, не знам дали в момента има официално действаща наредба, задължаваща центровете по кръводаряване да информират всички кръводарители, които са дали положителен резултат при изследванията за хепатит B и C? Все още се появяват пациенти, които въпреки, че даряват кръв редовно, по случайност установяват, че са с хроничен хепатит, но не са били информирани за това от съответния център по кръводаряване, въпреки, че това е било констатирано в центъра дори многократно. Има ли някаква нормативна уредба в това отношение, която да задължава центровете по кръводаряване да информират тези кръводарители?
Доц. Желев: Доколкото ми е известно, без да имам претенции, че съм абсолютно точен, самия център по кръвопреливане не е задължен да го прави и дори мисля, че няма право директно да контактува с кръводарителя и да го информира за тези резултати. Този център е задължен да прати съответното известие в РИОКОЗ, откъдето всъщност би трябвало да се свържат с болния. Това е една система, която предразполага към доста грешки, към доста пропуски в това отношение и определено има смисъл да се потърсят механизми тя да функционира по-ефективно.
Р. Русинов: Да, ние най-вероятно ще се опитаме най-малкото да проучим каква е нормативната уредба в момента и какви са евентуалните причини такива неща все още да се случват.
Диагностика на окултен хепатит B
Р. Русинов: Друг въпрос, свързан с установяването на необяснимо завишени чернодробни ензими при даден пациент. Правилно ли е, и добра практика ли е, в случай че този пациент е дал отрицателни резултати за хепатит B и C при стандартните серологични изследвания, той да се изследва за наличието на окултен хепатит?
Доц. Желев: Това, което показаха наши проучвания върху големи групи от здрави доброволци и от кръводарители е, че около 30% от населението у нас се е срещало с вируса на хепатит B. Т.е. това са хора, които са отрицателни за австралийски антиген, но положителни за anti-HBc total, който е вечния маркер, показващ минала инфекция с хепатит B. Една неголяма част от тези хора могат да бъдат носители на т.нар. окултна инфекция, т.е. да размножават активно HBV в по-големи или в по-малки концентрации, независимо от това, че са отрицателни за австралийски антиген. В различните статистики и серии, които са публикувани, този процент е различен. Окултната инфекция е една тема, която започна активно да се проучва през последните няколко години и има много голям изследователски интерес към нея. Така, че това обяснява и малките групи публикувани болни с немного проучвания в тази област. При всички положения картината е различна, вероятно в различните региони на света и има различия и по отношение на проучваната популация. Ако това са предимно лица в имуносупресивно състояние, във всички случаи тази честота ще бъде по-висока, и обратно, ако са здрави, млади хора, вероятно тази честота ще бъде по-ниска. Но много сериозен е проблема с две групи лица, едните са тези, свързани с донорство на кръв и органи, там задължително би трябвало да се изследва anti-HBc total и това, доколкото знам, се прави, поне по отношение на донорството на органи. За дарената кръв е малко по-деликатно и ако има положителен резултат е разумно да се изследва и HBV ДНК, за да се оцени риска от трансмисия на заразата. И другата голяма група са пациенти, които са раково болни, или които подлежат на имуносупресивна терапия по други медицински индикации, те са с висок риск от развитие на окултна инфекция и от реактивация на хепатит B вирусната инфекция, която може да бъде дори фатална. Така, че тази група лица трябва да бъде също изследвана не само за австралийски антиген, а и за anti-HBc total. При наличие на окултна инфекция преди химиотерапията тези хора трябва да получат своята профилактика със съответните лекарства.       
Неактивни носители на вируса на хепатит B
Р. Русинов:  Въпрос свързан с неактивните носители на хепатит В. Бихте ли казали дефиницията за неактивен хроничен носител на вируса на хепатит B, както и да кажете какви са спецификите при потвърждаването на такова неактивно носителство, и какво е проследяването, което трябва да се прави при тези пациенти? Правилно ли е да се използва термина „здрав носител на хепатит B” за тези пациенти?
Доц. Желев: Със сигурност няма здрав носител на австралийския антиген. Дори и пациентът да е неактивен носител на вируса, самият факт, че той има положителен резултат за австралийски антиген води до поне два риска. Първият е риск от формиране на първичен чернодробен рак (хепатоцелуларен карцином). Вторият е риска, свързан с реактивация на самата хепатит В вирусна инфекция, което най-често се случва, когато има срив на имунната система. Много е деликатна разликата и понякога е много трудно, особено когато са направени малък брой изследвания, да се разграничи неактивния носител от активно болния, който отговаря на съответните изследвания на неактивно носителство на вируса. За да определим един пациент като неактивен носител на вируса на хепатит B той трябва да има трайно нормални чернодробни ензими, да има трайно недоловими нива на хепатит В вирусната ДНК в серума, и ако се прибегне до чернодробна биопсия за разграничаване на тези състояния - да има неактивно възпаление и много ниска степен на фиброза в черния дроб. Разбира се, по отношение на „е” антиген статуса - тази група се характеризира с отрицателен „е” антиген (HBeAg) и положителни антитела срещу „е” антиген (anti-HBe), т.е. тези пациенти са анти „е” положителни. Проблемът е, че при така наречения „е” антиген отрицателен хроничен хепатит B има една флуктуация на чернодробните ензими, което включва дълги периоди на нормални ензими с периодично повишаващи се стойности, като същите флуктуации се установяват и при проследяване на нивата на HBV ДНК. Т.е. ако имаме малшанс и при едни еднократни изследвания установим недоловими стойности на HBV ДНК и нормални чернодробни ензими, без пациентът да е проследен и без да има поредица от изследвания, неправилно можем да отнесем този болен към неактивните носители, а той всъщност да бъде пациент с активна инфекция. Този риск става по-малък, когато имаме едно прецизно проследяване на пациента. По правило това проследяване трябва да продължи поне 6 месеца след установяването на положителния резултат за австралийския антиген. То трябва да включва ежемесечни изследвания на чернодробни ензими през първите 3 месеца, и определяне на хепатит В вирусната ДНК през 3 месеца. Когато има трайно нормални стойности, периодът на това проследяване постепенно може да бъде разреден през 3 месеца. По правило в продължение на една година трябва да се правят изследвания през 3 месеца, за да се види, че това е една стабилна ситуация. Особено рисково е да се приема неактивно носителство при лица над 40 години, тъй като авторитетни проучвания в тази възрастова група, показват, че там именно е по-висок риска от т. нар. „е” антиген отрицателен хепатит и от наличие на една по-напреднала чернодробна болест. В този ред на мисли има и известни различия при стратегията по отношение на тези пациенти в Европа и в Америка. Според американските консенсуси (AASLD Guidelines) изискват на пациентите над 40 годишна възраст да бъде проведена чернодробна биопсия, за да се минимизира този риск. В Европа това все още не е така (EASL Guidelines). Включително това не е така и в Българския консенсус на гастроентеролозите, но той е базиран, разбира се, на последния европейски консенсус. Би трябвало да се обсъжда прилагането на чернодробна биопсия и при минимални отклонения на чернодробните ензими,  и при наличие на съмнения за такава болест в резултатите от изследването за HBV ДНК, като в тези случаи по-правилно е да бъде извършена оценка с чернодробна биопсия. Това, разбира се не бива да бъде самоцел и тези решения трябва да се взимат въз основа на внимателен анализ на изследванията от цялостното проследяване на пациента. Това проследяване трябва да се прави в продължение на много месеци и да се прави от екипи лекари, които имат опит при проследяването на такива болни.
Р. Русинов:  А какво проследяване трябва да се прави на пациентите, при които е установено, че са неактивни носители? На какви периоди и какви изследвания трябва да си правят?
Доц. Желев: Хубаво е през 3 до 6 месеца да си пускат чернодробни ензими, и е добре да има изследване на виремията (HBV ДНК). Защото те са в един непрекъснат риск от реактивация. Тази реактивация е непредвидима. Може да се каже, че тя е предвидима само ако се знае, че пациента ще се подложи на химиотерапия или на имуносупресивна терапия. Реактивация може да настъпи и без такова лечение, и от друга страна, за съжаление, когато настъпи реактивация на болестта, отново пациента не изпитва никакви субективни оплаквания. Т.е. единствения шанс да хванем реактивацията рано и навреме и да започнем лечение своевременно, е ако се правят периодични изследвания на чернодробните ензими.
Хроничен хепатит B и бременност
Р. Русинов:  И последният ми въпрос е за хепатит В и бременност. Много често се появяват бременни жени, които току-що са научили, че имат хепатит В и веднага се появяват въпросите за това как да постъпят – каква е опасността за бебето, дали да си купят имуноглобулин, какви изследвания да си направят. Какво бихте препоръчали, кои са най-важните неща, които трябва да знаят тези пациентки?
Доц. Желев: Всяка една бременна жена трябва да бъде скринирана за хепатит В и за хепатит С. За съжаление напоследък сме свидетели на пропуски в този аспект и много по-важно е бременните жени да бъдат изследвани за хепатит В и хепатит С, отколкото за сифилис, който не се пропуска обикновено. При наличие на положителен резултат за австралийски антиген, проблема има два аспекта: Болна ли е жената и има ли тя нужда от лечение по време на бременността, и вторият аспект е как да намалим и има ли изобщо риск за предаване на вируса по време на раждането. Самата бременност изостря хепатит В вирусната инфекция и болестта, свързана с нея. Така, че това със сигурност изисква ежемесечно изследване и проследяване на чернодробните ензими по време на самата бременност и изследване на виремията (HBV ДНК) в края на първия, втория и третия триместър на бременността. От най-голямо значение е виремията в последния триместър, която от една страна подсказва дали след раждането може да очакваме изостряне на болестта, което е много типично до 6-ия месец след раждането, и от друга страна подсказва и риска за предаване на вируса от майката на бебето. Когато майката е с екстремни нива на виремия (от порядъка на милиарди копия) в третия триместър, има известен опит в това през третия триместър на майката да се дават антивирусни лекарства (нуклеозидни аналози), които потискат вирусното размножаване. Задължително условие за намаляване на риска от предаване на вируса от майката на детето, е ваксинация на новороденото дете, като на запад се прелива допълнително и хипер–имунен-В-глобулин, който за съжаление все още не е достъпен у нас и това е един аспект за бъдеща работа.
Р. Русинов:  Благодаря Ви, доц. Желев!
Доц. Желев: И аз благодаря!
Можете да свалите интервюто като pdf файл оттук: http://hepactive.org/sites/default/files/pdf/Interview-doc.Zhelev-2010-06-16.pdf
Може да коментирате интервюто във форума на ХепАктив
Статии и новини, свързани с   хепатит    хепатит B   хепатит C