RSS и карта на сайта

Кой е онлайн

В момента има 1 гост онлайн.

Статистика

посетители след 30 март 2009

HBV Journal - юли 2008

Версия за печат
Експерти проучват кога даден пациент трябва да бъде лекуван и какво трябва да бъде първото лекарство при лечение на хепатит В
 
На проведен наскоро семинар относно избора на клинични грижи, водещи експерти по инфекцията с вируса на хепатит В (НВV) се занимаваха с редица важни въпроси, свързани с лечението.
 
Кога трябва да се лекува хепатит В?
 
Д-р Ана С.Ф. Лок (Anna S.F.Lok), директор на клиничната хепатология на Мичиганския университет (University of Michigan) в гр. Ан Арбър, разискваше въпроса кога трябва да се лекува хепатит В. Тя обясни, че преди започване на лечение, лекарите трябва да отговорят на три основни въпроса:
  •         Колко активно или напреднало в този момент е чернодробното заболяване, свързано с НВV?
  •         Какъв е рискът за пациента да развие цироза или тежко чернодробно увреждане или рак в следващите 10-20 години?
  •         И какъв е шансът след като вирусният товар (HBVDNA) вече е бил намален с помощта на ограничен курс на лечение, то той да бъде поддържан още 3-5 години?
 
Пример 1: Лок разглежда случая на 27-годишна жена, която е имала висок вирусен товар, но нормални нива на аланин аминотрансфераза (ALT), което показва, че няма настъпило чернодробно увреждане. Това е т.нар. имунно-толерантна фаза, която се среща често при млади пациенти. Лекарите не са сигурни дали тази група пациенти трябва да бъде лекувана.
 
И тъй като все пак е възможно увреждане на черния дроб при пациент с висок вирусен товар и нормални ALT, то това се случва най-често при пациенти около и над 40-те, отбелязва тя. Като се вземат предвид рисковете от вирусна резистентност при дългосрочна терапия с антивирусни, както и липсата на успех с интерферон при пациенти с нормални нива на ALT, тя не препоръчва лечение на имунно толерантни пациенти по-млади от 35 години.
 
Пример 2: Лок е изследвала дали трябва да се лекува една 30-годишна жена с висок вирусен товар и нормални нива на ALT, която е имала в семейството си чернодробен рак у роднини, заразени с ХИВ. Не е ясно такова семейно “струпване” на случаи на чернодробен рак дали се дължи на генетични фактори, на фактори, свързани с околната среда или на по-вирулентен щам на НВV, отбелязва Лок. Докато някои специалисти препоръчват всички пациенти с история на чернодробен рак в семейството да бъдат лекувани, дори ако са в имунно-толерантна фаза, то “трябва да се отбележи, че няма данни подкрепящи хипотезата, че антивирусната терапия може напълно да предотврати появата на рака на черния дроб и че не съществува модел, който да предвиди рискът от рак при такъв пациент. Потенциалните ползи от антивирусната терапия трябва да се съпоставят с рисковете от една многогодишна антивирусна терапия, която може да се окаже и доживотна, а тези потенциално рискове трябва да бъдат претеглени особено внимателно при една млада жена, която може да възнамерява да създаде семейство в близкото бъдеще,” обяснява тя.
 
Лок подчертава, че лечение се препоръчва когато съществува висок риск от увреждане на черния дроб и смърт през следващите 5 до 10 години и ако има добър шанс за достигане или поддържане на ниски нива на HBV DNA по време на терапията.
 
Не се препоръчва лечение ако рискът от увреждане на черния дроб през следващите 20 години е малък или ако шансът за достигане на нисък вирусен товар след определен срок на лечение е малък, добавя тя.
 
Кое да се ползва първо - интерферон или антивирусен препарат?
 
Д-р Айра Джейкъбсън (Ira M. Jacobson), медицински директор на Центъра за изследване на хепатит С при Медицински колеж “Уейл” (Weill Medical College) на Корнeлския университет (Cornell University) разглежда въпроса каква терапия да се ползва най-напред при пациенти, подлежащи на лечение.
 
Пегилираният интерферон, който засилва имунната система, изисква ежеседмично инжектиране за срок до една година и може да предизвика странични ефекти като депресия и умора, докато оралните антивирусни препарати причиняват малко странични ефекти. Но да започнеш лечението на пациента с антивирусен препарат “за повечето клиницисти … е равносилно на решение за лечение с антивирусни неопределено дълго време,” обяснява Джейкъбсън. Ето защо интерферонът е предпочитан като първа линия терапия при пациенти с негативен тест за “е” антиген на хепатит В (HBeAg-негативни), но също е и препоръчителна възможност и за HBeAg-позитивни пациенти.
 
Интерферонът предизвиква HBeAg сероконверсия (загуба на “е” антигена и развитие на “е” антитела) в 30% от HBeAg-позитивните пациенти след едногодишно лечение в сравнение с 12%-23% сероконверсия след едногодишна терапия с антивирусни. Изследователите, обаче, откриват, че дългосрочната антивирусна терапия също причинява сероконверсия в размер на 30% след двегодишно лечение и 40% - след три години.
 
Интерферонът, обаче, има предимството че предизвиква дълготрайно изчистване на повърхностния антиген на хепатит В (HBsAg), което показва, че пациентът почти е изчистил инфекцията. При 3% до 8% от HBeAg-позитивните пациенти интерферонът води до загуба на HBsAg.
 
Антивирусни като adefovir (Hepsera), lamivudine (Epivir-HBV) и telbivudine (Tyzeka) причиняват под 1% загуба на HBsAg след едногодишна терапия, а entecavir причинява 2% загуба на HBsAg след една година. Обаче HBeAg-позитивните пациенти губят 5% и 3% HBsAg след двегодишна терапия съответно с entecavir (Baraclude) или lamivudine. Според едно скорошно изпитание на tenofovir (Viread - антивирусен препарат, за който се очаква скорошното одобрение на американската Администрация за контрол на храните и лекарствата  /Food and Drug Administration- FDA/), 3% от HBeAg-позитивните пациенти за изгубили HBsAg след една година.
 
Една година на интерферон е предизвикала устойчиво неоткриваемо ниво на HBV DNA при HBeAg-негативни пациенти, което четири години след края на лечението е продължавало в 20% от пациентите.
 
Кой антивирусен препарат да се ползва най-напред?
 
Лекарите трябва да изберат антивирусен препарат, който предизвиква най-ниска вирусна резистентност, казват специалистите. Всички те са съгласни, че lamivudine не трябва никога да се използва първи при лечението на пациента, освен ако не се ползва с цел предотвратяване реактивирането на HBsAg в неактивни носители, подложени на химиотерапия, която води до отслабване на имунната система. HBV бързо развива резистентност спрямо lamivudine - в размер на 23% след една година и до 71% след четири или пет години лечение.
 
Двата антивирусни препарата, които се препоръчват като избор за първа линия терапия, са entecavirи adefovir.
 
Tenofovir, който обикновено се използва от лекарите като “off label” (употреба на препарата по индикации, извън упоменатите в листовката) и от години се употребява при пациенти с ХИВ-инфекция, води до много по-високо ниво на потискане на вируса отколкото adefovir и трябва да замени adefovir като предпочитана първа линия терапия заедно с entecavir веднага щом бъде одобрен от FDA, смята Джейкъбсън.
 
Кога да ползвате комбинация от антивирусни препарати?
 
Няма ясни принципи, но някои клиницисти обикновено ползват два антивирусни препарата за предотвратяване на евентуална крос-резистентност при следните пациенти:
  •         Такива, които вече са развили резистентност към едно лекарство или към повече лекарства като lamivudineи adefovir;
  •         Пациенти с цироза, при които е от критично значение да се избегне внезапно “разразяване” на хепатит или активизиране на вирусния товар и чернодробното увреждане;
  •         Както и такива, които имат HIV-HBV коинфекция и при които е важно да се предотврати развитието на антивирусна резистентност от някой от двата вируса.


Кога може да спрете употребата на антивирусни препарати?
 
При пациентите, които сероконвертират докато вземат антивирусни, рискът от връщане към HBeAg-позитивен статус е от 10% до 25%. Но независимо от този риск лекарите препоръчват пациентите да направят опит да прекратят терапията, въпреки че терапията би трябвало да продължи поне 6-12 месеца след сероконверсията, за да се намали рискът от серореверсия (рецидив).
 
При HBeAg-негативните пациенти съществува парадокс - те по-лесно достигат неоткриваем вирусен товар при употребата на антивирусни, и все пак над 95% релапсират ако терапията бъде прекратена след една година. Ето защо употребата на антивирусни трябва да продължава неопределено дълго време, тъй като рискът от релапс е твърде голям.
 
Изследователите обмислят употреба на антивирусни през третото тримесечие на бременността с цел превенция на НВV трансмисия
 
Докато антивирусните се използват при бременни жени, заразени с ХИВ, за намаляване на вирусния товар и превенция на предаването на заразата на новородените, то такова превантивно антивирусно лечение се среща рядко при бременни жени, заразени с НВV. Обаче независимо от незабавното прилагане на ваксина срещу хепатит В и на HBIG(антитела на хепатит В) при новородените, между %5 и 10% от тях все пак се заразяват с НВV от майките си поради високия вирусен товар на майката. Изследователите смятат също, че някои щамове или генотипи на НВV са по-действени за заразяване на новородените.
 
В Китай се експериментира с назначаването на lamivudine на бременни жени, заразени с НВV, през третото тримесечие на бременността с цел предотвратяване на трансмисията. По време на конференцията относно избора на клинични грижи д-р Джейкъбсън изказа предположение, че tenofovir и telbivudine могат също да се ползват при бременни жени с НВV. И двете са лекарства от категория В, смятат се за безопасни по време на бременност, а за Tenofovir се съобщава, че е използван за превенция на ХИВ-трансмисия при бременни жени. До момента, обаче, FDA не е одобрила за употреба по време на бременността нито един антивирусен препарат с цел превенция на трансмисията на НВV.
 
По-дългата терапия с конвенционален интерферон подобрява процента на успеваемост
 
Докато понастоящем повечето лекари използват пегилиран интерферон за лечение на хепатит В, китайските изследователи са изпробвали употребата на конвенционален интерферон - първият интерферон, създадени за лечение на хепатит В - само за шест месеца в контролна група от 127 HBeAg-позитивни пациенти и за 10 и повече месеца при 247 KBeAg-позитивни пациенти, за да видят дали продължителното лечение ще бъде от полза за пациентите.
Лечението с интерферон във втората изследвана група е продължавало докато вирусният товар е започвал да намалява и е било в рамките на 6 до 24 месеца. Според доклада на изследователите, публикуван в броя от м.юни 2008 на JournalofViralHepatitis, в края на лечението 39% от втората изследвана група достигнали нормални нива на ALT и нисък вирусен товар в сравнение с 24% в контролната група на 6-месечно лечение. След един тригодишен период на проследяване 40.5% от изследваната група са поддържали здравословни (окуражителни) нива на ALT и нисък вирусен товар в сравнение с 33% при контролната група. Изследователите отбелязват, че приспособената по продължителност терапия с интерферон-алфа демонстрира значително увеличена ефикасност.
 
Тежката фиброза се среща по-често при пациенти мъже, по-възрастни и с високи нива на ALT
 
Китайски учени са изчислили кога пациенти-азиатци с НВV са започнали да развиват чернодробна фиброза (възпаление) и цироза (некротизиране) като за целта са използвали “краткотрайна еластография” - една процедура при която посредством акустични вълни може да се прецени състоянието на чернодробната тъкан.
 
Според информацията, изнесена в броя от м.юни 2008 на American Journal of Gastroenterology, тежка фиброза е документирана по-често при по-възрастни пациенти, като е достигала до 20% при пациенти на 65 и повече години. По-широко разпространение на тежка фиброза се наблюдава при HBeAg-позитивни пациенти на възраст 45 и повече години в сравнение с HBeAg-негативните пациенти (58% към 43% съответно), и при пациенти с високи вирусен товар и нива на ALT. Пациентите, получавали антивирусна терапия, са имали по-ниски нива на ALT и по-ниско разпространение на цироза.
 
Изследователите стигат до извода, че разпространението на тежка фиброза е 34% в изследваната група, като по-високите проценти на фиброза се свързват с по-възрастни пациенти, мъже и такива с повишени нива на ALT.
 
Окултният хепатит В може да предаде инфекцията при кръводаряване
 
В исторически план НВV не се счита за заплаха когато кръводарителите имат налични повърхностни антитела на хепатит В, но двама пациенти са развили остър хепатит В няколко месеца след кръвопреливане, според една статия, публикувана в JournalofHepatology, м.юни 2008 г. от словенски изследователи.
 
Проба от дарената кръв е съдържала повърхностни и вътрешни антитела, както и HBVDNA. Все повече изследователи признават, че “окултният” хепатит - без HBsAg или дори повърхностни антитела - все пак съдържа HBV DNA и предава инфекцията.
 
Tenofovir и Lamivudine са ефикасни при пациенти с цироза, които не отговарят на Adefovir
 
Шест пациенти с цироза, които не са отговаряли на или са развили вирусна резистентност към adefovir, са били лекувани с комбинация от tenofovir и lamivudine в продължение на поне шест месеца. Южнокорейски изследователи наблюдавали отговора им, за да видят доколко е ефикасна тази комбинирана терапия срещу хепатит В, резистентен на adefovir.
 
Учените съобщават в Liver International, че HBV DNA e станал неоткриваем при четири от пациентите след шест месечна терапия и при всичките шест след 12 месечно лечение. След 12 месеца терапия нивата на ALT са се нормализирали при четири пациенти.
 
“Това изследване навежда на мисълта, че тази комбинация може да се окаже обещаваща спасителна терапия за тези пациенти, особено за такива с чернодробна цироза или с вече съществуваща резистентност към lamivudine”, отбелязват учените.
 
Силимаринът (Silymarin) лекува бързо възпалението на черния дроб при лабораторни плъхове
 
Изследователите започват да анализират и тестват ползите от силимарин, съдържащ се в магарешкия бодил, едно традиционно билково чернодробно лечение за подобряване здравето на черния дроб при появата на вирусна инфекция. Учени от Тайван са изследвали въздействието на високи дози силимарин върху черния дроб на плъхове с чернодробно възпаление и фиброза.
 
 В последният брой на Journal of Viral Hepatitis те съобщават, че чернодробната фиброза е намаляла значително при лекуваните със силимарин плъхове.
 
Генотипът на НВV влияе слабо върху успеха на антивирусната терапия, но играе важна роля за успеха на лечението с интерферон
 
Германски изследователи са разгледали 20 изследвания, които правят връзка между успеха на лечението, състоящ се в сероконверсия на HBeAg и намаляване на вирусния товар, и НВV генотипа на пациентите, за да проучат дали лечението на хепатит В трябва да се ръководи и от генотипа на пациента.
 
В списанието Antiviral Therapy те пишат, че отговорът на антивирусната терапия не се е “повлиял значително от генотипа на НВV при HBeAg-позитивни и HBeAg-негативни индивиди.”
 
“И обратно, генотипите на НВV говорят много относно отговорите на терапията с интерферон при всички пациенти с генотип А в сравнение с D и при HBeAg-позитивни пациенти с генотип В в сравнение с С. Интерферонът може да се има предвид като първа линия терапия при всички пациенти с генотип А и при лицата с генотип В, които са HBeAg-позитивни,” е тяхното заключение.
 
Минала инфекция с НВV влошава прогнозата за хепатит С, намалява ефикасността на интерферона
 
Две изследвания установяват, че инфекцията с НВV, срещана при много пациенти заразени с вируса на хепатит С (НСV), влошава развитието на болестта на пациентите и ограничава успеха на лечението с интерферон.
 
В една скорошна статия в Liver International бразилски учени са направили оценка на 31 носители на НСV, които преди това са били изложени на НВV, но в момента не са били заразени. При тези пациенти е имало повече увреждания и възпаления на черния дроб в сравнение с пациенти с НСV, но без минала НВV инфекция.
 
Те заключават, че след 20 години инфекция с НСV, напреднала чернодробна фиброза може да се очаква при 13% от пациентите, придобили НСV преди 30годишна възраст, но не са имали по-раншна НВV инфекция, и при 57% от заразените с НСV след 30-годишна възраст, които са имали предшествуваща НВV инфекция.
 
Турски учени разглеждат в Netherlands Journal of Medicine, май 2008, въздействието на интерферона върху пациенти в момента коинфектирани с НВV и НСV. Изследователите направили оценка на отговора на пациенти, със средна възраст 47 години, на конвенционален или пегилиран интерферон, комбиниран с антивирусния ribavirin(препоръчваното лечение за хепатит С).
 
На 14 пациенти е бил даден само стандартен интерферон или в комбинация с ribavirin, а на 12 е бил даден пегилиран интерферон и ribavirin. Нито един не е дал положителен тест за HBV DNA, но всички са имали HCV RNA и повишени нива на ALT. Само двама пациенти (по един от група) са изчистили НСV след лечението.
 
Изследователите стигат до извода, че нито пегилираният, нито конвенционалният интерферон са се оказали високо ефикасни при коинфекция НВV-НСV, в която доминиращ вирус е бил НСV.
 
Коментирай месечния обзор тук: http://hepatitis-bg.com/forum/index.php?topic=1709.0 
Статии и новини, свързани с хепатит B: http://www.hepactive.org/category/hepatitis/viral-hepatitis/hepatitis-b