RSS и карта на сайта

Кой е онлайн

В момента има 6 гости онлайн.

Статистика

посетители след 30 март 2009

HBV Journal - август 2008

Версия за печат
 
Учени споделят вижданията си относно лечението на хепатит В
 
Трима експерти по хепатит В споделят вижданията си относно последните научни изследвания за лечение на инфекцията с вируса на хепатит В (НВV)
на сайта Clinical Care Options Expert Analysis (Експертен анализ на възможностите за клинични грижи).  Тези трима експерти са докторите по медицина Патрик Марселин, (Patrick Marcellin), Крис Каудли (Kris V. Kowdley) и Нора Теро (Norah Terrault). Ето техните наблюдения:
 
  •         5% от HBeAg-позитивните пациенти, лекувани с tenofovir, изчистват инфекцията
 
Експертите правят преглед на изследвания, които сравняват ефективността на антивирусния adefovir (Hepsera) с tenofovir (Viread), който е одобрен в Европа и се очаква скоро да бъде одобрен и от американската Администрация за контрол на храните и лекарствата (Food and Drug Administration).
 
Пациенти, дали отрицателен тест за “е” антиген на хепатита (HBeAg), отговарят еднакво добре на adefovir и tenofovir. При HBeAg-позитивните пациенти и двете третирани групи “сероконвертират” (губят HBeAg и развиват “е” антитяло) еднакво, но това, което изненадва експертите е, че 5% от HBeAg-позитивните пациенти, които са взимали tenofovir в продължение на 64 седмици, загубили повърхностния антиген на хепатит В (HBsAg), което е важно и рядко се постига с което и да е от двете антивирусни, както и с лекарството интерферон, подсилващо имунната система.
 
Нито един от HBeAg-позитивните пациенти, лекувани първоначално с adefovir, а след това преминали на tenofovir, не загубил HBsAg.
 
Д-р Марселин изразява своето учудване, че загубата на HBsAg се наблюдава само при HBeAg-позитивни пациенти, които по принцип се лекуват по-трудно отколкото HBeAg-отрицателните пациенти поради високия си вирусен товар. Ако тези проценти на изчистване на HBsAg се потвърдят от последващи изследвания,това може да означава, че съществува предимство за използване на tenofovir пред другите антивирусни.
 
“Нещо повече, ако се окаже, че tenofovir предизвиква загуба на HBsAg и сероконверсия чрез някакъв по-различен механизъм на действие от лечението на база интерферон, това може да послужи като обосновка за проучване на комбинация от двете лекарства, като целта ще е да се предизвика загуба на HBsAg във възможно най-много пациенти вместо да се държат пациентите на терапия през целия им живот,” обяснява той.
 

  •         Пегилираният интерферон е най-добрата първа линия терапия за хепатит
 
Експертите са изследвали процентът на отговор четири години след края на лечението при 230 HBeAg-негативни пациенти, лекувани само с пегилиран интерферон или и с антивирусния lamivudine (Epivir-HBV), както и 85 пациенти, получавали само lamivudine.
 
Изследването е показало, че четири години след края на терапията значително повече са били пациентите с неоткриваеми нива на HBV DNA (по-малко от 400 копия/мл) в двете групи, лекувани с интерферон отколкото тези, лекувани само с lamivudine(17% срещу 7%). Интересно е също, че процентът на изчистване нараства след края на лечението като достига 11% при лекуваните с интерферон пациенти след четири години в сравнение с 2% при лекуваните само с lamivudine пациенти, отбелязват експертите.
 
Тези данни показват, че 17% от пациентите, дали добър отговор на пегилирания интерферон и постигнали неоткриваема HBVDNA, имат по-добър шанс да изчистят HBsAg. Останалите 75% не отговарят добре на терапията или релапсират и в тези случаи би трябвало да получат алтернативна терапия като например антивирусни лекарства.
 
“Това съобщение е в подкрепа на продължаващото назначаване на терапията (с пегилиран интерферон) като първа линия избор за някои пациенти,” отбелязва  д-р Марселин.
 
“HBeAg-позитивните пациенти без цироза, които имат генотип А, особено ако това е свързано с относително нисък вирусен товар и активно възпаление (доказано от) чернодробна биопсия, биха могли да бъдат идеалните кандидати, при които да се обмисли първа линия терапия с интерферон,” добавя д-р Каудли. “Освен това считам, че пегилираният интерферон е една атрактивна опция за жените в детеродна възраст, които искат да следват един ограничен курс на лечение и се безпокоят за евентуални рискове от родилни дефекти, които биха могли да бъдат причинени от антивирусно лечение.”
 
Как да предскажем кога би действал пегилираният интерферон
 
Когато пегилираният интерферон действа при пациентите, той може да изчисти HBsAg в почти половината от тези, които отговарят, но предизвикателството е да се идентифицират възможно най-бързо пациентите, които ще дадат отговор, тъй като лекарството е скъпо и причинява странични ефекти, като например депресия. Последните изследвания показват, че има два начина да се предвиди дали пегилираният интерферон ще подейства дългосрочно на пациента: ако количеството на HBsAg е под 10 IU/mL в края на лечението или ако нивата на HBsAg спаднат двойно.
 
Тримата експерти предлагат да се измерва HBsAg в началото на лечението и след това на 24-та седмица. Ако няма значително намаление на антигена, може да се обмисли спиране на терапията на пациента. Въпреки че лабораториите в САЩ понастоящем не мерят количеството на HBsAg, отбелязват лекарите, това би могло да се промени, ако лекарите започнат да измерват HBsAg с цел да предвидят какъв ще е отговора на пациента спрямо интерферона.
 
Лекарите смятат, че ще е по-добре да се идентифицират възможно най-рано пациентите, които ще отговорят, за да могат да избегнат дългите седмици на лечение и страничните ефекти. “Би било също особено полезно, ако се дефинира идеалната продължителност на лечението с интерферон при HBeAg-негативните пациенти, тъй като за момента няма яснота по този въпрос,” добавя д-р Теро.
 
Дългосрочната терапия с Entecavir е по-ефикасна отколкото с Adefovir
 
Няколко нови изследвания правят сравнение между entecavir (Baraclude) и adefovir. При HBeAg-позитивните пациенти 96-седмичната терапия с entecavir е довела до 7.8 пъти спад на HBV DNA в сравнение със спад от 5.9 пъти при пациентите, лекувани с adevofir. Процентът на неоткриваема HBV DNA след 2 години лечение с entecavir или с adefovir е бил съответно 79% на 50%. И при двете групи процентът на HBeAg сероконверсия е сходен.
 
Въпреки че броят на пациентите в проучването е малък, това пряко сравнение показва ефикасността на entecavir, отбелязва д-р Марселин, като се позовава и на друго малко изследване, което потвърждава, че в резултат на 3-годишно лечение с entecavir, 87% от пациентите са постигнали неокриваема HBV DNA. Заслужава също да се отбележи ниският процент вирусна резистентност към entecavir (1.7%) след тригодишно лечение, но експертите са съгласни, че действителният процент на резистентност към entecavir няма да стане известен докато много повече хора не бъдат лекувани дългосрочно с него.
 
Колко дълго да продължи лечението с антивирусни след HBeAg сероконверсия?
 
Експертите обсъждат няколко големи опитни изследвания, обхващащи 1,211 пациенти, на които са давани антивирусните telbivudine(Tyzeka) и lamivudneв продължение на две години. Експертите насочват вниманието си към HBeAg-позитивните пациенти, претърпели сероконверсия, за да установят колко пациенти поддържат сероконверсията си след края на лечението. В момента лекарите не знаят кога е безопасно да се спре антивирусната терапия след сероконверсия на пациента. Те се страхуват, че ако преустановят лечението твърде рано, процентът на репликиране на НВV отново ще скочи и HBeAg ще се възвърне.
 
Тези изследвания показват, че от 70% до 80% от пациентите, лекувани още шест месеца след появата на сероконверсията или с lamivudine, или с telbivudine, поддържат своята HBeAg сероконверсия три години след края на терапията.
 
Приемът на предписаните антивирусни увеличава ефикасността в сравнение с пациенти, които пропускат дози
 
Експертите обсъждат едно изследване, което прави сравнение между терапията с tenofovir и една експериментална комбинация от tenofovir и emtricitabine(тази комбинация от антивирусни се съдържа в едно хапче и понастоящем се ползва само за лечение на HIV). Изследователите не са установили подобрение или полза от комбинираното антивирусно хапче при лечението на хепатит В, обаче един друг аспект от изследването сравнява процентите на отговор при пациенти, които са взимали антивирусните медикаменти така, както им е предписано и пациенти, които не са спазвали предписаното лечение.
 
Изследователите са установили, че при пациентите, които в голяма степен са се придържали към предписаното лечение, процентът на успеваемост на терапията е 87%, докато при пациентите, неспазващи предписанията, успеваемостта е 71%.
 
При кои пациенти са по-изявени страничните ефекти от интерферона - тези с хепатит В или С?
 
Група изследователи са сравнили тежестта на страничните ефекти от терапията с пегилиран интерферон при пациенти, заразени с НВV или НСV. Пегилираният интерферон, инжектиран веднъж седмично, подпомага имунната система да се бори с инфекцията, но интерферонът може да причини странични ефекти като умора и депресия.
 
Изследователите са сравнили страничните ефекти при 448 пациенти с хепатит В (HBeAg-позитивни и негативни пациенти) с тези на 791 пациенти с хепатит С. Всички са били лекувани в продължение на 48 седмици, след което били проследени още 24 седмици.
 
Неблагоприятни странични ефекти са наблюдавани при 89% от пациентите с НВV и 98% от пациентите с НСV.Процентът на сериозните странични ефекти при пациентите с НВV или НСV е бил съответно 5% и 7-16%, а отказът от лечение поради странични ефекти е бил 7% и около 25% съответно. Честотата на явления, свързани с депресия, е била много по-ниска при НВV пациентите отколкото при НСV пациентите (4% на 22%), според съобщението, публикувано в броя от м.юли 2008 на Liver International.
 
Изследване потвърждава реактивирането на хепатит В по време на химиотерапия, макар че преди това пациентите били изчистили инфекцията
 
Нараства броя на съобщенията, че при някои хора, които са изчистили HBsAgи дори са дали положителен тест за повърхностно антитяло (anti-HBs) се наблюдава завръщане на инфекцията, което може да е опасно за живота ако те се лекуват с химиотерапия или имуно-супресивни лекарства, обикновено ползвани при трансплантация.
 
Тази тенденция скоро бе документирана от японски изследователи в списанието Clinical Infectious Diseases, юли 2008 г. Те проследили 1,791 пациенти с положителен тест за HBsAg в периода 200-2004 в Япония - една страна, в която 20% от резидентите са заразени с НВV. Около 4% от тези пациенти са били с излекувани (прекарани) инфекции, които се реактивирали след имуноподтискаща терапия. Реактивирането на хепатит В се дефинира като намаляване на повърхностните антитела, повторна поява на HBsAg и трикратно нарастване на нивата на аланин аминотрансферазата (ALT), което е индикация за увреждане на чернодробните клетки, и откриването на HBV DNA (вирус в кръвообръщението) по време на или след химиотерапия.
 
Когато се появи остра НВV инфекция, включително и чрез реактивирането на НВV, една четвърт от пациентите развиват чернодробна недостатъчност и умират.
 
Това широкообхватно изследване потвърждава, че даже и пациентите да са изчистили HBsAg и да са развили антитела, едно малко, неоткриваемо количество на НВV все пак се крие в тялото и може да бъде реактивирано при отслабване на имунната система. Изследователите препоръчват всеки пациент на химиотерапия да бъде едновременно лекуван с антивирусен препарат като предпазна мярка за превенция реактивирането на вируса.
 
При успешно антивирусно лечение нивата на желязото (Ferritin) падат
 
Изследователите са се опитали да определят каква роля играе желязото - наричано феритин (ferritin) в организма - при инфекцията с НВV. Изглежда че високите нива на желязо в организма допринасят за репликиране на НВV и пациентите с хепатит В биват съветвани да избягват богати на желязо храни.
 
Японски учени наблюдавали нивото на феритин при 30 пациенти, лекувани с lamivudine в продължение на 12 месеца. Те установили, че нивата на феритин и ALT намаляват значително при пациентите, отговорили успешно на антивирусния препарат. Един от пациентите, участващи в изследването, имал сериозно чернодробно втвърдяване (цироза) и неговото състояние също се подобрило с намаляване нивата на феритин, според доклада на учените, публикуван в списанието Hepatology International, м.юли 2008 г.
 
Идентифицирането на генотипа на НВV и вирусните мутации може да помогне при лечението на остър НВV
 
Изследователите знаят, че съществуват различни щамове или генотипи на НВV в различните региони на света и при всеки има различен изход на болестта и различен отговор на лечението. Освен това, някои НВV имат мутации в генетичния си материал, които също влияят върху тежестта на НВV инфекцията.
 
Наскоро японски учени изследваха влиянието на тези мутации върху 139 пациенти с наскоро поставена диагноза за остър хепатит В. Те информират, че пациенти, заразени с НВV с мутации на същинската ядрена част на промотера (basal core promoter) или на предядрената област (precore) не са по-податливи към развитие на хроничен хепатит В, освен при пациенти, заразени с генотип С2. Тези пациенти, които имат също и такива мутации често получават чернодробна недостатъчност.
 
Знанията за генотипите на НВV и генетичните мутации са полезни за създаването на стратегии за лекуване на пациентите с остър хепатит В, отбелязват учените в Journal of Gastroenterology, м.юли 2008 г.
 
Вирусният товар на 24-та седмица от лечението е знак за успеха или неуспеха на терапията
 
Според една информация на изследователите в Hepatology International, м. юли 2008 г., нивото на HBVDNA на даден пациент след 24-седмично антивирусно лечение е показателно дали лекарството ще действа в дългосрочен план.
 
По-ниските нива на HBV DNAслед 24 седмична терапия с lamivudine, telbivudine или entecavir се свързват с по-високия процент на дългосрочно неоткриваема HBV DNA, нормални нива на ALT, HBeAg сероконверсия и липса на вирусна резистентност към лекарството.
 
Според изследователите няма вероятност пациентите, при които нивата на HBV DNA остават над 10,000 копия/мл, да имат полза от дадения антивирусен препарат. Такива пациенти трябва или да преминат на друг антивирусен или да добавят друг антивирусен към настоящата си терапия.
 
“В бъдеще, подобреният мониторинг по време на самото лечение, трябва да улесни терапевтичните стратегии за оптимизиране на дългосрочния изход при пациенти на орална антивирусна терапия за хроничен хепатит В,” пишат те.
 
При единадесет процента от раково-болните пациенти с чернодробна трансплантация се наблюдава рецидивиране на тумора в рамките на една година
 
Турски изследователи са направили сравнение на 215 пациенти с НВV, претърпели чернодробна трансплантация, със 72 трансплантирани пациенти с чернодробен рак, свързан с НВV, за да видят при кои пациенти има рецидив на НВV инфекцията и чернодробния рак.
 
Около 24% от пациентите с чернодробен рак са имали рецидив на НВV инфекцията в сравнение с 5.5% от трансплантираните пациенти без рак. Средно са били необходими около 39 месеца за рецидивиране на инфекцията.
 
От 72 пациенти с рак, при 8 (11%) е имало рецидив на рака и 7 от тях са имали също и реинфектиране с НВV. Необходими са били средно 11 месеца за повторната поява на рака при тези пациенти, според публикацията в Transplantation Proceedings, м. юни 2008 г.
 

Коментирай месечния обзор тук: http://hepatitis-bg.com/forum/index.php?topic=1708.0

 

Статии и новини, свързани с хепатит B: http://www.hepactive.org/category/hepatitis/viral-hepatitis/hepatitis-b