RSS и карта на сайта

Кой е онлайн

В момента има 9 гости онлайн.

Статистика

посетители след 30 март 2009

HBV Journal - февруари 2009

Версия за печат
Експертите препоръчват нови насоки за наблюдение и лечение на хепатит В
 
Екип от изследователи на хепатит В публикува нови препоръки за наблюдение и лечение на хронично заразени пациенти с вируса на хепатит В (НВV). Препоръките включват най-новите научни данни за това кои лица трябва да бъдат лекувани, кога и с какво лекарство.
 
Докладът озаглавен “Терапевтичен алгоритъм за справяне с хроничната инфекция с вируса на хепатит В в САЩ: последни данни за 2008 г.” бе публикуван наскоро в Clinical Gastroenterology and Hepatology - списанието на Американската асоциация по гастроентерология. Насоките обхващат следните препоръки:
 
Първоначална преценка на пациента: Когато пациентът е диагностициран с хепатит В за пръв път, в допълнение към щателния физически преглед и чернодробните тестове, лекарите трябва да се запознаят и с семейната медицинска история, като обърнат особено внимание на рака на черния дроб. Лабораторните тестове трябва да включват вирусно натоварване (HBV DNA), HBV антиген и статуса за антитела, включително тестове за антигена “е” на хепатит В (HBeAg) и за антитела на "е" антиген, тестове за успоредно заразяване с други вируси и установяване генотипа на HBV, ако се предвижда лечение с пегилиран интерферон. Понастоящем лекарите обикновено не правят тестове за установяване на генотипа или щама на HBV на пациента, но в днешно време определянето на генотипа става все по-важно, тъй като някои генотипове дават по-добър отговор на лечение с интерферон в сравнение с други. За пациенти с периодично или постоянно завишено ниво на аланин аминотрансфераза (ALT), показващо увреждане на чернодробните клетки, чернодробната биопсия е препоръчителна, макар и незадължителна. Според специалистите биопсията е полезна при пациенти с повишен вирусен товар (HBV DNA), но с нормално ниво на ALT, които са по-възрастни от 35 години.
 
Скрининг за рак на черния дроб: Скринингът за рак на черния дроб трябва да включва изследване за алфа фетопротеин (AFP) /чрез кръвен тест/ и ултразвук, въпреки че образната диагностика с магнитен резонанс е по-чувствителна. Скринингът с AFP и ултразвук трябва да се прави на всеки 6 месеца, особено при високорискови пациенти включително азиатци над 40-годишна възраст, азиатки над 50 години, лица с цироза, африканци над 20-годишна възраст, лица с фамилна история на чернодробен рак и всеки пациент, по-възрастен от 40 години, който има повишени нива на ALT и вирусно натоварване. Специалистите препоръчват също ранен скрининг (възраст 30-35 и дори по-рано) за пациенти-азиатци, които са били заразени при раждане или в ранно детство.
 
Честота на наблюдение:
 
  •      Ако пациентите са HBeAg-позитивни с ниво на HBV DNA по-високо от 20,000IU/mL и нормало ниво на ALT: при тях нивото на ALT трябва да се тества на всеки 3 до 6 месеца, като при повишаване на ALT трябва да се обмисли лечение плюс биопсия на черния дроб.
  •      Ако пациентите са HBeAg-негативни с ниво на HBV DNA равно на или по-малко от 2,000 IU/mL и нормално ниво на ALT: при тях нивото на ALT трябва да се тества на всеки 3 до 6 месеца, като при повишаване на ALT трябва да се обмисли лечение плюс биопсия на черния дроб.
  •      При пациенти с неоткриваема HBV DNA, нормални нива на ALT и позитивен тест за повърхностен антиген на хепатит В (HBsAg): при тях нивото на ALT трябва да се тества на всеки 6 до 12 месеца, и ако има нарастване, нивата на HBV DNA трябва да бъдат проверени, като се изключат и други потенциални причини за заболяване.
 
Използване на по-ниски нива на ALT при вземане на решения за лечение: Скоро специалистите определиха нов, по-нисък обхват за дефиниране здравословните нива на ALT - 30 за мъжете и 19 за жените. Това са препоръчителните нива и те трябва да се ползват, защото дори умерено завишените нива на ALT при инфектирани с HBV пациенти могат да сигнализират за увреждане на черния дроб.
 
Кой да бъде лекуван: Даже при пациенти с постоянно нормални нива на ALT е установено увреждане на черния дроб, така че лекарите трябва да вземат предвид и нивата на ALT, заедно с вирусния товар и възрастта на пациента. При HbsAg-позитивни пациенти с нива на HBV DNA по-високи от 20,000 IU/mL и нормални нива на ALT трябва да се обмисли биопсия, особено за пациенти над 35 години. Ако се установи умерена фиброза или по-голямо увреждане, също трябва да се мисли за лечение. Пациенти с нива на HBV DNA по-високи от 20,000 IU/mL и повишени (един до два пъти нормалното) нива на ALT “определено трябва да бъдат лекувани, независимо дали им е направена чернодробна биопсия.”
 
Експертите са раздвоени по въпроса кога да лекуват пациенти с нормален ALT и ниво на HBV DNA под 20,000 IU/mL. Някои специалисти смятат, че такива пациентит трябва да се лекуват но повечето смятат, че няма достатъчно научни данни в подкрепа лечението на такива пациенти, особено ако са млади и все в още имунно-толерантния етап на инфекцията. Групата експерти е единодушна, че такива пациенти трябва да се наблюдават на всеки 3-6 месеца, като се обмисли евентуална биопсия за определяне увреждането на черния дроб и нуждата от лечение.
 
Колебание относно това какъв вирусен товар дава основание за лечение:
Докато все по-голям брой научни изследвания показват, че вирусен товар над 300 копия/мл увеличава риска от увреждане на черния дроб, то изследователите продължават да ползват стойностите 20,000 IU/mL за HBeAg-позитивни пациенти и 2,000 IU/mL за HBeAg-негативни пациенти като праг за започване на лечение. Обаче при някои HBeAg-позитивни пациенти и при много HBeAg-негативни пациенти нивата се колебаят в обхвата от 2,000 до 20,000 IU/mL. Така например, 15% от пациентите с рак на черния дроб имат нива на HBV DNA по-ниски от 1,000 IU/mL. В резултат на тази противоречива информация решението за започване на лечение е много индивидуално за всеки отделен пациент.
 
Кое лекарство да се ползва най-напред? От седемте налични лекарства специалистите препоръчват пегилиран интерферон и антивирусните tenofovir (Viread) и entecavir (Baraclude) като лекарства за първа линия лечение на HBeAg-позитивни или HBeAg-негативни пациенти, които никога не са били лекувани. Тези лекарства са най-мощни, а двете антивирусни имат и нисък процент на възникване на вирусна резистентност.
 
Кои лекарства да се избягват: lamivudine (Epivir-HBV) не се смята за разумен избор на терапия поради високият процент на вирусна резистентност, която причинява, и по-ниската му ефикасност в сравнение с другите антивирусни препарати. telbivudine (Tyzeka) и adefovir (Hepsera) причиняват умерен процент резистентност.
 
Възможности за лечение при поява на вирусна резистентност:
 
  •      При поява на резистентност към lamivudine: продължете с lamivudine и добавете tenofovir (за предпочитане) или adefovir. Или пък преминете към комбинация от експериментален антивирусен emtricitabine и tenofovir.
  •      При поява на резистентност към adefovir: продължете с adefovir и добавете lamivudine или telbivudine. Или преминете към или добавете entecavir, ако в миналото пациентът не е ползвал lamivudine. Трета възможност е превключване към emtricitabine плюс tenofovir.
  •      При поява на резистентност към entecavir: преминете към или добавете adefovir или tenofovir. Трета възможност е превключване към комбинацията emtricitabine/ tenofovir.
  •      При поява на резистентност към telbivudine: продължете с telbivudine и добавете tenofovir (за предпочитане) или adefovir. Друга възможност е превключване към emtricitabine/ tenofovir.
 
Употреба на антивирусни препарати при бременност: На база опита от минала употреба на антивирусните препарати с цел предотвратяване предаването на ХИВ от майката на детето, експертите знаят, че употребата на lamivudine, telbivudine или tenofovir през първите три месеца на бременността е безопасна. Повечето млади, бременни жени, заразени с ХИВ имат само лека форма на чернодробно заболяване и не се нуждаят от лечение. Обаче жени с висок вирусен товар и завишени нива на ALT или пък такива, които вече са родили заразено с ХИВ дете, са кандидатки за антивирусни препарати поради повишения риск при тях от предаване на заразата на новороденото им дете. За такива лица се препоръчва антивирусна терапия с lamivudine, telbivudine или tenofovir през първите три месеца. Трябва да се внимава, обаче, при употребата на lamivudine като се отчита високият процент вирусна резистентност, причинявана от него.
 
Ако жените са  в имуно - толерантната фаза и искат да забременеят: При жени с висок вирусен товар и нормални нива на ALT преди бременността се препоръчва чернодробна биопсия. Може да се обмисли употребата на пегилиран интерферон при пациенти със значителна фиброза след направена биопсия, тъй като лечението с интерферон е ограничено до 48 седмици.
 
Ако жените забременеят, докато са на антивирусни: Те могат да продължат лечението или да спрат терапията и да я започнат отново след бременността. Това представлява малък риск за зародиша, който трябва да бъде претеглен в зависимост от етапа, на който се намира чернодробното заболяване на майката, потенциалната полза от терапията и риска от повторно активиране на HBV, ако терапията бъде рязко прекъсната. Специалистите препоръчват, ако е възможно, превключване към антивирусен препарат, за който се знае, че е безопасен при употреба по време на бременност като telbivudine или tenofovir, или за който съществува история на безопасност при бременност като lamivudine или tenofovir. Майката може да се върне към първоначалното си антивирусно лечение след раждането.
 
Здравни работници излагат на риск от вирусен хепатит 60,000 пациенти
 
Според едно изследване, публикувано в броя на списанието Annals of Internal Medicine от 6 януари 2009 г., неспазването на основни общоприети предпазни мерки от страна на работещите в здравеопазването излага над 60,000 пациенти на риск от заразяване с вирусите на хепатит В (HBV) и С (HCV). Като основни фактори се сочат повторна употреба на спринцовки и замърсяването с кръв на лекарствени средства, оборудване и уреди.
 
В САЩ предаването на HBV и HCV по време на лечение се е смятало за изключение, докато едно изследване не установило 33 епидемични случаи извън болниците в 15 щата през последните 10 години: 12 в поликлиники, 6 в центрове по хемодиализа и 15 в заведения за дългосрочни грижи, в резултат на което 450 души са били заразени с вирусен хепатит.
 
Данните показват нуждата от непрекъснато професионално обучение и надзор на лицата, заети в здравеопазването, както и подобряване наблюдението над вирусния хепатит.
 
Пациенти, лекувани с entecavir често стигат до релапс след приключване на лечението
 
Многонационален екип от специалисти пише във февруарския брой на Journal of Hepatology за процента случаи на релапс при HBeAg-негативни пациенти, които са били лекувани с антивирусния entecavir в продължение на 48 седмици и след това проследени в продължение на една година.
 
От 257 пациенти, прекратили лечението след 48 седмици, седем (3%) са поддържали неоткриваем вирусен товар 24 седмици след прекратяване на лечението. От 54-те пациенти, продължили лечението през втората година, 7 от 26 (27%) са постигнали нормални нива на ALT, а 22 от 26 (85%) са поддържали неоткриваем вирусен товар по време на лечението.
 
Изследователите потвърждават, че повечето пациенти релапсират след прекратяването на антивирусния препарат и е необходима продължаваща терапия за да се поддържат нисък вирусен товар и нормални нива на ALT.
 
Tenofovir е по-ефикасен от adefovir при HBeAg-негативни и HBeAg-позитивни пациенти
 
Международен екип от изследователи докладва в декемврийския брой 2008 г. на New England Journal of Medicine, че в едно 48-седмично, плацебо-контролирано изследване са установили, че tenofovir е далеч по-ефикасен за намаляване на вирусния товар и увреждането на черния дроб.
 
След 48 седмици прием на 300 мг tenofovir дневно, значително по-голям процент от пациентите, лекувани с tenofovir, са достигнали нормални нива на ALT и нисък вирусен товар.
 
Подтискане на вируса се проявява в повече HBeAg-негативни пациенти, получаващи tenofovir, отколкото при пациентите на adefovir (93% спрямо 63%), както и в повече HBeAg-позитивни пациенти, получаващи tenofovir, отколкото при пациентите на adefovir (76% на 13%).
 
Значително по-голям брой HBeAg-позитивни пациенти, лекувани с tenofovir, са имали нормални нива на ALT (68% спрямо 54% на лекуваните с adefovir пациенти), а загуба на HBeAg се появява при 3% от пациентите на tenofovir без нито една сероконверсия при пациентите на adefovir.
 
tenofovir предизвиква подобен отговор както при пациенти, получавали lamivudine, така и при такива, които не са го получавали. И при двете изследвания профилът на безопасност е бил сходен за двете терапии.
 
Заразени слюнчени жлези могат да доведат до предаване на заразата от пациенти с HBV
 
Китайски учени са търсели HBsAg, вътрешния антиген (HBcAg) и HBV DNA в заразена и възпалена паротидна тъкан, намираща се в слюнчените жлези на 22 души, заразени с HBV, за да видят дали слюнката може по някакъв начин да предава хепатит В.
 
В януарското издание 2009 г. на International Journal of Infectious Diseases те съобщават, че са открили HBsAg и HBcAg (45.4% и 40.9% съответно) в паротидни клетки на 22-та пациенти.
 
От 22-та заразени с HBV седем (31.8%) са имали и HBsAg, и HBcAg в паротидната тъкан. В 7 от 12-те проби с установен HBeAg е имало HBV DNA (58.3%).
 
“НВV в слюнката може да води началото си от заразени слюнчени жлези и заразната слюнка може да предава НВV”, пишат те.
 
Холандски здравен работник се заразява с хепатит В независимо от адекватната имунизация
 
Наскоро холандски изследователи съобщиха във февруарския брой 2009 г. на Journal of Hepatology за здравен работник, който се е заразил с хепатит В въпреки направената подходяща имунизация срещу инфекцията.
 
Изследователите не са сигурни колко дълго време са защитени от инфекция хората, имунизирани срещу хепатит В. С течение на времето броят на антитела им на хепатит В намалява, но специалистите смятат, че имунната система на организма запазва “имунна памет”, която й позволява бързо да се пребори със заразата.
 
В този случай здравният работник е достигнал нива на антитела, считани за достатъчни за да го предпазят от инфекцията. Въпреки това, 14 години след допълнителната си имунизация той е развил остър хепатит, дължащ се заразяване с НВV.
 
Анализът на DNA на вируса показал, че лицето е било заразено с нормален щам на НВV. Изследователите пишат, че това е първият известен случай на неуспех на ваксината срещу хепатит В при лице, достигнало високо ниво на повърхностни антитела на рекомбинант DNA HBV ваксина. Според изследователите “здравни работници, чийто отговор на първоначалната ваксинация за хепатит В е бил умерен, може да са уязвими на HBV инфекция.”
 
Ранното намаляване на HBsAg показва, че лечението с интерферон може да бъде ефективно
 
Лечението с пегилиран интерферон е скъпо и може да предизвика тежки странични ефекти, затова френски изследователи са предложили начин за бързо установяване дали лечението с интерферон при пациенти, заразени с НВV, ще даде резултат. Ако е успешно, лечението с интерферон е ефективно при 20% от HBeAg-негативните пациенти и води до вирусно очистване (загуба на HBsAg) в 10% от лекуваните.
 
Изследователите лекували 48 пациенти в продължение на 48 седмици и наблюдавали вирусният им товар и нивата на HBsAg (на 12, 24 и 48 седмица) и последващите ги 72 и 96 седмици.
 
Според съобщението им в списание Hepatology, 25% от пациентите са постигнали устойчив отговор, като те не са се отличавали от неуспелите пациенти по отношение на възраст, пол, етнос, генотип на НВV, HBV DNA, нива на HBsAg или състояние на черния дроб.
 
По време на лечението нивата на HBsAg са намалели на 12-та седмица (0.5 IU/mL) и на 24-та седмица (1 log IU/mL) само при пациенти, отговорили на терапията.
 
Според изследователите наблюдаването на нивата на HBsAg по време на лечението може да бъде от полза за ранното определяне на лицата, които ще отговорят на терапията.
 
HBeAg-позитивни деца, лекувани с витамин Е, имат по-висок процент сероконверсия
 
В едно плацебо-контролирано изследване немски изследователи са лекували с витамин Е, 76 HBeAg-позитивни деца за период от 6 месеца, за да видят дали антиоксидантът ще повлияе на НВV инфекцията.
 
Според докладът им, публикуван в декемврийския брой 2008 г. на World Journal of Gastroenterology, от 76-деца, лекувани с витамин Е, 16 деца (23.2%) са проявили сероконверсия и са изгубили HBeAg в сравнение със само 2% от децата в плацебо-групата.
 
Изследователите описват резултатите като “показателни” и призовават за по-обширни изследвания с цел изясняване ролята на антиоксидантите при лечението на хепатит В.
 
Коментирай месечния обзор тук: http://hepatitis-bg.com/forum/index.php?topic=1551.msg16921#msg16921
 
Статии и новини, свързани с хепатит B: http://www.hepactive.org/category/hepatitis/viral-hepatitis/hepatitis-b