Автор: Alan Franciscus

Дата: 28 септември 2009

 

Индивидуализирана продължителност на терапията

 

Според едно изследване, публикувано в Hepatology, м.август 2009, индивидуалното определяне на продължителността на базираната на интерферон терапия в зависимост от ранната вирусна кинетика не води до подобряване на резултатите. Т. Берг и колегите му от Германия са направили сравнение между терапиите с индивидуализирана и стандартна продължителност при 433 пациенти с хроничен хепатит С, генотип 1. На участниците произволно е назначен прием на 1.5 mcg/kg седмично пегилиран интерферон алфа-2b (PegIntron) плюс 800-1400 mg/дневно рибавирин, регулиран в зависимост от теглото, в продължение на 48 седмици или индивидуална продължителност в рамките на 18-48 седмици, определена в зависимост от времето, което е било необходимо за постигане на неоткриваема HCV RNА (РНК) чрез bDNA тест (граница на откриваемост 615 IU/ml), умножено по шест.

 

Процентите на траен вирусологичен отговор (SVR), определен 24 седмици след завършване на терапията, са били значително по-ниски при групата с индивидуализирана продължителност в сравнение с групата със стандартна продължителност (33% срещу 14%). Разликата отразява по-високият процент на релапс (рецидив) в групата с различна продължителност. Изходният вирусен товар и времето за постигане на неоткриваема HVC RNА чрез по-чувствителния (прецизен) ТМА анализ (граница на откриваемост 5.3 IU/ml) са се оказали важни предиктори на трайния отговор. Ако се погледнат само пациентите с нисък изходен вирусен товар (< 800,000 IU/ml) и отрицателен ТМА тест през първите четири седмици на терапията, то процентите за SVR са сравними за групите със стандартна и индивидуализирана продължителност, като даже и пациенти, лекувани само 18 или 24 седмици са имали процент на траен вирусологичен отговор над 80%. Изследователите предполагат, че по-ниското качество на индивидуализирания протокол може да се дължи на използването на по-нечувствителен тест и неотчитане на изходния вирусен товар.

 

Намаляване дозата на рибавирин и рецидив

 

Намаляването на дозата на рибавирина води до намаляване ефикасността на базиращата се на интерферон терапия, според доклад, публикуван в Journal of Viral Hepatitis, август 2009 г. N. Hiramatsu и колегите му от Япония са анализирали влиянието на дозирането на рибавирина върху вирусния рецидив при 984 пациенти с хроничен хепатит С, генотип 1, лекувани с комбинирана терапия с пегилиран интерферон алфа-2b. Между 472 изследвани участници с неоткриваем вирусен товар на 24-та и 48-та седмици, средната доза на рибавирина е била важен предиктор на вирусологичния рецидив, заедно със степента на фиброза и времето, когато HCV RNА става неоткриваема. По-голямото намаляване на експозицията на рибавирин се асоциира със стъпаловидно нарастване на процента рецидив, който се колебае от 11% при най-високите дози до 60% при най-ниските дози. Дозите на пегилирания интерферон, обаче, нямат значима връзка с рецидива. От участниците с пълен ранен вирусологичен отговор (EVR, дефиниран като неоткриваема НСV РНК на 12-та седмица - cEVR) само при 4% от получилите поне 12 мг/кг/на ден рибавирин се наблюдава рецидив. Намаляването на нивата на рибавирин - даже след 12-та седмица - увеличава риска от рецидив, докато дозата на пегилирания интерферон може да се намали след 12-та седмица до 0.6 mcg/kg/седмично без намаляване вероятността от траен отговор. “Поддържането на възможно най-висока доза рибавирин (³ 12 мг/кг/ден) през целия период на лечение” може да потисне вирусния рецидив при пациентите с генотип 1, особено при тези с пълен ранен вирусологичен отговор (EVR), заключават изследователите.

 

Тегло, инсулинова резистентност и затлъстял черен дроб

 

Фактори, свързани с наднорменото тегло, като че ли влошават развитието на чернодробното заболяване при хора с хроничен хепатит С, според изследване, публикувано в Gastroenterology, август 2009. J. Everhart и колегите му са изследвали влиянието на състояния, свързани с наднорменото тегло, върху изхода на заболяването при около 1,000 участници в изследването HALT-C (Hepatitis C Antiviral Long-term Treatment against Cirrhosis), проучвало дългосрочната поддържаща терапия с пегилиран интерферон 2а (Pegasys) при пациенти, които не са постигнали траен отговор на комбинираната терапия с пегилиран интерферон/рибавирин. При включването им в изследването, участниците са имали висок среден индекс на телесна маса (29.2 кг/м²) и обиколка на талията, както и е имало висок процент на заболели от диабет (25%) и резистентност към инсулина.

 

От оценяваните различни неинвазивни мерки, инсулиновата резистентност (според метода HOMA2-IR) се асоциира най-неоспоримо с изхода на заболяването. Наличието на стеатоза (натрупване на мастна тъкан в черния дроб) при първоначалната проба на чернодробна биопсия се свързва с увеличената вероятност от лош изход при пациенти със съпътстваща фиброза, но с намален процент при пациентите с цироза. Увеличаването на теглото с 5% и повече през първата година на проследяването също се свързва с лош изход от заболяването. “Инсулиновата резистентност, хистологичните особености на болестта, мастния черен дроб, и промяната на теглото, са свързани с изхода на хроничния хепатит С,” заключават учените и изказват предположението, че “подобряването на тези фактори, свързани с теглото, може да промени прогресирането на заболяването.”

 

Хепатит С при децата и младежите

 

Според изследване, публикувано в Pediatric Infectious Diseases Journal, август 2009 г., децата и младежите с хроничен хепатит С често развиват симптоми, свързани с прогресирането на чернодробното заболяване. W. Henderson от Националните институти по здравето (National Institutes of Health) и колегите му са анализирали симптомите и патофизиологията при 62 приходящи педиатрични пациенти на възраст от 3 месеца до 19 години. Близо две трети (60%) са имали клинични симптоми като умора, болки в ставите, коремни болки, лесно насиняване и кървене. При момчетата симптомите се проявяват значително по-често отколкото при момичетата (58% срещу 42%), а децата със симптоми са били значително по-големи по възраст от тези без симптоми (14 срещу 9 години). Изненадващо, при пациентите с нисък НСV вирусен товар (< 2 милиона копия/милилитър) вероятността от проява на симптомите е пет пъти по-голяма, отколкото при пациентите с по-висок вирусен товар. Чернодробните биопсии показват, че при 80% от участниците има данни за чернодробно възпаление, 57% са имали фиброза, а 9% са били със стеатоза; всички участници с фиброза или стеатоза съобщават за симптоми. Обаче не съществува значима връзка между симптоматичния статус и расата/етноса, генотипа на НСV, наличието на съпътстващи заболявания или нивото на чернодробните ензими (ALT, AST или GGT).  Изследователите заключават, че “педиатричните пациенти с НСV могат да имат значими симптоми и физиологични чернодробни изменения, свързани с НСV.”

 

Трайният вирусологичен отговор (SVR) намалява усложненията при HIV/HCV коинфекция

 

При лицата с HIV/HCV коинфекция, постигнали траен отговор на терапията на база интерферон, съществува по-малък риск от смърт или усложнения, свързани с черния дроб - според едно изследване, публикувано в броя от м.август 2009 г. на Hepatology. J. Berenguer и колеги от Испания са анализирали връзката между трайното изчистване на НСV и подобрения клиничен изход при 711 коинфектирани пациенти в 11 клиники по ХИВ, които били лекувани с конвенционален или пегилиран интерферон плюс рибавирин. Повечето от тях (84%) са били на комбинирана анти-ретровирусна терапия, около половината са имали неоткриваем вирусен товар на ХИВ, а средният изходен брой на CD4 клетки е бил сравнително висок при 544 души, но 21% са имали минали истории на СПИН-дефиниращи заболявания.

 

Близо една трета (31%) от пациентите са постигнали SVR. По време на един среден период на проследяване от 21 месеца, рискът от смърт или усложнения, свързани с черния дроб (декомпенсация, хепатоцелуларен карцином и чернодробна трансплантация) е бил значително по-нисък при пациентите дали траен отговор, отколкото при неотговорилите или рецидивиралите. Процентът на смъртност е бил 0.46 на 100 човеко-години [person-years (PY)] в групата с SVR в сравнение с 3.12 на 100 PY в групата без SVR. Процентите на смъртни случаи по причини, свързани с черния дроб, са били съответно 0.23 срещу 1.65 на 100 PY. Нито един човек с траен отговор не е развил чернодробен рак или не е имал нужда от чернодробна трансплантация. Тези резултати, заключават учените, “говорят, че постигането на SVR след терапия с интерферон/рибавирин при пациенти, коинфектирани с НІV/НСV, намалява усложненията и смъртността, свързани с черния дроб.”

 

Източник: HCV Journal Review: Year 2009, Issue 9: