Статии

RSS и карта на сайта

Кой е онлайн

В момента има 2 гости онлайн.

Статистика

посетители след 30 март 2009

Левкопения и тромбоцитопения при лечение с Интерферон

Версия за печат
Д-р Розалина БалабанскаАвтор: д-р Розалина Балабанска, гастроентеролог, болница Токуда, София

Завършила е медицина в МУ-София през 1987 г. Има призната специалност по "Вътрешни болести" от 1996 г. и специалност по "Гастроентерология и диететика" от 1999 г. Работила е в Гастроентерологична клиника на Военно-медицинска академия и Пета МБАЛ, където 14 години е трупала опит под ръководството на акад. Григор Мечков. От 3 години работи във Вътрешно отделение на МБАЛ "Токуда болница София"
Специализирала е Гастроентерология и ендоскопска ехография в Националния център за изучаване и лечение на онкологичните заболявания в гр.Милано, Италия, има специализации в Холандия, Англия, Гърция и Русия. От 12 години работи по международни програми за лечение на хроничните вирусни хепатити. От 1991 г. се занимава с ехографско изследване на коремните органи, интервенционална ехография.
Извършва чернодробни биопсии, целенасочени пункции под ехографски контрол, парацентези. Владее английски, руски и италиански език. Член е на Международната и Българската асоциация на хирурзи и гастроентеролози, Европейската асоциация по ултразвук в медицината, Световната Федерация по ултразвук в медицината и биологията, Българското гастроентерологично дружество. Има публикации в наши и чуждестранни списания.
 

Едно от най-честите и сериозни странични прояви при лечение на хроничните вирусни хепатити с Интерферон е потискането на костномозъчната кръвотворна функция, т. нар. миелосупресивен ефект. Още през първите седмици от лечението с Интерферон, било то конвенционален или пегилиран, може да се наблюдава спадане в броя на левкоцитите и тромбоцитите при изследване на кръвната картина. Ето защо е изключително важно периодичното проследяване на кръвната картина в хода на лечението с Интерферон - на 2, 4, 8, 12 седмица, и така на 4 седмици до края на лечението.

Левкопенията се изразява в спад на левкоцитите под долната граница на нормата - 3,5 х 109/л , а за тромбоцитите под 140 х 109/л. Съответно се различават няколко степени на отклонение - за левкоцитите G1-при стойности от 3,0 до 3,5; G2- 2,0-3,0; G3 1,0-2,0 и G4 под 1,0 х 109/л, за тромбоцитите- G1-75-100, G2- 50-75, G3 25-50 и G4- под 25 х 109/л.

        Различни причини могат до доведат до тромбоцитопения:

*      левкемия или миелодиспластичен синдром
*      дефицит на Вит. В12 или фолиева киселина
*      сепсис, системна вирусна или бактериална инфекция
*      понижена продукция на тромбопоетин от черния дроб при чернодробно увреждане и недостатъчност
*      повишена далачна секвестрация поради хиперспленизъм
*      лекарства, причиняващи тромбоцитопения- чрез директна миелосупресия- валпроева киселина, метотрексат, химиотерапия, интерферон
*      чрез имунологично обусловена деструкция на тромбоцитите чрез антитела- хинидин, хепарин-индуцирана тромбоцитопения.
При спленомегалия с хиперспленизъм е ускорено разрушаването на тромбоцитите в слезката, със скъсяване на живота им /вместо 7-10 дни както е нормално, до няколко часа или дни/. При алкохолно чернодробно увреждане ниските тромбоцити могат да се дължат на вторичен дефицит на фолиева киселина или директен токсичен ефект на алкохола върху продукцията, времето на живот и функцията на тромбоцитите.
Тромбоцитопенията е честа при напреднало чернодробно увреждане и се дължи на намалена продукция на тромбопоетин от увредения черен дроб.
Лечението с интерферон на хроничните вирусни хепатити често причинява тромбоцитопения, понякога налагаща намаляване на дозата или спиране на антивирусното лечение. Спадането на тромбоцитите се дължи на директен миелосупресивен ефект на интерферона като спирането на интерфероновата терапия води до възстановяване на нормалния брой на тромбоцитите обичайно след 2 седмици.
 
При чернодробна цироза причината за тромбоцитопенията е в намалената продукция на ТРО от черния дроб. Нивото на ТРО е ниско преди трансплантация и се покачва рязко до 3 дни след успешна трансплантация с последващо нормализиране на броя на тромбоцитите при пациенти с цироза и предшестваща тромбоцитопения.
 
Проучвания показват, че плазменото ниво на ТРО е еднакво при хроничен хепатит и при цироза, но разлика се появява след започване на лечение с Интерферон като при хроничен хепатит С рязко се покачва нивото на ТРО в плазмата, а при цироза не се променя. ТРО е специфичен цитокин, отговорен за растежа на мегакариоцитите и продукцията на тромбоцити. През 1994 год. успешно е клониран генът за ТРО, локализиран в 3-та хромозома, р26-27. Установена е mRNA за ТРО основно в черния дроб, но също така в малки количества е открита в бъбреците, слезката и костния мозък.   ТРО се произвежда основно в черния дроб и постъпва в кръвната циркулация като се свърва с рецептори на тромбоцитите, които впоследствие го деградират. Налице е обратна зависимост. При нормален брой тромбоцитите ТРО е свързан с тях и нивото му в плазмата е ниско. При нисък брой на тромбоцитите остава несвързан ТРО и нивото му е високо, като по този начин стимулира мегакариоцитопоезата и продукцията на тромбоцити.
 
Понастоящем са разработени две молекули, които намират приложение за овладяване на тромбоцитопенията: рекомбинантен човешки мегакариоцитен растежен фактор (rHuMGDF) и рекомбинантен човешки тромбопоетин (rHuTPO), разработени от Amgen Inc. и Genentech Inc.
 
Какви мерки се предприемат при тромбоцитопения?Герисан
 
При тромбоцитопения препоръчваме прием на екстракт от коренища на билката кръвен здравец (Geranium Sanguineum), съдържащ се в препарата Герисан. Може да се приемат 1, 2 или 3 капсули от 150 мг дневно Герисан в зависимост от нивото на спад на тромбоцитите.
Рядко се налага прием на Преднизолон -1-2 мг/кг дневно. При хеморагична диатеза с ниски тромбоцити (под 30-40 х 109 ) и животозастрашаващи кръвоизливи се преливат тромбоцитни концентрати в доза 1 тромбоцитна единица на 5 кг телесна маса (1 Тромбоцитна единица съдържа средно 85 х 109  тромбоцити). Ефектът настъпва бързо, но е краткотраен. В някои случаи, когато са налице хиперспленни прояви с изразена секвестрация на тромбоцитите в слезката, се налага отстраняването й /спленектомия/.  
 
Какво е поведението при левкопения в хода на лечение с Интерферон?
 
При левкопения препоръчваме прием на витамини от група В за стимулиране на кръвотворенето - Невробекс 2 или 3 пъти дневно по 2 табл. /или витамин В комплекс/, както и витамин С - 500 мг дневно. Необходимо е пълноценно хранене, прием на достатъчно белтъчна храна - месо, мляко и млечни продукти, също богати на витамини плодове и зеленчуци. Допълнително пациентите се съветват да приемат ядки - сурови или печени бадеми, лешници, фастъци, орехи за стимулиране на кръвотворенето.
НеупогенСъгласно приетия Консенсус за лечение на хроничните вирусни хепатити и Програмата утвърдена от НЗОК за купиране на страничните прояви от лечението с Интерферон при левкопения между 1,5 и 2,1 G/l (неутрофили 0,5-0,9 G/L) се прилага Neupogen 0,5 IU/кг подкожно ежедневно до покачване на левкоцитите до 2,5 G/l /неутрофили 1,5 G/L).
 
Neupogen e човешки стимулиращ гранулоцитните колонии фактор (G-CSF) , т.е. вещество, което нормално се произвежда в тялото. Спринцовките Неупоген съдържат активното вещество Filgrastim, промишлено получен белтък, сходен с човешкия G-CSF. Действието му е да стимулира производството на бели кръвни клетки в костния мозък. Производител е Amgen Europe /представител за България - Ренета Петкова, тел.0888236335/, цената на 1 инжекция е 150-180 лв. Спринцовките са предварително напълнени с инжекционен разтвор, съдържащ съответно 30 или 48 IU. Поставят се подкожно в областта на ръката /мишница/, горната част на бедрото или на корема. Не се прилага, ако левкоцитите са над 3,0 тъй като може рязко да качи броя им над допустимите нива.  
 
А при анемия, причинена от приема на Рибавирин?
    
Рибавиринът, използван в комбинация с интерферон за лечение на хроничен С хепатит може да причини хемолиза на еритроцитите със спад на хемоглобина /развитие на анемия/. При спад до 100 г/л се препоръчва прием на фолиева киселина /препарати Неофолик и Фолацид - табл. от 0,4 мг като хранителна добавка, в доза 3 х 2 табл./. В тези случаи не е необходимо приемане на железен препарат, тъй като в резултат на хемолизата серумното ниво на желязото при този тип анемия е повишено. Фолиевата киселина, наричана още витамин В9, не може да се синтезира в човешкия организъм, тя се набавя само с храната. Съдържа се в зелените зеленчуци - салати, спанак, лапад, магданоз, грах, броколи, също в овесените ядки, пшенични зародиши, цитрусови плодове, черен дроб. Фолиевата киселина е необходима за производството на ДНК и синтеза на червените кръвни клетки. При спад на хемоглобина под 100 г/л се намалява дозата на Рибавирин наполовина, при спад под 80 г/л е наложително прилагане на Еритропоетин за стимулиране на еритропоезата - 20 IU /кг подкожно 3х седмично до достигане на ниво на хемоглобина 100-120 г/л.
 
Може да коментирате статията във форума на сдружение ХепАктив
Статии и новини, свързани с   хепатит    хепатит B   хепатит C