RSS и карта на сайта

Кой е онлайн

В момента има 11 гости онлайн.

Статистика

посетители след 30 март 2009

Да разберем по-добре терминологията, свързана с клиничните изпитвания и медицинската литература

Версия за печат
Автор: Lucinda K. Porter
Дата: юни 2010
 
Тази информация, предоставена от Hepatitis C Support Project, не е медицински съвет. Мисията на Hepatitis C Support Project е да осигури подкрепа на хората, засегнати от хроничната инфекция с вируса на хепатит B (HBV) или C (HCV, както и на тези с HIV/HCV коинфекция. Подкрепата се осъществява по много начини, както чрез информация и обучение, така и чрез достъп до групи за подкрепа. Проектът цели да служи както на HCV общността, така и на широката общественост.
 
Предговор
 
Едно заглавие във вестник гласи, “Открито е ново лечение за хепатит C.” Интернет сайт твърди “повече пациенти са отговорили на лекарството А, отколкото на лекарството Б.” Вашият лекар Ви предписва ново лекарство, а в листовката му са описани почти 50 различни странични ефекти за него. Вие посещавате конференция за хепатит C и всяка една фармацевтична компания Ви убеждава защо тяхното лекарство е по-добро – като всяко твърдение е подкрепено от проучване.
 
Как да знаете кое е вярно? И по-специално, кое е вярно за Вас? Ако нямате опит с научни изследвания, може да Ви е трудно да разберете статистиките или научния език. Все пак, изследванията са моста между болестта и здравето. Вашата способност да преминете през този мост може да повлияе на Вашето бъдеще.
 
Учейки се да живеете с HCV, Вие ще вземете множество решения. Те ще включват избор за стила на живот, управлението на заболяването, и лечението му. Вашият лекар ще Ви дава съвети, но в крайна сметка, Вие избирате какво е правилното за Вас. Информираните решения обикновено водят до по-добри резултати.
 
Как някой, който живее с HCV се информира? Нужно е обучение, любознателност, и търпение. Има прости инструменти, които могат да Ви помогнат да преминете дори и през най-сложното научно изследване. Фактът, че Вие четете това показва, че Вие сте любознателен. Добавете малко търпение и останалото ще си дойде на мястото. Това ръководство няма да Ви превърне в HCV експерт. Все пак, то ще Ви помогне да подобрите Вашите умения в областта, в която Вие вече сте експерт – Вашето собствено здраве. 
interferon-treatment
Хепатит C
 
Хепатит C е най-разпространения вирус, разпространяван по кръвен път в САЩ (www.cdc.gov). Повече от 4 милиона американци са имали досег с вируса на хепатит C, като 3.2 милиона от тях не са успели да се преборят с вируса и имат хронична инфекция.
 
Въпреки, че HCV съществува от много отдавна, познанията за него са относително нови. Преди да бъде точно идентифициран, той е бил нарична не-А, не-Б хепатит. През 1989 година, Michael Houghton и колеги успяват да изолират вируса, и не-А, не-Б хепатита, е бил преименуван на хепатит C.
 
Лечението на хроничната HCV инфекция е нова разработка. Терапията за хроничен хепатит C става достъпна през 1991 година, чрез одобрението на интерферон алфа от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA). Това е генетично създаден синтетичен интерферон, създаден да имитира естествения интерферон на тялото. Въпреки, че учените не разбират напълно как работят интерфероните, те вярват, че една от техните функции е да влияят на размножаването на нови вируси, познато още като вирусна репликация.
 
Преди края на 90-те години на миналия, е постигнат още един напредък в HCV лечението. Чрез добавянето на рибавирин към интерферона, процентите на излекувалите се, се подобрил. Въпреки, че не е напълно разбрано, рибавирина отслабва HCV, като прави репликацията му трудна за осъществяване. Рибавиринът трябва да бъде използван заедно с интерферон, за да бъде ефективен.
 
Най-значителният напредък в HCV лечението е постигнат през 2001 година с одобрението на пегилирания интерферон (пегинтерферон). Пегилацията е процес, който използва полиетилен гликол за да покрие протеин, за да може да подсили и разшири неговата активност в тялото. Използването на пегинтерферон плюс рибавирин увеличи процента на успешно лечение до около 50%.
 
Тези медицински открития са само началото. Нашето разбирае за HCV, и как да го лекуваме, нараства много бързо. Нови терапии и вариации на сегашните лекарства увеличават надеждите на милиони хора по целия свят.
 
Медицина, базирана на доказателства (доказателствена медицина) е практиката да се използват солидни изследвания за да се формулират препоръки за дадено лечение.
 
Клинични изследвания
 
Всеки ден, лекарите взимат много решения, свързани с управлението на техните пациенти. Всяко решение включва претеглянето на ползите и рисковете и определянето на посоката на действие, за която той смята, че е в най-голям интерес на пациента. Лекарите използват своя клиничен опит, заедно с данни от медицинската литература, за да управляват тези свои решения. Един важен въпрос е, въз основа на какви доказателства се прави препоръката за лечение? Това е доказателствена медицина (evidence-based medicine). Най-доброто доказателство идва от солидни, строго контролирани изследвания.
 
Научното изследване се опитва да отговори на въпроси относно това как да се лекува дадено заболяване. Клинични изследвания (clinical research), изследователски проучвания (research studies), и клинични изпитвания (clinical trials) са близки термини, които описват процедурата, чрез която може да се отговори на тези въпроси. Изпитване (trial) е проучване, проектирано да отговори на специфични въпроси относно потенциална нова терапия или нови употреби на вече съществуваща терапия, като употреба “извън-предписанието” (off-label). Най-често оценяваните въпроси са относно безопасността и ефикасността. Безопасността е свързана с токсичността на лекарството или неговите странични ефекти. Ефикасността е свързана с ефективността на лекарството, например, дали то действа.
 
Изследванията на лекарства обикновено провеждат тестове върху лабораторни животни, преди те да бъдат изпробвани върху хора. Лабораторните животни са защитени от стриктни регулаторни изисквания.
 
Клиничните изпитвания следват протокол, който представлява набор от процедури, които са описани в големи детайли, като рецепта. Протоколът определя как клиничното изпитване ще бъде проведено, кой може да участва в него, как лекарството ще бъде прилагано, и как ще бъдат наблюдавани участниците. Протоколът се ревизира от много хора, включително спонсорът на проучването, участващите учени, членовете на местния Институционален ревизиращ борд (Institutional Review Board - IRB), и , в някои случаи, от представители на Агенцията по храните и лекарствата (FDA). Изисква се протокол, независимо дали проучването е за ново лекарство или за нова употреба на лекарство, което вече е одобрено от FDA. Изпитването не може да започне преди всички да одобрят проекта (дизайна) му.
 
Въпреки, че са силно регулирани, клиничните изпитвания не са достатъчно добри за всички пациенти. Протоколите варират по отношение на качеството, обективността, и нивото на риск. За да определите дали едно клинично изпитване е подходящо за Вас, Вие трябва да му направите много внимателна оценка. Това ръководство ще предложи начини да как да го направите.
 
Фази на клиничните изпитвания
 
За да се открият лечения за хроничния хепатит C, които са безопасни и ефективни, новите лекарства, включително интерфероните, трябва да преминат през строго тестване. Проучванията на лекарства включват много етапи. Повечето от знанията за лекарствата са получени от първоначални лабораторни проучвания върху животни. Животните се използват по време на фазата на разработката на лекарството, основно за да потвърдят липсата на токсичност. Ако лабораторните тестове покажат, че лекарството има потенциална терапевтична стойност, без сериозна токсичност, разработката му може да премине към следващата фаза. Следващата стъпка включва един сериозен процес по кандидатстване във FDA за разрешение да се продължи с разработката на лекарството. След внимателен преглед на предварителните данни, ако FDA даде своето разрешение, тогава тестването на лекарството (или т.нар. клинични изпитвания ), може да започне върху хора.
 
Клиничните изпитвания могат да имат до четири фази. Началното представяне на едно ново лекарство, което ще се проучва върху хора, става във Фаза I. Участниците в тази фаза са обикновено здрави доброволци (обикновено между 20 до 80 души). Понякога участниците са хора със заболяването, което се проучва. Целите на изпитването във Фаза I, е да се оцени безопасността и поносимостта (например, липсата на сериозни странични ефекти), както и обхвата на дозировката. Това се установява чрез тестването на граници на дозите (нарича се dose-ranging изпитване). Участниците в проучването отначало получават малка доза от лекарството, като тя се увеличава постепенно, колкото по-ясно става, че лекарството е безопасно. Изпитванията във Фаза I могат покажат ранни индикации относно ефективността на лекарството, но установяването на това дали лекарството работи, или не, е основната цел на проучванията във Фаза II и Фаза III.
 
В изпитванията във Фаза II, клиничните проучвания се правят чрез използване на пациенти със заболяването, за което се тества лекарството. Целта на тази фаза е да се получат предварителни данни за ефективността (също се изполва термина ефикасност) на тестваното лекарство. Тази фаза също позволява по-нататъшно събиране на данни относно основните краткосрочни странични ефекти и рискове, свързани с лекарството. Сравнително малък брой пациенти участват в проучванията във Фаза II (от 100 до 300 души).
 
След потвърждаване на предварителните доказателства за ефективността в проучванията от Фаза II, целта на проучванията от Фаза III, са да получат допълнителна информация относно ефективността и безопасността. В тази фаза, няколко стотици до няколко хиляди души приемат тестваното лекарство. Често, във Фаза III, новото лекарство се сравнява със сегашния стандарт на лечение.
 
След като лекарството се одобри и се пусне на пазара, FDA може да поиска от компанията производител да събере повече информация за лекарството. Тези проучвания се правят в проучванията от Фаза IV. Примери за такива проучвания са безопасност и ефикасност на вариращи дози, как лекарството си взаимодейства с други лекарства, или как то работи при хора с други заболявания. Проучванията от Фаза IV може да включват малък или голям брой пациенти и могат да разкрият рядко срещани странични ефекти, които са прекалено редки, за да се появят в проучванията от Фаза II или Фаза III.
 
Разработка на лекарства: Времеви график и цена
 
Преди лекарството да се одобри за пускане на пазара, то се нарича проучвано ново лекарство (investigational new drug - IND). Общото време, което е нужно на едно лекарство, за да стигне до пазара, може да варира. Според FDA, преклиничната лабораторна фаза варира от 1 до 3 години, като средната стойност е 18 месеца. Продължителността на времето, в което едно проучвано лекарство е в клинични изпитвания варира от 2 до 10 години, като средния период от време е 5 години. Процесът на преглед на данните от FDA и одобрение на лекарството (пак от FDA), може да продължи най-много 7 години, но средната продължителност е 2 години. Средната обща продължителност от началото на разработката до появата на лекарството на пазара, е почти 9 години. Според FDA, само 1 от 1000 лекарствени съединения стигат от лабораторията до тестване върху хора, и само 1 от 5 от тях получават одобрението на FDA за пускане на пазара (www.fda.gov).
 
Цената за провеждането на едно клинично изпитване е огромна. Цена от няколко стотици милиони долари е често срещана. Общата вложена сума от лабораторията до появата на лекарството в аптеките, може да надхвърли 1 милиард долара. Финансирането на клиничното изпитване може да дойде от различни източници, като основната част са сносорирани от фармацевтични компании. В допълнение, американското правителство осигурява финансиране чрез Националните здравни институти (National Institutes of Health). Учените също могат да получат финансиране за своите проучвания от обществени организации, от големи компании, или от други частни източници.
 
Типове проучвания
 
Клиничните наблюдения, също познати като анекдотични доказателства (anecdotal evidence), или проучване, базирано на конкретни случаи (case study), са набор от информация, базирана на клинични наблюдения. Case study, което е базирано само на един или няколко пациенти, няма голяма тежест, тъй като общия брой на пациентите е прекалено малък, за да се получат статистически значими резултати, както и може да има субективизъм в избора на докладваните пациенти.
 
Най-надеждните резултати се получават от т.нар. проспективни проучвания (prospective studies). Най-просто казано, проспективните проучвания се опитват да съберат данни по проучваната тема. Те се планират много внимателно и се водят по стандартен подход, с добре дефинирани пациентски популации и протоколи за лечение. Броят на участниците се нарича размер на образеца (sample size). Колкото по-голям е този размер, толкова по-валидни са резултатите.
 
Проспективните изследвания са по-надеждни, когато участниците не знаят дали те получават проучваното лекарство или плацебо (неактивна съставка). Това се нарича сляпо проучване. Най-надеждното състояние е, когато нито участниците, нито изследователите знаят дали се прилага изследваното лекарство или плацебо (двойно сляпо проучване). Въпреки, че изследователите и пациентите се опитват да останат обективни, те биха могли несъзнателно да повлияят на резултатите. Например, ако сестрата е знаела, че Вие приемате изследваното лекарство, тя или той биха могли непреднамерено да ви третират различно, отколкото ако сте на плацебо. Ако сте пациент бихте могли да действате различно, ако мислите че сте на плацебо.
 
Ретроспективните проучвания се базират на предишни данни. Те се използват, за да проучат и разберат ситуации, които вече са се случили. Ако някой иска да знае какви са рисковите фактори за хората с HCV, той би трябвало да направи ретроспективно изследване. Ретроспективните изследвания са много добри за разбирането на даден поставен въпрос, но те не са проспективни изследвания, тъй като изхода от тях е ясен и се знае. Дори най-добрите учени могат да бъдат заблудени, и поради това, повечето проучвания на лекарства са проспективни и двойно-слепи.
 
Ако дадена тема Ви интересува, потърсете в секцията с референции на статията, за да откриете още статии по тази тема.
 
Сравнителните (head-to-head) клинични изпитвания сравняват две или повече лекарства или терапии. Тези проучвания са добър начин да се сравнят лекарства, за да се види дали някое от тях е по-ефективно. Истинските сравнителни изпитвания поддържат идентични фактори, освен за една променлива, която се проучва. За съжаление, дори най-внимателно проектираните проучвания могат да бъдат некоректни, особено ако изследователя предпочита едно от лекарствата.
 
Медицинската литература и научните статии могат да бъдат трудни за четене и разбиране. Бъдете търпеливи – с практиката това ще става все по-лесно.
 
Как да четете медицински научни статии
 
Най-изчерпателната информация идва от научните статии, публикувани в медицинските списания след независим преглед (peer-review). Под независим преглед се има предвид това, че статията е прегледана от двама или трима независими лекари или учени, които нямат връзка с авторите на статията или техните спонсори. В допълнение, редакторите и зам. редакторите на списанието също проучват много внимателно методите, използвани в проучването и заключенията, които са направени.
Когато се учите как да четете медицинска литература, започнете със статии с независим преглед от добре познати медицински източници, като списание Hepatology, American Journal of Medicine, или New England Journal of Medicine. Когато са публикувани в престижни списания, тези статии имат голяма тежест.
 
Може да е полезно да имате медицински речник подръка. Интернет е добро място, където можете да намерите дефиниции на медицински термини.
 
Статиите в списанията имат близък формат и структура. Повечето статии започват с абстракт. Това е кратко резюме на важните точки от изследователската статия. По-големите статии започват с Въведение (Introduction) или Основа (Background). Те са последвани от секция Методи (Methods), секция Резултати (Results) или Открития (Findings), и след това от секция Дискусия (Discussion) или Открития (Findings). Секцията Референции (References) е в края на статията.
 
Четете с критичен поглед. Преди да започнете, формулирайте някои въпроси, на които искате отговор. Какво търсите? Дали изследването дискутира хора, които са подобни на Вас? Например, ако сте на 65 години и всички в изследването са били по 40-годишна възраст, тогава вероятно изследването не се отнася за Вас. Накратко, погледнете какво е проучвано, кои хора са били проучвани, как са били проучвани, и какви са заключенията.
 
Първо, прочетете абстракта. Абстрактът може да Ви каже дали статията се отнася за Вас. Ако са били проучвани само мъже, жените може да искат да потърсят изследвания, които включват двата пола. Абстрактът е бърз начин да решите дали искате да прочетете останалата част от статията.
 
Когато четете медицинска статия, задайте си следните въпроси: Какво е било проучвано? Кои са били проучвани? Как са били проучвани? Какви са заключенията?
 
Секцията въведение или основи описва какво се знае и какво не се знае за проучваната тема. Всеки факт в тази секция идва от друг източник. Това е познато като цитат. Ако искате да знаете откъде е дошъл цитата, потърсете за число или име точно до текста. То ще отговаря на име или число в референтната част, където ще е изписан източника на информацията.
 
Секцията методи описва дизайна на проучването. Тя Ви казва кой и какво е било проучвано, как е било направено, и как са били оценени резултатите. Това са важните точки, които трябва да имате предвид:
  1. Колко души са били включени в изследването? По-големите изследвания са с по-голяма тежест.
  2. Кои са участвали в проучването и как са били избрани? Дали те равномерно съвпадат по възраст, пол, раса, генотип, тежест, вирусен товар, тежест на чернодробното увреждане, общо здравословно състояние, и други важни променливи?
  3. Дали клиничното изпитване е било рандомизирано и сляпо, за да се избегнат заблуждаващи резултати? (Участниците са избрани произволно, за да участват в една от конкретните групи за проучване – тези, получаващи тестовото лекарство, лекарство от сегашния стандарт за лечение, или плацебо.) Двойно-сляпото, рандомизирано контролно изпитване е най-желания дизайн.
  4. Какъв тип изследване е било това, например, проспективно, ретроспективно?
  5. Как изследователите са тествали тяхната теория и какви инструменти са използвали? Дали са използвали чувствителни диагностични инструменти?
  6. Дали проучването е било проектирано да сравни едно лекарство с друго, или със сегашния стандарт на лечение? Дали дозата на лекарството е била подходяща в двете групи? Дали е имало само една измервана променлива или са били много?
В секцията резултати или открития се докладват резултатите от изследването. В тази секция информацията трябва да разбие информацията по общи резултати, и след това по пациентски характеристики и доза на лекарството. Тук също трябва да бъде докладвана статистическата значимост – индикатор на това колко добре ще работи лекарството при същите условия, но в различна обстановка, Тя обикновено се докладва като p-стойност (p-value). P-стойност < 0.05 (по-малко от 5%) се смята за статистическа значима стойност. P=0.05 означава, че има 95% шанс лекарството да работи и 5% шанс да не работи.
 
Изследователските статии завършват с някакъв вид заключение, обобщение, или препоръки. Авторът (ите) споделят какво са открили и какво не са успели да открият. Силните и слабите страни на проведеното изпитване също могат да бъдат дискутирани. Да не се стигне до заключение е също толкова важно като да се стигне до такова. Заключението трябва да е консистентно (да съвпада) с резултатите.
 
Ако нямате достатъчно време, може да се изкушите да прочетете само заключението. Това е добре, ако проучването е добре направено и е свързано с Вашия случай. Все пак, по-добре е да прочетете цялата статия – дори и ако не я разбирате. Колкото повече практикувате, четейки медицинска литература, толкова повече ще можете да разбирате представената информация. Бъдете критични, когато се опитвате да интерпретирате научни данни или който и да е друг източник на информация. Не се страхувайте да задавате въпроси – повечето медицински професионалисти приемат добре въпросите и участието на пациентите в медицинските грижи за тях и управлението на заболяването им.
 
Разбирайте медицинската литература
 
Четенето на медицинска литература е само малка част от Вашето самообучение. Важната част е да осмислите и разберете това, което четете. За да направите това, трябва да използвате критично мислене. Критичното мислене е процес на събиране на информация, анализирането, и оценяването и.
 
Хората с критично мислене се опитват да установят дали прочетената информация е факт. Те четат внимателно резултатите от изследването, за да видят дали те са валидни. Дали финалните числа включват всички участници в изследването, или само тези, които участвали в него за целия негов период? Ако анализът на проучването включва всички данни от всички участници, които са били включени в него още от самото му начало, то това се нарича с-намерение-за-лечение (intent-to-treat) анализ. Все пак, ако анализа на проучването изключва участници, които са се отказали по-рано, поради странични ефекти, или някаква друга причина, тогава това се нарича като-лекувани (as-treated) анализ.
 
Не вярвайте на всичко, което четете. Научете се да бъдете критично мислещ.
 
Пример: Проучване #1 използва intent-to-treat анализ. Финалният доклад твърди, че 50% от участниците са били излекувани. Гледайки данните, Вие откривате, че 100 души са били включени в изследването. 25 души са се отказали заради страничните ефекти, други 25 не са били излекувани. Останалите 50 участници са били излекувани, което отговаря на 50%.
 
Проучване #2 твърди, че тяхното лекарство е било по-добро, защото имат 67% излекувани. Но това изследване е използвало as-treated анализ. Те също са започнали със 100 участници, и 25 от тях са се отказали заради странични ефекти. Все пак, те са анализирали данните на базата на останалите участници. Като твърдят, че 50 от 75 души са се излекували, нещата изглеждат така като че ли те имат по-добри резултати. В действителност, те са имали същите резултати като тези на проучване #1.
 
Важно нещо, което трябва да имате предвид, когато оценявате проучвания, е това как изследването е било проведено.
 
Пример: Марката А е единственото налично лекарство. Листовката на това лекарство съветва всеки да взима по 100 милиграма от него. С течение на времето, лекарите установили, че лекарството от марката А не помага на хората с наднормено тегло. Те направили проучвания и установили, че пълните хора имат нужда от по-високи дози от лекарството. FDA разрешила на лекарите да изписват по-високи дози пациентите си с наднормено тегло, въпреки, че листовката на лекарството не го указва.
 
По-късно се появява лекарството от марката Б. При неговите клинични изпитвания, дозите му били базирани на теглото на дадения пациент. По принцип, марката Б искала да докаже, че е по-добра от марката А. Марката Б провежда клинично изпитване, сравнявайки участниците приемащи всяко едно от двете марки лекарства – сравнително (head-to-head) проучване. Но дизайнът на проучването е неправилен и то в полза на марката Б. Всеки участник, взимайки дозата А ще получава дозата, която е на листовката – независимо от неговото тегло. Всеки, приемащ лекарство от марката Б ще взима доза, която отговаря на теглото му. Ако в проучването участват много хора с наднормено тегло, тогава тези, получаващи марката Б ще получават повече от лекарството.
 
Когато четете резултатите от дадено проучване, винаги сравнявайте ябълки с ябълки и портокали с портокали.
 
Важно е да установите дали резултатите от изследването са приложими за Вашия случай. Например, ако едно лекарство е било проучвано върху мъже на средна възраст, дали то ще е също толкова безопасно и ефективно за една 20-годишна жена? Проучванията на нови лекарства обикновено включват популация от хора с близки характеристики (хомогенна популация). Въпреки това, дори изследването да използва хомогенна популация, то трябва да бъде оценено критично. Например, какво означава това, ако доклад твърди, че 50% са отговорили на HCV терапия? Ако всеки един в изследването е имал Вашия генотип, тогава резултатите може да са приложими за Вас. Но ако всеки един от участниците е имал различен генотип, тогава Вие не можете да приложите резултатите за Вашия случай.
 
Има и други ябълка-с-ябълка (коректно сравнение на компоненти от еднакъв вид) проблеми, когато се анализират и сравняват резултати от дадено проучване. Нека погледнем две проучвания. И двете имат един и същ брой участници, всички са от един и същ пол, възраст, генотип, вирусен товар, етническа принадлежност, и резултати от чернодробна биопсия. Все пак, проучването #1 е включило участници само с едно заболяване – HCV. Проучване #2 е включило участници с история на умерена депресия, сърдечно заболяване, и т.н. Няма да бъде изненада, ако резултатите от проучване #1 са по-добри. Уверете се, че сравнявате себе си с тези, които са подобни на Вас, преди да приложите резултатите към Вашия случай.
 
Нека подходим малко по-технически: Да разберем статистиките
 
Повечето изследвания използват p-стойността за да установят дали резултатите от едно проучване са значими, или клинично важни. С други думи, какъв е шанса лечението с това ново лекарство да няма ефект (което също се нарича нулева хипотеза) срещу шанса то да има положителен ефект? Базирайки се на традицията, p-стойността, която е < 0.05 се използва за определяне на статистическата значимост, или положителен резултат. В най-общи линии това означава, че p-стойност < 0.05 индикира, че има 95% шанс, че лекарството наистина работи (вярна положителна стойност) и само 5% шанс, че то не работи (фалшива положителна стойност). P-стойност < 0.01 се смята за високо значима.
 
Правилното използване на статистиките е по-сложно от горното обяснение. Някои проучвания включват хиляди пациенти, докато други включват няколко пациенти. Фалшивата позитивна грешка (също наричана тип I, или α грешка) използваща p < 0.05 означава, че лекарството може и да не действа и то е по-голямо в малките проучвания (с малко участници). Проучванията с повече участници имат по-голяма сила и тежест. Проучванията трябва да бъдат достатъчно големи, за да се избегне заключението, че ефективността на новото лечение е същата като тази на сегашния стандарт на лечение, или на плацебото (например, фалшивия негативен резултат, също наричан тип II, или β грешка), когато в действителност тя е по-добра. Какво ще стане ако резултатите на изследване на ново срещу лекарство от сегашния стандарт на лечение бъдат определени като негативни, защото е получена p-стойност от, например, 0.1 или 0.06? Това е точно над границата от 0.05, под която проучванията се приемат за значими по приетата конвенция. Дали това наистина е негативен резултат? По-усъвършенствани статистически анализи [използващи техника, наречена лимит на точност/доверие (confidencelimit) или интервал на точност/доверие (confidenceinterval)], или повторени и по-големи проучвания, могат понякога да помогнат да се установи “истината” за едно ново лекарство.
 
Да разберем допитванията
 
Понякога информацията се събира с помощта на допитвания. Допитванията не са базирани на доказателства. Резултатите от тях могат да са подвеждащи и не трябва да се използват, за да се взимат медицински решения. Все пак, допитванията и анкетите могат да промотират продукт, или мнение, така че знанието за това как да ги оценяваме, е важно.
 
Кой финансира уеб сайта, от който получаваш своята информация? Рекламите на уеб сайта могат да Ви кажат кой го финансира, но дори сайтове без реклами може да са платени и водени от комерсиални интереси.
 
Това как е зададен конкретен въпрос, може да повлияе на отговора. Например, Алис попълва анкета, в която се задава следния въпрос, “Трябва ли да инвестираме повече пари в достъпа до по-добро здравеопазване?” Повечето хора ще отговорят с “да”. Опонентката на Алис, Бети ще попита, “Трябва ли да вдигнем таксите, за да финансираме голямото правителство чрез одобряване на сметка за финансиране на здравеопазването?” Сега повечето хора ще отговорят отрицателно на този въпрос. В същото време, и Алис, и Бети ще използват резултатите от допитването, за да подкрепят своите позиции.
 
Размерът на образеца/шаблон/мостра/проба е значителен фактор, който може да е подвеждащ. Например, ако двама души са попитани за тяхното мнение за марката X и двамата са отговорили, че я харесват, тогава изглежда, че 100% от анкетираните хора харесват марката X. В същото време, ако са анкетирани още двама души, и тяхното мнение се различава от мнението на първите двама, тогава числото пада до 50%.
 
Има друг начин да се манипулират статистиките чрез използването на размер на мострата и упоритост. Марката А иска да бъде най-добрата и се надява, че ще може да потвърди, че поне четири от пет лекари препоръчват техния продукт. Те питат за тяхното мнение пет лекари. Ако само един от тях харесва марката А, те провеждат анкета сред още 5 лекари. Ако само три от тях го препоръчат, тогава те продължават да анкетират още лекари, докато не постигнат четири от пет. Провеждащите допитването не са задължени да Ви кажат, че са попитали 100 лекари, преди да получат желания отговор.
 
Търсете уеб сайтове, които завършват на .gov или .org, вместо на .com
 
Оглеждайте се за предубеденост (bias). Дори много добрите изследователи са предубедени. Нека да предположим, че изследовател иска да докаже своето вярване, че HCV пациентите, които са оптимисти се справят по-добре по време на лечението, отколкото песимистите. Това може да повлияе на резултата дори още преди да започне изследването. Ученият предполага отговора преди изследването да започне и търси доказателство, за да докаже своето вярване. По много едва доловими начини това предубеждение може да повлияе дизайна на проучването, неговото провеждане, и интерпретирането на данните. Най-добрият начин да се проведе изследване е без да се създава предварително мнение за неговия изход.
 
Интернет като източник
 
Интернет е ценен инструмент. Но както всеки друг инструмент, ние трябва да знаем как да го използваме. По-долу можете да прочетете някои предложения как да използвате Интернет по-ефективно:
  • Разберете дали информацията идва от достоверен източник. Информация от независими и неправителствени източници, особено от американското правителство (например от Националните институти по здравето, Американската агенция по храните и лекарствата, от медицинска общност (например Американската медицинска асоциация) или медицинска общност, специалисти по конкретно заболяване (например Американската асоциация за изучаване на чернодробните заболявания) е много вероятно да е достоверна. Комерсиалните източници (например фармацевтичните компании) може да са научно коректни, но може да подчертават положителните аспекти на дадено лекарство с цел по-големи продажби.
  • Търсете за информация, която включва име на автора, медицински принос, референции, и дати на публикуване.
  • Информация, предоставена в чатове и дискусионни форуми обикновено е анекдотична и базирана на индивидуален опит, което често не позволява обобщение за всички хора в същото състояние.
  • Поставяйте под въпрос това, което четете. Дали проучването ще издържи внимателен и детайлен преглед?
  • Не са паникьосвайте. Много е лесно да бъдете съкрушени и уплашени от нещо, което звучи като “лоши новини.” Съберете повече информация преди да прибързвате със заключенията.
  • Никога не използвайте Интернет като заместник на медицински съвет и грижи.
Заключение
 
Повечето от нас се доверяват на числата. Числата изглеждат като черни и бели. Най-малкото, две плюс две е равно на четири. Но все пак, достоверността на числата е точно толкова добра, колкото добре ги интерпретират хората.
 
Тогава как да знаем на какво да се доверим? Как да разграничим фактите от фантастиката? Ето няколко предложения:
  1. Погледнете източника. Ако статистиките се използват за комерсиални или политически цели, числата може да са манипулирани. Ако числата идват от достоверно медицинско списание, като Hepatology, New England Journal of Medicine, или Lancet, тогава е много вероятно те да са достоверни.
  2. Сравнявайте ябълки с ябълки. Ако всички участници в дадено изследване са били от европеидната (бялата) раса, мъже над 40-годишна възраст, тогава информацията от това изследване може да не е приложима за 20-годишна афро-американка.
  3. Мислете критично. Задавайте въпроси. Не бъдете предубедени. Бъдете критични към това, което четете.
  4. Проверете източника на финансиране на проучването, Проучването не е обективно, ако данните за продукта идват единствено от производителя. Данните трябва да бъдат верифицирани независимо от повече от един източник, преди да бъдат приети за достоверни.
  5. Не позволявайте емоциите да вземат превес над фактите. Неприятно е да четете за HCV, но повечето от нас ще умрат с HCV, но не от HCV.
  6. Намерете достоверно второ мнение, което да потвърди Вашето разбиране за проучването.
  7. Потърсете мнение от други, които уважават доказателствената медицина.
  8. Бъдете с отворено съзнание. Не си формирайте предварително мнение и след това да търсите факти, които да го потвърдят. Това ще означава, че Вие също сте предубеден.
Финални думи
 
Никога не позволявайте изследване да Ви каже как се чувствате. Ако половината от анкетираните HCV пациенти споделят, че изпитват умора, това не означава, че Вие трябва или че ще почувствате умора. Не позволявайте никога който и да е лабораторен тест или изследване да Ви каже как се чувствате. Данните може да са успокоителни, но те не са заместник за Вашето мнение относно Вашето здраве.
 
Нужни са години обучение и опит, за да станете експерт в областта на изследванията. Това ръководство Ви дава инструменти, които да асистират на тези, които имат интерес да научат повече за клиничните изследвания и HCV. Един любознателен ум, подкрепен с време и практика, може да отвори вратите на знанието.
 
Както гласи поговорката, знанието е сила.
 
Приложение А: Ресурси
 
Приложение Б: Кратък речник на използваните термини
 
  • Абстракт (Abstract) – кратко резюме на важните точки от изследователска статия или друг текст.
  • Страничен ефект (Adverseevent) – нежелано действие или ефект от дадено експериментално лечение.
  • Анекдотични доказателства (Anecdotalevidence) – колекцията от информация, базирана на клинични наблюдения.
  • Антитяло (Antibody) – протеин, произвеждан от имунната система, когато чужда субстанция влезе в тялото. Наличието на антитела е индикатор за отминала или сегашна инфекция. Антителата срещу HCV се записват като anti-HCV. Тестът за anti-HCV често е първата стъпка при диагностицирането на хронична HCV инфекция. Положителният anti-HCV тест може да бъде последван от други лабораторни тестове, за да се потвърди диагнозата. Тестът за антитела сам по себе си не е достатъчен, за да се постави диагноза хронична HCV инфекция.
  • Биопсия (Biopsy) – процедура, при която се взима малка проба от клетки или тъкан, за да се изследва в лаборатория. При хепатит C се използват чернодробни биопсии, за да се проследи състоянието на черния дроб.
  • Сляпо или двойно сляпо проучване (Blindordouble-blindstudy) – отнася се за това дали екипа изследователи или участниците в изследването знаят дали участниците получават плацебо или експерименталното лекарство. В сляпото проучване, участниците не знаят дали те получават тестваното лекарство, или плацебо. При двойно-сляпото проучване нито участниците, нито изследователите, които контролират лечението, знаят кой получава експерименталното лекарство или плацебо. В случай на медицинска необоходимост, проучването може да бъде разкрито (unblinded), за да се разбере кой приема или не приема експерименталното лечение.
  • Цитат (Citation) – реферира източник на информация.
  • Комбинирана терапия (Combinationtherapy) – две или повече лекарства, които се използват в комбинация едно с друго, за да подобрят ефективността на лечението. Когато се използва за HCV лечението, този термин обикновено се отнася за използването на комбинацията от интерферон и рибавирин.
  • Контролна група (Controlgroup) – група от участници в клинично изпитване, които получават сегашното стандартно лечение или неактивно лечение (плацебо), а не новото лекарство, което се проучва.
  • Ефикасност (Efficacy) – отнася се за ефективността на лекарството, например дали то работи.
  • Крайни цели (Endpoints) – изходи от лечението, използвани за преценка на ефективността на лечението.
  • Доказателствена медицина (или медицина, базирана на доказателства) (Evidence-basedmedicine) – използва се от лекарите, това е практика на използване на солидни изследвания, за да се формулират препоръките за лечение.
  • Изключващи критерии (Exclusioncriteria) – условия, които дисквалифицират даден човек от участието му в дадено клинично изпитване.
  • Експериментална група (Experimentalgroup) – групата от участници в проучването, която получава новото експериментално лечение.
  • FDA – абревиатура за Администрацията по храните и лекарствата. Тази агенция на американското федерално правителство има много функции. Тя е отговорна за одобряването или за отказа за издаване на разрешително за това дали дадено лекарство да бъде пуснато на пазара.
  • Генотип (Genotype) – генетична вариация на структурата на вирус. HCV има шест основни генотипа, означени с номера от 1 до 6. Съществуват и много подтипове, като 1a, 1b, 2a, и т.н. В САЩ генотип 1 е най-често срещания (приблизително при 70%-75% от пациентите).
  • Полу-живот (Half-life) – периодът от време, нужен на дадено лекарство да намали концентрацията си в кръвта наполовина, в сравнение със своята начална концентрация.
  • HCV РНК (HCVRNA) – генетичният материал на вируса на хепатит C. HCV е едноверижен РНК (рибонуклеинова киселина) вирус.
  • HCVполимеразен инхибитор (HCVpolymeraseinhibitor) – агент (лекарство), който инхибира (потиска) HCV репликацията чрез влияние върху полимеразния ензим на вируса.
  • HCV протеазен инхибитор (HCVproteaseinhibitor) – агент (лекарство), който инхибира (потиска) HCV репликацията чрез влияние върху протеазния ензим на вируса.
  • Включващи критерии (Inclusioncriteria) – условия, които трябва да бъдат покрити, за да може даден човек да бъде включен в дадено клинично изпитване.
  • Институционален ревизиращ борд (Institutional Review Board - IRB) – група, която е предназначена да ревизира и проследи изследванията, в които са включени хора. Тя има правото да одобрява, да изисква промени в, или да отхвърля дадено проучване. Предназначението на IRB е да защитава правата и здравето на хората, участващи в различни изследвания.
  • Интерферон-алфа (Interferon-alfa) естествено съществуващ протеин в човешкото тяло, произвеждан от имунната система. Интерферона влияе/пречи на вирусната репликация. Генетично произведени продукти, базирани на естествения протеин са разработени от няколко фармацевтични компании и са одобрени за лечение на хронична HCV инфекция.
  • Проучвано ново лекарство (Investigationalnewdrug- IND) – лекарство, което FDA е разрешила да бъде използвано в клинични изпитвания върху хора, за да може да се събере информация за неговата оценка от FDA, обикновено с цел то да бъде пуснато на пазара за продажба.
  • Изследовател (Investigator) – клиничен изследовател, който участва в съставянето на протокол за клинично изпитване и неговото осъществяване. Главният изследовател (Principal Investigator) е този, който носи основната отговорност за провеждането на изпитването.
  • Извън-предписанието (Off-label) – използване на вече одобрено лекарство от FDA за индикации, различни от тези, за които то е било одобрено.
  • Открито изпитване (Open-labeltrial) – клинично изпитване, при което лекарите и участниците знаят кое лекарство използват.
  • P-стойност (P-value) – измерване на вероятността, което се докладва заедно с резултатите от клинично изпитване. P-стойността указва вероятността постигнатите резултати от клиничното изпитване да не са случайни, а повторяеми (консистентни). Нормално, p-стойност, по-малка от 0.05 се приема за статистически значима, което значи, че постигнатите резултати не са по случайност.
  • Независим преглед (Peerreview) – преглед на резултатите от клинично изпитване, от експерти, които не са свързани с изследователите, провели изпитването. При този преглед независимите експерти следят за научната стойност, безопасността на участниците, и за етични съображения.
  • Пегилиран интерферон (Pegylatedinterferon- PegIntron™, Pegasys®) – форма на интерферон, която има дълъг полу-живот в тялото и може да бъде инжектирана по-рядко (обикновено веднъж седмично). Пегилираният интерферон е одобрен за лечение на HCV.
  • Плацебо (Placebo) – хапче (капсула, течност, или инжекция), което съдържа неактивна субстанция. То се сравнява с експерименталното лекарство в плацебоконтролирани клинични изпитвания.
  • Протокол (Protocol) – написан документ, който определя насоките и препоръките за това как едно клинично изпитване трябва да бъде проведено. Протоколът включва всички детайли на проучването, включително кой може да участва, как проучваното лекарство ще бъде прилагано, страничните ефекти на лекарството, и рисковете.
  • Рандомизация (Randomization) – процесът на произволно включване на участници или към контролната група (на стандартно лечение или на плацебо), или към експерименталната група (приемаща новото лекарство).
  • Рибавирин (Ribavirin) – антивирусно лекарство, което се използва в комбинация с интерферон за лечение на хронична HCV инфекция.
  • Съотношение риск/полза (Risk/benefitratio) – измерване, използвано да се оцени дали потенциалните ползи ще превишат потенциалните рискове.
  • Безопасност (Safety) – отнася се за токсичността на дадено лекарство или неговите странични ефекти.
  • Единично-сляпо проучване (Single-blindedstudy) – отнася се за проучване, при което участниците не знаят дали приемат тестваното лекарство или плацебо. Вижте по-горе сляпо/двойно-сляпо проучване.
  • Стандарт на грижа (Standardofcare) – нивото на грижи, което всички пациенти с дадено заболяване трябва да получат. Грижите под това ниво се приемат като грижи под изискванията на стандарта.
  • Стандарт на лечение (Standardtreatment) – най-доброто или най-широко използваното лечение, което е достъпно в момента.
  • Подгрупа от проучвани участници (Studyarm) – клиничните изпитвания обикновено сравняват отговора на две или повече групи от участници (например, контролни групи и групи на лечение). Ако в изследването има повече от една група на лечение (например, получаващи различни дози от дадено лекарство), отделните групи се наричат изследвани подгрупи (study arms).
  • Спонсор (Sponsor) – спонсорът на изследвания на нови лекарства обикновено е фармацевтичен производител. Другите потенциални спонсори включват университет или независима фондация, подкрепяща изследването.
  • Субект/Участник (Subject) – доброволец, участващ в клинично изпитване.
  • Терапевтично-наивен (Treatment-naive) – лице, което не е лекувано преди това за конкретно състояние (например за HCV).
  • Вирусен товар (Viralload) – количеството на вирус (например, нивото на HCV РНК), което може да бъде измерено, обикновено в кръвта.
  • Вирусна репликация (Viralreplication) – способността на вируса да възпроизвежда свои копия.
  • Вирус (Virus) – микроскопична инфекциозна частица, която нахлува в жив организъм и прави свои копия (вирусна репликация).
 Приложение В: Въпроси, свързани с клиничните изпитвания, които да зададете
 
Тъй като клиничните изпитвания са различни, по-долу можете да откриете някои предложения за въпроси, които можете да зададете, в случай, че обмисляте участие в такова проучване:
  • Каква е целта на проучването?
  • Какво е лекарството или комбинацията от лекарства, които ще бъдат използвани?
  • В каква фаза е проучването? Ако изпитването е в ранна фаза, колко души са лекувани с тестваното лекарство? Какво се знае за проучванията върху животни, на които е било прилагано лекарството?
  • Използва ли се плацебо? Ако да, какви са шансовете да получите проучваното лекарство или плацебо? Ако аз получа плацебо, ще ми бъде ли предложено тестваното лекарство в края на изпитването?
  • Ако това е двойно-сляпо плацебо проучване, кога мога да очаквам да науча, че съм получавал плацебо или тестваното лекарство?
  • Какви странични ефекти мога да очаквам от проучваното лекарство? Има ли сериозни рискове? Ако пострадам вследствие на проучването, какво лечение ще получа?
  • Какви са потенциалните ползи или рискове от моето участие в проучването?
  • Какви други опции за лечение или нелекарствени опции имам, в случай че не участвам в проучването?
  • Ще ми бъдат ли правени лабораторни тестове или други диагностични тестове по време на проучването? Ако да, колко често? Ще ми бъдат ли съобщавани резултатите по време на проучването или ще ми бъдат съобщени едва след края му?
  • Какви са моите отговорности като участник?
  • С каква продължителност е проучването? Колко посещения при лекаря ще са необходими по време на проучването? Посещенията по точно установен график ли са или е възможна по-голяма гъвкавост? Има ли други очаквания, които ще изискват моето време и усилия?
  • Къде ще бъде проведено проучването?
  • Трябва ли да кажа на моето семейство или колеги за моето участие в клиничното изпитване?
  • Ще продължа ли да се виждам със сегашния си лекар ако участвам в проучването?
  • Ще се наложи ли да плащам? Лечението и тестовете ще бъдат ли безплатни?
  • Колко души ще участват в проучването?
  • Ще мога ли да продължа да приемам лекарствата или добавките, които редовно приемам (включително лекарства, изписани с или без рецепта, витамини, минерали, и билки)?
 LucindaPorter е дипломирана медицинска сестра и е заедно с HepatitisCSupportProject(HCSP) от 1998 година. Тя е написала множество публикации, включително постоянна колона за HCVAdvocate. Г-жа Портър е била клиничен координатор към Хепатологичния клиничен изследователски отдел към медицинския център на университета в Станфорд. Тя живее с HCV от 1988 година и е участвала в множество клинични изпитвания, и като участник/субект, и като медицинска сестра.
 
Благодарности: Части от това ръководство са извадки от предишна публикация на HCSP, GuidetoUnderstandingClinicalTrialsandMedicalResearchinHepatitis, написано от д-р EmmetB. Keeffe, и LucindaK. Porter. Д-р Emmet е дал своето разрешение да бъде използван материал от неговата публикация. HCSPи Lucinda му благодарят отново за неговия принос.
 
 
Може да коментирате статията във Форума на ХепАктив
Статии и новини, свързани с   хепатит    хепатит B   хепатит C