Автоимунен хепатит

Автоимунният хепатит е рядко имунорегулаторно хронично заболяване с дефект в супресорните Т лимфоцити. Приема се, че главния механизъм, по който става увреждането, е чрез реакция на собствената имунна система срещу клетките на черния дроб, вследствие на което възниква увреждане на паренхима. Това заболяване се асоциира с възпаление на черния дроб (видимо при хистологично изследване), хипергамаглобулинемия (повишено количество гама-глобулини в кръвта), и наличие на автоантитела. Това заболяване се среща по-често при жените (70% от случаите).  

Разпространението на автоимунния хепатит в света е неясно. Има отделни данни от различни изследвания само за определени региони. В САЩ от автоимунен хепатит са засегнати между 100 000 и 200 000 души. Проучване, направено в Норвегия, определя средна честота на поява на болестта от 1.9 случая на всеки 100 000 души от популацията. Друго изследване, направено в Испания, докладва за 20 случая на всеки 100 000 сред женското население над 14 години в Испания.

Въпреки, че заболяването отначало е открито и описано в Северна Европа и Северна Америка, сега има регистрирани случаи в целия свят. Автоимунния хепатит се среща по-често при жените, като са засегнати хора от всички възрасти, включително и деца. В Япония и Южна Америка жените с автоимунен хепатит са 10 пъти повече, отколкото мъжете.

Болните са преди всичко млади жени момичета между 10 и 30-годишна възраст, а втория пик на заболяването е около менопаузата (50-70 год.). В едно голямо проучване, направено в Париж, е установено, че 82% от болните са жени на средна възраст 44 години, като 27-29% от тях са били в циротичен стадий по време на поставянето на началната диагноза.

Според вида автоантитела, които се откриват в кръвта при дадения пациент, автоимунния хепатит се разделя на три групи:

• Автоимунен хепатит от тип 1, или AIH-1
• Автоимунен хепатит от тип 2, или AIH-2
• Автоимунен хепатит от тип 3, или AIH-3 

AIH-1 е най-често срещаната форма на автоимунен хепатит (80% от всички случаи). Той възниква най-често между 16 и 30-годишна възраст. Той се характеризира с антинуклеарни антитела (ANA) и/или анти-гладкомускулни антитела(SMA). Обикновено при него не се наблюдава наличието на автоантитела, специфични за даден орган. В 48% от случаите на AIH-1 има и придружаващо автоимунно заболяване.

AIH-2 е рядко заболяване, което засяга не повече от 20% от пациентите с автоимунен хепатит в Европа, и само 4% от тези с автоимунен хепатит в САЩ. Обикновено той се развива около 10-годишна възраст, но той може да възникне и при възрастни, особено в Европа. Освен, че възниква главно при деца, AIH-2 протича и много по-тежко, като болестта се развива по-бързо, в сравнение с пациентите с AIHтип 1 или 3. Децата представляват 60% от болните с AIH-2, като втори пик на болестта се наблюдава между 35 и 65 години.

Характерните антитела за AIH-2, са чернодробно-бъбречните микрозомални антитела-1 (LKM-1) насочени срещу cytochrome P450 (CYP)2D6, и по-рядко насочени срещу UDP-glucuronosyltransferases (UGT).

AIH-3 се среща по-рядко от AIH-2 и може да се развие най-късно между 20 и 40-годишна възраст. Характеризира се с позитивиране на антитела към разтворими чернодробни и панкреас антигени (SLA/LP), които са насочени срещу UGA-suppressor transfer RNA (tRNA)-associated protein.

Съществуването на AIH-3 се оспорва от някои автори, които считат че AIH-3 е идентичен с AIH-1.

Типът на автоимунния хепатит няма значение за протичането и лечението на болестта.

Най-често срещаните симптоми при автоимунен хепатит са:

• честа или хронична умора – в 85% от случаите
• артралгия (болки в областта на ставите) – в 30% от случаите
• миалгия (болки в областта на мускулите) – в 30% от случаите
• слабеене и липса на апетит
• жълтеница или тъмна урина
• дискомфорт в областта на черния дроб

В между 25 и 34% от случаите на автоимунен хепатит, пациентите са асимптоматични (нямат никакви ясно изразени симптоми). Между 26 и 70% от асимптоматичните пациенти развиват някои от гореизброените симптоми на някакъв по-късен етап. Липсата на симптоми не значи, че болестта не уврежда черния дроб. Например, 26% от асимптоматичните пациенти имат наличие на неактивна цироза.

Обикновено пациентите нямат никакви специфични физически прояви (80%). При 20% от пациентите има проявена хепатомегалия (увеличен черен дроб), която се открива при преглед с ехограф. Асцит и енцефалопатия са други физически прояви, които се срещат при напреднало чернодробно заболяване.

В 100% от случаите има завишени чернодробни ензими (ALT и  AST), много често дори петкратно над нормата.

В 90% от случаите има завишени нива на гама-глобулин (хипергамаглобулинемия), обикновено поне два пъти над нормата. Гама-глобулинса група имуноглобулини (белтъци), като към тях спадат и повечето антитела, които циркулират в кръвта. Наричат се още имуноглобулин G (IgG). Друг термин, който се използва вместо хипергамаглобулинемия, е хиперимуноглобулинемия.

В 83% от случаите има средни нива на хипербилирубинемия (повишени нива на билирубин в кръвта).

Между 30 до 48% от пациентите с автоимунен хепатит имат придружаващи имунни заболявания. Някои от тези придружаващи заболявания могат да бъдат, автоимунен тиреоидит на Хашимото, язвен колит, глутенова ентеропатия, захарен диабет от тип 1, ревматоиден артрит, полимиозит, васкулит, и т.н.

Поставянето на диагнозата е трудно, като за установяване на хронично заболяване пациента трябва да бъде наблюдаван поне 6 месеца.

Освен стойностите на чернодробните ензими и нивото на гама-глобулин в кръвта, пациентите трябва да бъдат изследвани и за автоантитела. ANA, SMA, и anti-LKM1 са серологични маркери за наличие на автоимунен хепатит и те трябва да бъдат изследвани при всички пациенти, които са с предполагаем автоимунен хепатит.

Хистологичното изследване (биопсия на черния дроб) е важно, за да може да се види начина, по който черния дроб се уврежда. Interface-хепатита (с piecemeal некрози) е най-ясния хистологичен знак за наличие на автоимунен хепатит. Друга хистологична находка е порталната плазмоцитна инфилтрация. Все пак, хистологичното изследване не е задължително при поставяне на диагнозата, но е необходимо за проследяване на ефекта от терапията, на която ще бъде подложен пациента.

Международна група от учени, обединена под името „Международна група за изучаване на автоимунния хепатит”, на английски International Autoimmune Hepatitis Group (IAIHG), е точкова система за оценка при поставяне на диагноза автоимунен хепатит. Системата използва следните критерии и оценки:

What was formerly called piecemeal necrosis or limiting plate necrosis is now usually called "interface hepatitis"

ALP, alkaline phosphatase; ANA, антинуклеарни антитела; SMA, гладкомускулни антитела; LKM-1, чернодробно-бъбречните микрозомални антитела-1; AMA, antimitochondrial antibody; SLA/LP, soluble liver antigen/liver–pancreas; LC1, liver cytosol type 1; ASGPR, asialoglycoprotein receptor; pANCA, perinuclear antineutrophil cytoplasmic antibody; HLA, human leukocyte antigen

Лечението на автоимунния хепатит е с имуносупресивна терапия. Лечението е с преднизон (prednisone) или комбинирано – малки дози преднизон комбинирано с азатиоприн (azathioprine). Всеки един от тези два режима води до ремисия при 65% от пациентите след 18-месечно лечение, който процент се увеличава на 80% след 3-годишно лечение.

Индикациите за взимане на решение за започване на лечение са различни. Преценява се тежестта на заболяването като се взимат предвид клиничните, лабораторните и хистологичните открития. Решаващ фактор за ефекта от терапията е дали пациента е в циротичен стадий преди започване на лечението.

Пациентите с наличие на симптоми и сериозно чернодробно увреждане трябва да започнат веднага лечение. В тези случай няма нужда да се изчака 6 месеца, за да се потвърди диагнозата за хронично заболяване. Изборът за това дали да бъде предприето лечение при асимптоматични пациенти в по-леки фази на болестта, е по-труден. Ползата за пациента от терапията е неясна, като се има предвид, че той ще трябва да понесе и страничните ефекти от лекарствата.

Терапията е показана (препоръчителна) при пациентите с засилени симптоми на болестта и тежки прояви на болестта и с чернодробни ензими, които са 5-10 пъти над нормата. Терапия трябва да бъде приложена и пациенти с установено наличие наpiecemeal, мостови или мултилобуларни некрози след направена чернодробна биопсия.

Не подлежат на имуносупресивна терапия следните типове пациенти:

• Пациенти с неактивна цироза без наличие на симптоми
• Пациенти с портален или interfaceхепатит (с наличие на пийсмийл некрози) без наличие на симптоми
• Пациенти с декомпенсирана неактивна цироза с наличие на асцит, енцефалопатия, или с варици по хранопровода

Поставянето на диагноза автоимунен хепатит не означава непременно, че трябва да бъде предприето лечение. От друга страна, липсата на симптоми не означава че пациента няма нужда от лечение, тъй като има случаи при които въпреки асимптоматичността заболяването е активно.

Между 26 и 70% от асимптоматичните пациенти в един момент развиват симптоми и заболяването им започва да се влошава, поради което тези пациенти трябва да бъдат наблюдавани.

Възрастните пациенти, които имат цироза по време на началната диагноза, много често имат и придружаващо автоимунно заболяване (на щитовидната жлеза или ревматично) и при тях имуносупресивната терапия може да даде още по-силен и положителен ефект.

Пациентите, които са завършили успешно имуносупресивна терапия (намират се в ремисия), трябва да бъдат проследявани в продължение на целия им живот, тъй като болестта може да се активира дори 10 години след спирането на терапията.

Преди години, когато автоимунния хепатит не е бил разпознат като заболяване на имунната система, прогнозата за болните е била много лоша, 10% от болните са преживявали 10 години. В днешни дни, прогнозата е отлична с очаквана дълга продължителност на живота за повечето от пациентите, като само 10% от пациентите не преживяват 10 години.

Диагнозата на симптоматичните пациенти с автоимунен хепатит трябва да бъде поставена възможно най-бързо, защото ако при тях заболяването не бъде лекувано, то води до цироза и спиране на работата на черния дроб (liverfailure).

Немалко асимптоматични пациенти (26%) имат неактивна цироза и  тяхната продължителност на живот не се удължава при използването на имуносупресивна терапия. В САЩ, 38% от бялото население и 85% от чернокожото население се намират в циротичен стадий в момента на първоначалното поставяне на диагнозата. Асимптоматичните пациенти без цироза, които имат умерена възпалителна активност имат очаквана продължителност на живота от 10 години (при над 80% от тях) без да се прилага лечение.

Автоимунния хепатит протича много по-тежко и по-бързо при децата, отколкото при възрастните, освен това децата по-рядко отговарят на имуносупресивно лечение.

Пациенти, преминали през успешно лечение, трябва да бъдат проследявани доживот, за да може да се следи дали увреждането на черния дроб се задълбочава, както и за появата на релапс. Лекувани пациенти без цироза преживяват 10 години в 90-95% от случаите. Въпреки терапията, в 17-20% от случаите болестта прогресира бавно до цироза. Пациентите, които са били с цироза по време на лечението преживяват 10 години в 60% от случаите.

Болните с напреднала фиброза или цироза, с ниски чернодробни ензими и придружаващи автоимунни заболявания имат по-лоша прогноза.

Хепатоцелуларен карцином (първичен рак на черния дроб) при автоимунна цироза може да се развие при някои пациенти и то най-малко след 5 години, но това се случва много рядко, 1 случай на 965 пациент-години на наблюдение.

Източници:

1. Textbook of Hepatology, Тhird Edition (2007), Edited by Juan Rodes MD, Jean Pierre Benhamou MD, Andres T. Blei MD, Jurg Reichen MD, Mario Rizzetto MD
2. Mayo Clinic Gastroenterology and Hepatology Board Review, Third Edition (2008), Editor: Stephen C. Hauser, MD
3. Клинична хепатология (2008), доц. Н. Кръстев, д.м.
4. Autoantibodies and Autoimmunity - Molecular Mechanisms in Health and Disease (2006), Edited by K. Michael Pollard

Коментирай статията тук: http://hepatitis-bg.com/forum/index.php?topic=1694.0.