08/12/2009 - 10:58
Бяла книга за тежестта на вируса на хепатит С в България
С любезното съдействие на Mmd Corporate, Public Affairs and Public Relations Consultants, клон София Ви представяме тази статия
БЪЛГАРИЯ
Проект, септември 2009 г.
Z. Güldem Ökem, д.н., научен сътрудник, ЦЕПИ,
и д-р Seval Akgün, д.н., професор по обществено здравеопазване и медицина, университет Baskent
Този анализ на проблем е подготвен като част от по-голям проект, водещ до Бяла книга на тежестта на вируса на хепатит С (HCV) в избрани страни в Централна и Източна Европа и Общността на независимите държави (ОНД). Проучването е проведено от Центъра за европейски политически изследвания (ЦЕПИ) въз основа на данни, събрани от PharmARC с практическата подкрепа на MmD. Проектът цели получаване на епидемиологична и икономическа оценка на здравните и икономическите последици на HCV,включително прогресирането му и необходимите разходи при уместното лечение в региона през периода 2008–2015 г. Следвайки оценка на тенденциите и последиците, произтичащи от HCV свързаните заболявания, проучването препоръчва варианти на практически мерки.
Освен ако не е посочено друго, мненията, изразени в този доклад, принадлежат лично на авторите, а не на която и да било институция, с която те сътрудничат.
Съдържание
Демографските данни, прогнозирани до 2015 г., сочат, че в България населението застарява и намалява и че ръстът на заболеваемостта за HCV се очаква леко да се увеличи. Оценката на разходите, включени в лечението на HCV за периода между 2008 и 2015 г., е показала, че разходите за лечение на тези пациенти, които не са получили такива грижи, ще бъдат повече от три пъти по-големи, отколкото разходите за медикаментозно лечение. В България почти 92% от случаите на HCV са сред икономически продуктивното население (на възраст 15–59 г.). Съчетано с факта, че 87% от пациентите, инфектирани с HCV, преминават в хронични случаи, тежестта на непреките разходи не трябва да се смята за пренебрежителна. Следователно цената на нелекуван HCV ще бъде много по-висока за правителството и обществото, но тя може да бъде намалена посредством ефективни скринингови програми, които могат да бъдат разпрострени извън рамките на основните рискови групи.
Населението на страната през 2008 г. е било 7 591 400 души и се прогнозира, че през 2009 г. ще бъде 7 543 200. Разпределението по възраст и пол на страната е представено на Таблица 1 (BG). Средната очаквана продължителност на живот при раждане е 73 години.
2008 | 2009 | 2015 | |
(Приблизително) | (Прогнозирано) | ||
Общо население | 7 591 400 | 7 543 200 | 7 266 000 |
Мъже | 3 674 400 | 3 648 200 | 3 503 000 |
0–4 | 178 800 | 181 400 | 180 000 |
5–14 | 351 800 | 344 400 | 351 000 |
15–29 | 773 600 | 752 800 | 618 000 |
30–44 | 829 200 | 832 600 | 829 000 |
45–59 | 778 000 | 771 000 | 743 000 |
60–69 | 399 000 | 406 000 | 437 000 |
70–79 | 267 800 | 262 400 | 242 000 |
80+ | 96 200 | 97 600 | 103 000 |
Жени | 3 917 000 | 3 895 000 | 3 763 000 |
0–4 | 169 200 | 171 600 | 170 000 |
5–14 | 333 000 | 326 000 | 333 000 |
15–29 | 736 000 | 716 000 | 586 000 |
30–44 | 806 800 | 815 400 | 798 000 |
45–59 | 824 800 | 808 400 | 774 000 |
60–69 | 487 200 | 495 600 | 531 000 |
70–79 | 385 400 | 381 200 | 360 000 |
80+ | 174 600 | 180 800 | 210 000 |
Източник: Изчисления на авторите въз основа на база данни на ООН, 2006 г.
Някои от епидемиологичните данни за България са дадени по-долу.
§ Заболеваемост (2008 г.)
– Ръст: 0,0030%
– Случаи: 227
§ Разпространение (2008 г.)
– Честота: 1,50%
– Случаи: 113 871
§ Смъртност (2002 г.)
– Специфични за заболяването: 13 смъртни случая
– Всички причини: 642 смъртни случая
Ръстът на заболеваемостта е наличен за периода 2000 до 2007 г. Този ръст е приложен към населението за съответната година, за да се достигне до цифрата на заболеваемостта. От 2000 до 2004 г. случаите почти се удвояват, а рязко намаляват през 2007 г. Предполага се, че ръстът на заболеваемост, представен за хроничните случаи, са хронични случаи, открити през годината, и цифрите, предоставени за разпространението на хепатита (в регистъра), се приемат, че са остри случаи. Частите от остри и хронични случаи са изчислени въз основа на тенденциите през 2000 и 2007 г., за които е налице честотата на хроничните случаи. Тази стойност показва, че 40,35% от всички случаи са остри. Тази честота е приложена за останалия период на проучване, за който хроничните случаи не са налични, за да се изчисли общият брой случаи (остри плюс хронични) (вж. Таблица 2 (BG) и Фигури 1–3 (BG).
Рисковото население в страната на възраст между 15 и 44 години намалява със смесена годишна величина на растеж (CAGR)от 1%. В страната не съществуват скринингови програми, които да позволят изясняване на картината на вероятния ръст на заболеваемост в България. Ръстът на заболеваемост, получен посредством корекция на несъответствията между остри и хронични случаи, е изведен, за да се установят тенденциите в честотата на заболеваемост. От 2000 до 2008 г. са получени различни CAGR в диапазон от -14 до 1% за различните интервали време. Няма конкретни доказателства от анализа на достъпни данни, че честотите могат да спаднат (освен резкия спад през последните три години); по този начин съществува вероятност от откриване на нови случаи, ако се включат скринингови програми. Въз основа на това предположение CAGR от 1%, която е установена за честотите на разпространение от 2000 до 2007 г., беше приложена за останалата част от проучвания период (2008 до 2015 г.).
PMR данните бяха разгледани, за да се определи разпределението по полове за заболеваемостта през 2008 г., и съотношението по пол се запазва постоянно за останалия период на проучване. Разпределението по възраст и съотношенията на заболеваемостта бяха екстраполирани от данни за Румъния (дължащо се на географската й близост), тъй като нямаше налични вторични научни данни.
Честотата на разпространение, възприета в този обзор, е тази за 2007 г. (www.hepasist.org), която съответства на резултатите от вторични изследвания от достъпни данни. Тази честота беше приложена за останала част на периода на проучване.
Не са налични честотите на разпространение според пола и възрастта; поради това тези съотношения са заимствани от данните за Румъния. Честотите на разпространение според възрастта са приложени за цифрите на общото преобладаване, за да се достигне до броя случаи при възрастовите групи. Както е показано на Фигура 2 (BG), общото разпространение е 1,5%. За 2009 г. е прогнозирано броят на лицата, хронично инфектирани с HCV, да бъде 113 148. Към 2015 г. общият брой на инфектираните с HCV може да бъде 108 990.
В България 90% от хроничните случаи на HCV принадлежат на генотип 1b.
Около 57% от случаите на HCV се откриват сред възрастовата група 45–59 години, 53% от които са мъже и 55% се разглеждат като леки случаи (вж. Фигура 3 (BG).
Основните рискови фактори въз основа на кръвните тестове са прилагане на трансфузии на кръв и кръвни продукти, употреба на интравенозни медикаменти, диализа или бъбречна трансплантация, хоспитализация и/или хирургическа операция. Около 5,2% от възрастното население на възраст 18–60 години са употребявали незаконни наркотични средства поне един път през живота си. Това означава, че поне 315 000 −330 000 лица на възраст между 18 и 60 години са използвали наркотици поне един път. Научно съобщение разкрива, че 0,05–0,15% от общото население е злоупотребявало с наркотици (CHEERN, 2007).
Честотата на предаване на HCV е 50–60% при органна трансплантация и 1–13% при трансфузии на кръв. Честотата на предаване за потребителите на наркотици чрез инжектиране (IDUs) е прогнозирана като 63% за 2009 г., която е по- висока от 53, 6% през 2005 г. Вертикалната честота на предаване (майка на дете – пренатално) е 5% или по-малко; тази честота обаче се покачва до 40%, ако майката е инфектирана и с HIV. Честотата на полово предаваната инфекция е 6% за всяка година на сексуалната връзка, която се увеличава в случаите на съчетано инфектиране с HIV.
През 2002 г. са налице 13 смъртни случая, дължащи се на HCV, 1494 смъртни случая, дължащи се на цироза (приписвана част от 34%; 508 развити от HCV или 6,34 на 100 000), 802 смъртни случая, дължащи се на рак на черния дроб (приписвана част от 15%; 120 се дължат на HCV или 1,50 на 100 000). Броят на всички смъртни случаи, дължащи се на HCV, е 642, а смъртността по всички причини е била 8,05 на 100 000 (вж. Таблица 3 (BG)., 2002 г.
Брой | Честота | |
Смъртност, дължаща се на HCV | 13 смъртни случая | 0,01% |
Смъртност по всички причини | 642 смъртни случая | 0,54% |
Смъртни случаи от хепатоцелуларен карцином, дължащ се на HCV | 120 смъртни случая | 0,10% |
Източник: Изчисления на авторите въз основа на PMR проучване и вторично изследване от достъпни данни.
Таблица 4 (BG). DALYS на 100 000 и DALYs, дължаща се на хепатит, цироза и рак на черния дроб в България
ХЕХАТИТ | ЦИРОЗА | РАК НА ЧЕРЕН ДРОБ | ОБЩО | ||||||||
Население | DALYS | ОБЩО | DALYs | Общо | DALYs | DALYs | |||||
Дълж. на HCV | DALYs | AF | Дълж. на HCV | DALYs | AF | Дълж. на HCV | Дълж. на HCV | ||||
('000) | n | n | % | n | на 100 000 | n | % | n | на 100 000 | n | на 100 000 |
7965 | 13 | 1494 | 34 | 508 | 6,3788 | 802 | 15 | 120 | 1,5097 | 8,0574 | |
Източници: Данни на СЗО GBD за 2002 г и Perz и сътр. (2006).
В страната не съществуват скринингови програми. Наличните епидемиологични данни за HCV са представени в Таблица 5 (BG).
Table 5 (BG). Наличност на епидемиологични данни за HCV в България
Източник на данни | Наличност на епидемиологични данни за HCV |
Регионални епидемиологични проучвания | Да |
Епидемиологични проучвания на населението | Не |
Лабораторни съобщения | Не |
Болнични съобщения | Да |
Частни учреждения за здравни грижи | Не |
Регистър на кръводарителите | Да |
Национален регистър за органна трансплантация | Не |
Национална система за контрол на HCV | Не |
Източник: Въз основа на PMR проучване.
Сред носителите на анти-HCV антитела и в присъствие на серумни нива на аспартат трансаминаза (ASAT) и аланин аминотрансфераза (ALAT) в референтни стойности само наличието на рибонуклеинова киселина от HCV (РНК), определена чрез тест на полимеразно верижна реакция (PCR), потвърждава наличието на съществуваща инфекция с HCV.
Съществуват национални указания за хепатит C, които са разработени от Националното дружество по гастроентерология на България. Клиничните указания са включени в протокола за лечение, съответствието с който е задължително. Сред пациентите с диагностициран HCV PMR данните сочат, че 91,7% са подходящи за лечение (няма налични вторични изследователски данни) (вж. Фигура 4 (BG).
Ефективност на лечението в България
Изчисления на авторите въз основа на PMR проучване и вторично изследване от достъпни данни.
Лечението се провежда обикновено в отделенията по гастроентерология на болниците и включва първоначално болнично лечение, последвано от амбулаторно лечение (Таблица 6 (BG). За лечение се прилагат пегилиран интерферон алфа и рибавирин. Продължителен вирусологичен отговор се открива при 63 от 88 пациенти (71,6%). Продължителен вирусологичен отговор се постига при 49 от 68 от случаите с генотип 1 (72,1%) и при 14 от 20 случая при другите генотипове (70,0%). Както и при степента на спазване/придържане към лечението (частта лекувани пациенти с HCV, завършили лечението си), PMR данните сочат средно 76% (няма налични вторични изследователски данни). Успехът на лечението е в диапазон от 44 до 65% за генотип 1 и от 75 до 82% за генотипове 2 и 3.
Таблица 6 (BG). Лечение на заболяването и актуални лечебни практики в България
Параметър | Отговори | |
Наличие на национални клинични указания за HCV | Съществуват национални указания за хепатит C, които са разработени от Националното дружество по гастроентерология на България. | |
Клиничните указания са включени в протокола за лечение, съответствието с който е задължително. | ||
Диагностика | Честотата на диагностициране е неизвестна, но се очаква да се увеличи в бъдеще | |
Най-честите тестове включват биохимични тестове, PCR тестове, чернодробни биопсии и активирано коагулационно време или активирано време на съсирване (ACT). | ||
Прилагано лечение и продължителност на лечението | Прилагано лечение: пегилиран интерферон алфа и рибавирин. | |
Продължителност на лечението: 12 месеца за генотип 1, 6 месеца за генотип 3. | ||
База за лечение (болнично/амбулаторно) | Лечението се провежда обикновено в отделенията по гастроентерология на болниците и включва първоначално болнично лечение, последвано от амбулаторно лечение. | |
Брой на посещения от амбулаторни пациенти | За диагноза: 2–3 пъти | |
За лечение: 10–12 пъти | ||
Проследяване на лечение: 2–3 пъти | ||
Средна продължителност на престой на хоспитализирани пациенти с HCV | Обикновено 3 дни | |
Причини за получаване на съответстващо лечение | Всички пациенти получават съответстващо лечение за HCV | |
Източник: Въз основа на PMR проучване.
Разходите за лечение на инфектираните с HCV лица са получени от Националната здравноосигурителна каса на България. Данните включват цената на медикаментозното лечение (пегилиран интерферон и рибавирин за средно 48 седмици), както и цената на амбулаторните прегледи и други разходи за лечение за пациентите с HCV. Средната продължителност на лечение е използвана за изчисляване на цената на медикаментозното лечение и лечението на напредналите стадии на заболяването. Цената на разходите за диагностични процедури при HCV не е налична и съответно не е включена в изчисленията за разходи по лечението. Таблица 7 (BG) представя разходите за лечение на HCV и разходите за лечение на усложненията, възникващи от късната диагноза на HCV.
Таблица 7 (BG). Разходи за лечение на HCV на пациент в България през 2008 г.
(евро) | |
За амбулаторен преглед | 15 |
Средна цена на медикаменти на 1 лекуван пациент с HCV | 12 132 |
Лечение на цироза | 7968 |
Лечение на хепатоцелуларен карцином | 1036 |
Лечение на асцит | 7968 |
Лечение на варици на хранопровода | 7968 |
Лечение на хепатоцелуларна енцефалопатия | 6129 |
Трансплантация на черен дроб | 25 000 |
Лечение след трансплантация на черен дроб | 4000 |
Източник: Българска национална здравноосигурителна каса, 2008.
Моделът на заболяването ни позволява да изчислим разходите за здравеопазване, свързани с броя пациенти, инфектирани с HCV, за периода 2008–2015 г., както е показано на Фигура 5 (BG). PMR данните сочат, че висок процент пациенти, подходящи за лечение (91,7% от пациентите с диагностициран HCV), и високата ефективност на лечение (67%), което ще доведе до повече лекувани пациенти и ще доведе до по-високи изчислени разходи за медикаментозно лечение за България. Докато разходите за медикаментозно лечение се изчисляват на около 564 милиона евро, разходите за лечение на нелекувани пациенти, които вероятно ще развият цироза или хепатоцелуларен карцином, ще превишат 1,6 милиона евро от 2008 до 2015 г. При тези пациенти освен това може да се наложи лечение за асцит, езофагеални варици, хепатоцелуларна енцефалопатия и трансплантация на черен дроб в късните стадии и в крайния етап – грижи след трансплантация на черен дроб. Лечението на тези състояния ще доведе до допълнителни разходи от 93 милиона евро.
Фигура 5 (BG). Прогнозирани разходи за лечение на HCV на различни стадии в България, 2008-2015 г. (милиони евро)
Източник: Изчисления на авторите въз основа на PMR проучване и вторично изследване от достъпни данни.
Годишните и дългосрочните разходи за лечение на HCV и тяхното нарастване са показани съответно на фигури 6 (BG) и 7 (BG). През 2008 г. цената на медикаментозното лечение за пациент е била 12 306 евро (включително разходи за медикаменти и амбулаторни прегледи), а годишните разходи в България за лечение на всички пациенти с HCV са над 79,5 милиона евро. Когато се разгледат заедно разходите за лечение на напреднали форми на HCV и неговите усложнения, общата тежест на лечението превишава 320 милиона евро.
Фигура 6 (BG).Разходи за лечение на HCV и усложненията му в България през 2008г.(евро)
Източник: Изчисления на авторите въз основа на PMR проучване и вторично изследване от достъпни данни.
На Фигура 7 (BG) са дадени подробно прогнозните разходи за лечение на HCV и свързаните икономии от ранно лечение в периода 2008–2015 г. Ако пациентите, инфектирани с HCV, се диагностицират по-рано посредством ефективни скринингови програми и се осигури подходящо лечение, правителството може да направи икономии от повече от 1,1 милиарда евро от разходите за лечение на предотвратените усложнения на HCV.
Фигура 7 (BG). Дългосрочни разходи и икономии от лечение на HCV в България, 2008–-2015 г. (милиони евро)
Източник: Изчисления на авторите въз основа на PMR проучване и вторично изследване от достъпни данни.
Дадената по-горе оценка не отразява непреките разходи, свързани с инвалидизирането и ранната смърт на тези пациенти. Качеството на техния живот ще се влошава и тяхното участие в пазара на труда ще бъде намалено. В България почти 93% от случаите с HCV са сред икономически активното население (възраст 15–59 г.). Съчетано с факта, че 87% от пациентите, инфектирани с HCV, преминават в хронични случаи, бремето на непреките разходи не трябва да се приема за пренебрежимо. Поради това разходите за нелекувани пациенти с HCV ще бъдат много по-високи за правителството и обществото, но те могат да бъдат намалени посредством ефективни скринингови програми, които могат да бъдат разпрострени извън рамките на основните рискови групи.
СПРАВОЧНА ЛИТЕРАТУРА
1. Aidsbg.info. Updated on 2007. Available online: http://www.aidsbg.info/attachment/59/new%20consensus_BG_HCV,HBV%20i%20HIV.doc (last viewed on 07/05/2009)
2. CEEHRN (2007) Hepatitis C Among Injecting Drug Users in the New EU Member States and Neighboring Countries: Situation, Guidelines and Recommendations, CEEHRN survey on HCV among IDUs, 2006 – 2007. Available online: http://www.harm-reduction.org/images/stories/documents/hcv/hepatitis-c-112-2007.pdf (last viewed on 25/05/2009)
3. Eurasian Harm Reduction Network. Hepatitis C treatment access for IDUs: short overview of situation in Central and Eastern Europe..November 24 – 25, 2007, avaialble at: http://www.aidsactioneurope.org/uploads/tx_windpublications/631-0.pdf (last viewed on 07/05/2009)
4. European Commission Health and Consumers Directorate-General: Directorate C: Public Health and Risk Assessment C2: Health information. Available online: http://ec.europa.eu/health/ph_information/dissemination/echi/docs/hepatitisC_en.pdf (last viewed on 05/05/2009)
5. European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction.2007 NATIONAL REPORT (2006) to the EMCDDA by the Reitox National Focal Point.BULGARIA. Pg # 61. Available online: http://www.emcdda.europa.eu/attachements.cfm/att_61258_EN_NR2007Bulgaria.pdf. Accessed on 01/05/2009
6. Framework for a consensus on infectious diseases. Available online: http://bsid-bg.org/index.php?m=152 (last viewed on 05/05/2009)
7. Hepactive.org.2009 Association HepAktiv updated. Available online: http://www.hepactive.org/content/articles/general_information/hepatitis_types/hepatitis_c (last viewed on 05/05/2009)
8. Perz JF, Armstrong GL, Farrington LA, Hutin YJ and Bell BP (2006). The contributions of hepatitis B virus and hepatitis C virus infections to cirrhosis and primary liver cancer worldwide. J Hepatol;45(4):529-38.
9. Petrova D, Tzvetanska A, Donkova A, et al: The journal Medical Review: Sustained virological response after combined Peginterferon alfa-2a plus Ribavirin therapy in patients with chronic hepatitis. The journal Medical Review. C – 43, 2007, No 4, 60-63. Available online: http://www.medun.acad.bg/cmb_htm/mpreg/MP-Original-papers/mp_original-papers_eng_2007.html#No4_2007eng(last viewed on 07/05/2009)
10. PMR data through KOL interview
11. UN (2006), Population Division of the Department of Economic and Social Affairs of the United Nations Secretariat, World Population Prospects: The 2006 Revision and World Urbanization Prospects: The 2005 Revision. Available online: http://esa.un.org/unpp (last viewed on 30/05/2009)
12. UNICEF. Updated: 26 February 2004.Available online: http://www.unicef.org/infobycountry/bulgaria_statistics.html (last viewed on 04/05/2009)
13. WHO Health data base. Incidence - Cases of acute hepatitis C per 100,000 inhabitants reported to WHO by countries of the WHO European region between 1997 and 2004. Available online: http://www.biomedcentral.com/content/supplementary/1471-2458-9-34-s1.doc (last viewed on 05/05/2009)
14. WHO Regional office for Europe. Hepatitis C - Number of cases, Available online: http://data.euro.who.int/cisid/?TabID=213272 and http://data.euro.who.int/cisid/?TabID=213279
15. World Health Organisation (WHO): Health Systems in Transition.Bulgaria.Health system review.Vol. 9 No. 1 2007. Available online: http://www.euro.who.int/Document/E90023.pdf (last viewed on 25/05/2009)
16. Хепатит С – същност, проблеми, лечение.2003. Available online: http://www.slkbg.com/serv/Document?Action=show&OrderBy=CreationTime&Order=DESC&DocID=1177812264 (last viewed on 07/05/2009)
Може да си изтеглите статията в pdf файл от тук: Бяла книга за тежестта на вируса на хепатит С в България
Може да коментирате статията във форума на ХепАктив