Диабет тип 2 и инсулинова резистентност при хора с HCV

 

Диабетът е състояние, при което нивата на кръвната захар са прекалено високи. Това може да се случи когато организмът не произвежда достатъчно инсулин или когато клетките не използват правилно инсулина, известно като инсулинова резистентност. Хората с хроничен вирус на хепатит С (HCV) са с повишен риск от инсулинова резистентност и диабет тип 2, но причините за това не са напълно изяснени.

Тялото се нуждае от един вид захар, наречена глюкоза, като гориво, за да си осигури енергия. Когато храната се смила и разгражда, в кръвния поток се освобождава глюкоза. За да могат клетките да използват глюкозата, те се нуждая от един хормон, наречен инсулин, който действа като ключ, който позволява на глюкозата да навлезе в клетките.  Инсулинът се произвежда от бета-клетки, намиращи се в Лангерхансовите острови в панкреаса.

Нивата на кръвната захар се колебаят през деня. Обикновено глюкозата се покачва след ядене, но скоро се връща към по-ниско ниво. Но ако няма достатъчно наличен инсулин (или ако клетките не могат да го използват) глюкозата остава с повишени нива в кръвта - състояние, известно като хипергликемия, при което клетките в целия организъм изпитват глад за енергия.

Има два основни вида захарен диабет (diabetes mellitus), по-известен просто като диабет:

Гестационният диабет, който се развива по време на бременност, както и безвкусният диабет (diabetes insipidus) е особено състояние, което се характеризира с прекомерно производство на урина от бъбреците; тези типове няма да се обсъждат допълнително тук.

Центровете за контрол и превенция на заболяванията (CDC) изчисляват, че през 2010 г. над 25 милиона души в Съединените щати, или около 8% от населението, са били засегнати от диабет, като в девет от десет случаи става въпрос за тип 2. Само около една четвърт, обаче, са били диагностицирани. Рискът от диабет тип 2 нараства с възрастта, като достига почти 30% при хората на 65 и повече години – но процентите растат също сред децата и юношите.

Смята се, че цели 80 милиона американци (около 35% от населението над 20-годишна възраст и 50% от тези над 65 години) имат по-слабо повишение на глюкозата в кръвта, известно като преддиабет.

Диабет тип 2 засяга сходен брой мъже и жени. Той, обаче, се среща значително по-често сред афроамериканците, латиноамериканците, американците от Азия и Тихоокеанските острови, както и американските индианци в сравнение с белите хора; според CDC, рискът от диагнозата диабет е с 18% по-висок при азиатските американци, 66% по-висок при латиноамериканците и със 77% по-висок при чернокожите. Смята се, че генетичните и социално-икономически фактори, както и начина на живот, допринасят за това неравенство.

Инсулиновата резистентност и диабет тип 2 са свързани със затлъстяването и често се срещат заедно с група прояви (включително високо кръвно налягане и завишени нива на липидите в кръвта) известни като метаболитен синдром. Заседналият начин на живот и лесният достъп до храни с високо съдържание на калории и мазнини, се смятат до голяма степен отговорни за драстичното увеличение на разпространението на диабета през последните десетилетия.

Точният механизъм, който лежи в основата на инсулиновата резистентност, не е напълно изяснен. Той може да е свързан с дефекти или нарушена функция на инсулиновите рецептори на клетките или пък може би с промени в сигнализацията вътре в клетките. Някои изследвания, например показват, че резистин - цитокин, произвеждан от адипозна (мастна) тъкан, пречи на действието на инсулина и играе роля при възпаленията.

Симптомите на диабета (тип 1 и тип 2) могат да включват повишени жажда и апетит, често уриниране и необяснима загуба на тегло. Други могат да изпитват ранни признаци на усложнения като умора, умствено объркване, замъглено зрение или да имат рани, които зарастват бавно.

Но много хора нямат никакви симптоми, свързани с инсулинова резистентност, преддиабет или ранен диабет тип 2 и могат да бъдат диагностицирани само с кръвни тестове.

За диагностициране на диабета се използват различни тестове. Плазмената глюкоза на гладно се измерва след като лицето не се е хранило в продължение на осем часа. Нивото от 100 до 125 мг/дл се счита за преддиабет, а 126 мг/дл е прага за диабет.

Използва се орален тест за глюкозен толеранс, за да се определи дали нивата на глюкозата се покачват или падат обикновено след консумация на захарен разтвор. При този метод 140 до 199 мг/дл се счита за преддиабет, а 200 мг/дл е прагът за диабет.

Тест на хемоглобин A1c (известен също като гликиран хемоглобин) измерва колко захар се полепва по молекулите на хемоглобина в червените кръвни клетки. Той отразява средните нива на кръвната захар през последните два до три месеца, така че може да даде по-точна картина на контрола на кръвната захар от тестовете, направени в един определен момент от време. Стойности на A1c от 5.7% до 6.4% говорят за преддиабет, а 6.5% или повече са индикация за диабет.

Хомеостатичният модел за оценка или HOMA-IR, е метод за определяне на инсулиновата резистентност като се използват нивата на глюкоза и инсулин на гладно. Други два метода за определяне на чувствителността към инсулин (хипергликемична и еугликемична кламп техники) са по-точни, но също така по-трудни и скъпи.

Инсулиновата резистентност и диабетът тип 2 обикновено прогресират с течение на времето, което обяснява защо процентите са по-високи сред по-възрастните индивиди. Способността на бета клетките да произвеждат инсулин може да намалее с течение на времето, докато клетките в цялото тяло може да станат по-малко чувствителни към последствията от това.

С течение на времето повишените нива на кръвната захар може да допринесат за редица сериозни усложнения, включително сърдечно-съдово заболяване, бъбречна дисфункция, нервно увреждане (диабетна невропатия), заболяване на венците, усложнения при бременност и загуба на зрение поради диабетна ретинопатия. Увреждането на нерви и кръвоносни съдове може да доведе до болка или изтръпване на ръцете и краката, сексуална дисфункция и бавно зарастващи рани.

Според CDC, диабетът е най-честата причина за бъбречна недостатъчност, нетравматични ампутации на долни крайници и слепота сред възрастните в САЩ, основна причина за инфаркти и инсулти и седма водеща причина за смърт.

Дефиниции: mg = milligram, dL = deciliter

 Хепатит C и диабет

Още от 90-те години на миналия век изследователи започнаха да съобщават, че хората с хронична НСV инфекция е по-вероятно да имат инсулинова резистентност или диабет тип 2, както и обратното. Последните оценки показват, че при 30% до 70% от лицата с хроничен хепатит С има данни за инсулинова резистентност.

През 2000 г., например, Shruti Mehta и колеги от Johns Hopkins съобщиха данни от един анализ на медицинските досиета на почти 10,000 души, взели участие в Националната анкета за здравето и храненето. След проверка за раса/етническа принадлежност, инжекционна употреба на наркотици и други фактори, те установили, че сред хората на възраст 40 и повече години вероятността лицата с хепатит С да имат диабет тип 2 е почти четири пъти по-голяма.

Поради този повишен риск някои специалисти смятат, че хората с хроничен хепатит С трябва редовно да се изследват за инсулинова резистентност и диабет тип 2.

“Използването на пероралния тест за глюкозен толеранс може да улови неоткрит до тогава захарен диабет, както и нарушен глюкозен толеранс или преддиабет у пациенти с хроничен хепатит C,” пишат Ayse Aytaman и Samy McFarlane в редакционна статия на American Journal of Gastroenterology през 2008 г. “Ранното откриване на диабет и преддиабет с перорален тест за глюкозен толеранс при пациенти с хроничен хепатит С може да доведе до интервенции със значителен положителен ефект върху прогресията на заболяването и резултата от антивирусната терапия.”

Има предложени няколко хипотези, които да обяснят защо диабет тип 2 се среща по-често сред хората с хепатит C. Контролирани анализи показват, че разликата не се дължи на повечето медицински процедури или по-често тестване за НСV, водещи до по-висок процент на инфекцията с хепатит С или диагностика сред хората с диабет.

Някои експерти предполагат, че НСV може да зарази произвеждащите инсулин бета клетки или че те може да бъдат увредени от имунни реакции, предизвикани от HCV. По същия начин имунната модулация, предизвикана от интерферон-базирано лечение на хепатит С, може да повлияе неблагоприятно на бета клетките. Нещо повече, чернодробно възпаление, фиброза или стеатоза (натрупване на мазнини), дължащи се на HCV може да засегнат производството на глюкоза или метаболизма на инсулин.

Някои изследвания показват, че чернодробната цироза, независимо от причината, увеличава риска от инсулинова резистентност. Обаче, проучване на Nizar Zein и колеги от Mayo Clinic показва, че пациенти с чернодробно заболяване в краен стадий, свързано с НСV или прекомерна употреба на алкохол, имат много по-висок процент на диабет тип 2 отколкото хората с чернодробна недостатъчност поради холестаза (намалено оттичане или блокирани жлъчни пътища). Изследователи в Тайван съобщиха наскоро, че наличието на диабет може да увеличи риска от хепатоцелуларен карцином при хората с хроничен хепатит С дори и след траен отговор на интерферон/рибавирин.

Голям брой последователни научни изследвания показват, че не само хората с хепатит С е по-вероятно да имат инсулинова резистентност и диабет тип 2, но че тези състояния са значително свързани с по-лош отговор на интерферон. Но някои проучвания подсказват, че инсулиновата резистентност се подобрява след успешно лечение на НСV и обратно, управляването на инсулиновата резистентност или диабета може да подобри перспективите за лечение на хепатит C.

Едно неотдавнашно проучване на Albert Friedrich Stättermayer от Медицинския университет на Виена и колегите му установява, че пациенти с хепатит С, които носят IL28B rs12979860 “T” алел, е по-вероятно да имат инсулинова резистентност отколкото пациентите с благоприятния “C/C” ген модел, което може да помогне да си обясним техния по-лош отговор на интерферон. Необходими са допълнителни изследвания, за да се изясни дали новите директно действащи анти-НСV лекарства ще помогнат да се преодолее този недостатък.

Подобно на HCV, ХИВ инфекцията и нейното лечение също са свързани с по-високи проценти на инсулинова резистентност и диабет, така че хората, коинфектирани с НСV/ХИВ може да са изложени на особено висок риск. Едно изследване през 2012 г. на екипа на канадското Кохортно проучване на коинфекцията (Canadian Co-infection Cohort Study) установява, че 56% от участниците в проучването, които нямат диабет, имат инсулинова резистентност с резултат 2 или по-висок от HOMA-IR, а хората с инсулинова резистентност е повече от два пъти по-вероятно да развият значителна чернодробна фиброза.

Хората с диабет тип 2 могат да водят сравнително добър живот и без симптоми, ако се грижат добре за своето здраве и внимателно контролират заболяването си. Това включва създаване на здравословна диета (хранителен режим) и редовна физическа активност (движение, спортуване), лечение с перорални медикаменти или инсулин и редовен мониторинг на кръвната захар.

Първите стъпки за управление на инсулинова резистентност, преддиабет и диабет са балансирано хранене и подходящи упражнения с цел постигане и поддържане на здравословно телесно тегло. Проучванията показват, че хора с преддиабет, които намаляват теглото си и увеличават физическата си активност, могат да предотвратят или забавят развитието до диабет тип 2, а в някои случаи нивата на глюкозата в кръвта могат да се върнат до нормалните стойности.

Пресни плодове и зеленчуци, пълнозърнести храни и постни протеини са в основата на една здравословна диета. Гликемичният индекс на храната показва доколко въглехидратите в нея повишават нивото на кръвната захар. Някои изследвания показват, че храни с висок гликемичен индекс са свързани със затлъстяване и диабет тип 2. Диетолог може да помогне в съставянето на подходящ индивидуален план за хранене.

Освен че поддържат здравословното тегло и подобряват здравето на сърдечно-съдовата система, проучванията показват, че редовните физически упражнения могат да помогнат на тялото да използва по-ефективно инсулина. СDC препоръчват лицата на възраст 18 и повече години да правят най-малко 150 минути умерено-интензивни или 75 минути енергично-интензивни упражнения по аеробика седмично, заедно с упражнения за укрепване на мускулите поне два дни от седмицата.

Диабет тип 2 не винаги може да се управлява изцяло само с диета и физически упражнения. Макар че няма излекуване на диабета, различните терапевтични опции могат да го държат под контрол.

Пероралните антидиабетни лекарства действат само при хора, които могат да произвеждат известно количество инсулин, какъвто обикновено е случаят с диабет тип 2. Целта на лечението е да се помогне на организма да произвежда повече инсулин и да го използва възможно най-ефективно.

Два вида лекарства срещу диабет действат като стимулират производството и освобождаването на инсулин от бета-клетките в панкреаса. Сулфанилурейните лекарства включват по-старите хлорпропамид (Diabinese) и толбутамид (Orinase), както и второ поколение лекарства като глипизид (Glucotrol), глибурид (няколко търговски наименования включително Diabeta, Glynase и Micronase) и глимепирид (Amaryl). Меглитинидите включват репаглинид (Prandin) и натеглинид (Starlix).

Инхибиторите на алфа-глюкозидаза са перорални антидиабетни лекарства, които пречат на разграждането на карбохидрати като скорбяла и някои захари, което води до по-бавно повишаване на кръвната захар след хранене. Тук спадат акарбоза (Precose) и миглитол (Glyset).

Бигванидините помагат за понижаване на глюкозата в кръвта като намаляват количеството на произвежданата от черния дроб захар. Единственото лекарство, което в момента се използва от този клас, е метформин (Glucophage).

И накрая, тиазолидиндионите или “глитазони” правят клетките по-чувствителни към инсулина. Лекарствата в този клас включват пиоглитазон (Actos) и розиглитазон (Avandia). И двете са под ограничение за ползване в Съединените щати и Европа поради риска от сериозни нежелани лекарствени реакции (съответно рак и сърдечно-съдови инциденти).

Друго лекарство от тази група вид - троглитазон (Rezulin), беше изтеглено от пазара поради летална чернодробна токсичност. Тиазолидиндионите трябва да се използват с повишено внимание при пациенти с предшестващо чернодробно заболяване. И докато в терапевтичните насоки се казва, че те не трябва да се ползват от хора с много високи нива на чернодробния ензим трансаминаза, то те са противопоказани като цяло за хора с хепатит C.

Някои антидиабетни лекарства се метаболизират от CYP450 ензимите в черния дроб, което означава, че  те имат възможност да взаимодействат с други лекарства, които се преработват от същите пътища. Новите HCV протеазни инхибитори боцепревир (Victrelis) и телапревир (Incivek) наистина влияят върху CYP450, но досега няма отчетени лекарствени взаимодействия между лекарствата за диабет и тези директно действащи антивирусни медикаменти.

Свързано с гореизложеното, някои проучвания са установили, че протеазните инхибитори на ХИВ изглежда допринасят за развиването на инсулинова резистентност и диабет тип 2. Все още няма отчетен такъв ефект при протеазните инхибитори на НСV и изглежда, че рискът е много по-малък, тъй като те се употребяват само от шест до 12 месеца в сравнение с потенциално доживотната антиретровирусна терапия при хората с ХИВ.

Пероралните антидиабетни лекарства сами по себе си не действат при всички. Дори и да намалят нивата на глюкозата в кръвта до известна степен, те не могат да ги доведат до оптиманите здравословни граници. Ако пероралните лекарства не контролират адекватно кръвната захар, на някои хора с диабет 2 може да се наложи да си инжектират инсулин, както тези с тип 1 на болестта. В някои случаи пероралните лекарства може да бъдат комбинирани с инсулин, което ще позволи намаляване на дозите инсулин или по-рядкото му прилагане.

Ключът към управлението на диабета е да се поддържа стабилно нормално ниво на кръвната глюкоза, подкрепено с често измерване на кръвната захар. Традиционно кръвната глюкоза се проследява като се взема капка кръв от пръста с помощта на ланцет и се капне върху тест лента, която се поставя в измервателен уред (глюкомер), който ще покаже нивата на глюкозата. В процес на разработка са нови методи, които са по-малко неудобни и инвазивни, включително монитори, които могат да измерят нивата на глюкозата през кожата.

Ежедневното регистриране на нивата на кръвната захар, както и изменението им, свързано с храна, физически упражнения, лекарства и други фактори, е важна стъпка за контролиране на диабета.

Контролирането на кръвната захар е ключът към доброто здраве. Това включва поддържане на здравословно тегло, правилно хранене, упражнения и редовен мониторинг на нивата на глюкозата. За хората, които се нуждаят от по-интензивна терапия, има лечение, а нови препарати са в процес на разработка и пред завършване.

Освен лекарствата, хората с инсулинова резистентност или диабет трябва да предприемат стъпки да сведат до минимум свързаните с тях усложнения, включително редовно проследяване на кръвното налягане, нивата на липидите, бъбречната функция и зрение. Да поддържат добра орална хигиена, да правят редовни прегледи при зъболекар, както и да научат повече за правилните грижи за краката и кожата. В случай на рани, които не зарастват или други обичайни симптоми, незабавно се консултирайте с лекар.

Въпреки че хората с хепатит С са изложени на по-висок риск от диабет тип 2, изследванията показват, че те могат успешно да го управляват. Лошо контролираният диабет се свързва с редица дълготрайни медицински усложнения (една допълнителна грижа за хора, които вече са изправени пред проблеми, свързани със заболяване на черния дроб) което прави съзнателния контрол още по-важен.

 

Източници: