HBV Journal – ноември 2009

В Journal of Antiviral Therapy японски учени съобщават за пациент, заразен с вируса на хепатит В (НВV), който е развил резистентност към редица антивирусни лекарства след терапия последователно с ламивудин (Epivir-HBV, Zeffix, Heptovir), ентекавир  (Baraclude), а след това и с комбинация от ламивудин и адефовир (Hepsera).

 

Петдесет и две годишният мъж, който е имал висок вирусен товар (HBV DNA) в кръвта си и е бил позитивен за “е” антиген на хепатит В (HBeAg-позитивен), покрай тези терапии е развил НВV, резистентен към въздействието на трите антивирусни препарата, които (когато са успешни) действат чрез разстройване/нарушаване на процеса на възпроизводство (репродукция) на вируса.

 

Накрая лекарите използвали комбинация от адефовир и ентекавир, тъй като тези два антивирусни препарата влияят на различни области от генетичния строеж на вируса. Комбинацията довежда до намаляването на НВV ДНК в пациента до умерени нива.

 

“Това е първото съобщение изказващо предположение за клиничното значение на комбинираната терапия с ентекавир и адефовир за контролиране репликирането на сложния НВV мутант, резистентен към лекарствата,” отбелязват те. 

Американски изследователи са проследили броя на възрастните пациенти с хепатит В, регистрирани в списъка на чакащите за чернодробна трансплантация между 1985-2006 година, за да видят дали широката употреба и достъпност на антивирусни лекарства е довела до намаляване нуждата от чернодробни трансплантации.

 

Изследователите са проучили 113,927 пациенти, регистрирани в Мрежата за доставка и трансплантация на органи (Organ Procurement and Transplantation Network) и установили, че 4,783 (4.2%) са били с НВV инфекция, а 40,923 (35.9%) са имали хепатит С.  Списъкът с чакащите с рак на черния дроб от всякаква причини нараснал с най-висок темп през това време, но при пациентите с хепатит В и чернодробен рак увеличението е било малко.

 

“Структурата на регистъра на чакащите за чернодробна трансплантация пациенти с хепатит В води до предположението, че широкото приложение на оралната антивирусна терапия за НВV е допринесла за намаляването заболеваемостта от декомпенсирани чернодробни заболявания,” пишат учените в броя от м.ноември 2009 на списание Gastroenterology. 

Екип от тайвански изследователи е проследил 108 пациенти, коинфектирани с НВV и вируса на хепатит С (НСV), които са били лекувани с антивирусния препарат рибавирин и пегилиран интерферон (Pegasys), което е стандартното лечение за хепатит С. Изненадващо, това лечение се оказало ефикасно срещу хепатит В. Осемнадесет месеца след края на лечението изследователите установили, че 51 пациенти (47%) са имали неоткриваема НВV ДНК, 91 (84%) са имали неоткриваема НСV РНК (което означава изчистване на инфекцията с хепатит С), а 38% от коинфектираните пациенти са имали неоткриваеми нива и на двата вируса. Учените съобщават пред 60-та конференция на Американската асоциация за изучаване болестите на черния дроб (AASLD) заключението си, че настоящата терапия на хепатит С е високо ефикасна при коинфектирани пациенти, и че “Високият процент на изчистване на HBsAg - най-близкият резултат до излекуване при хроничен хепатит В - съчетан с подобен процент на траен вирусологичен отговор при НСV-НВV коинфекция …подсказва, че (интерферон и рибавирин) е ефикасна стратегия за първа линия терапия при тази група пациенти.”

 

Друго изследване, публикувано в Journal of Antiviral Therapy, е на италиански учени, които проследили 22 коинфектирани пациенти с неактивен НВV, за да видят какво се случва след лечение с рибавирин и интерферон.

 

Девет пациенти (41%) постигат траен отговор, придружен от неоткриваем вирусен товар и само при трима пациента (включително двама неотговорили) има повторна поява на НВV ДНК, обаче при нито един от тях няма скок в нивата на аланин аминотрансферазата (ALT), които се увеличават при увреждане или смърт на чернодробните клетки. По време на проследяването 8 лекувани пациенти (36%) са изчистили повърхностния антиген на хепатит В (HBsAg), четирима от тях са развили повърхностни антитела, което е най-близко до излекуването, което могат да получат тези пациенти. 

Нивото (концентрацията) на алфа-фетопротеин (AFP) в кръвта може да означава наличие на чернодробни ракови тумори, но то нараства и когато пациентите имат цироза и хроничен хепатит В в напреднал стадий. Изследователите се опитват да изчислят как да използват нивата на AFP за да разтълкуват по-добре кога при пациенти с цироза има и чернодробен рак.

 

В октомврийския брой на Journal of Viral Hepatology китайски учени съобщават за наблюдението на нивата на АФП при 101 пациенти с чернодробно увреждане, които са били лекувани с антивирусния entecavir или с пегилиран интерферон, за да се прецени точно ефективността на всяко от лекарствата и да се разпознае кога повишаването на нивата на АФП свидетелства за рак на черния дроб.

 

Те установили, че ентекавир намалява бързо нивата на АФП в рамките на 12 седмици, докато при интерферона са били необходими 22 седмици за да се намалят нивата на АФП.

 

Също така, те проследили 93 заразени с НВV цирозни пациенти, с повишени нива на АФП, които били лекувани с ентекавир и установили, че чернодробен рак се е развил при 16 (17.2%) пациенти, като при всички тях има непрекъснато нарастване на АФП независимо от продължаващата антивирусна терапия.

 

Изследователите заключават, че цирозните пациенти с нарастващи нива на АФП са изложени на много висок риск от чернодробен рак и че ранното откриване на малки и лечими лезии е възможно чрез наблюдаване нивата на АФП и използването на модерно оборудване за образна диагностика. 

Лекарите все по-често установяват при пациентите с НІV и НВV, че антивирусните препарати, които се използват за борба с двете инфекции, могат да причинят лактатна ацидоза. Това се случва, когато антивирусните пречат на митохондрията да използва кислород за ефикасно превръщане на храната в гликоза. Когато стане това, в кръвта се натрупват опасни нива на млечната киселина.

 

Според един доклад, представен на конференцията на AASLD от немски учени, голям процент от пациентите с цироза, лекувани с ентекавир, развиват лактатна ацидоза.  Те проследили 16 пациенти и пет развили лактатна ацидоза, която се оказала фатална при един пациент. Въпросът бил решен при другите пациенти с прекратяване на лечението с ентекавир. 

 

“Данните ни показват, че лактатна ацидоза може да се наблюдава при пациенти с хроничен хепатит В и увредена чернодробна функция по време на лечение с ентекавир,” съобщават те. “Ето защо ентекавир трябва да се прилага внимателно при пациенти с високи резултати (точки) по системата MELD (Model for End-Stage Liver Disease system), което свидетелствува за тежко чернодробно увреждане.”

 

Един друг доклад, свързан с темата и публикуван в Journal of Clinical Gastroenterology, ноември/декември 2009, описва подробно случая с пациент, при който се появява реактивиране на НВV след лечение с химиотерапия за левкемия, довело до отслабване на имунната система и възраждане на НВV. Пациентът починал от лактатна ацидоза след като е получил комбинация от антивирусни медикаменти. 

Инхибиторите на ангиотензин-конвертиращия ензим (известни като АСЕ инхибитори, на английски - Angiotensin Converting Enzyme inhibitors) се използват често в лекарства за лечение на високо кръвно налягане и конгестивна сърдечна недостатъчност. Наскоро учените откриха, че АСЕ инхибиторите могат да причинят увреждане на черния дроб.

 

В American Journal of Gastroenterology изследователите пишат, че са разгледали 52 случая на свързана с АСЕ-инхибитори хепатотоксичност и установили, че АСЕ инхибиторите са замесени. Всяка година се изписват над 50 милиона рецепти за АСЕ инхибитори като изследователите отбелязват, че не са сигурни колко точно чернодробни увреждания са настъпили в резултат на широката употреба на този тип лекарства, но са открили дузини случаи, цитирани в неотдавнашни медицински доклади. Те апелират за повече изследвания с цел определяне честотата на поява на чернодробна токсичност и установяване как се е появила тя.

 

Макар, че повечето случаи на хепатоксичност са били решени (излекувани) след спирането на инхибитора, в някои случаи са се появили сериозни усложнения. Учените изчисляват, че на лекарството са необходими от пет дни до три месеца, за да увреди черния дроб. В две трети от цитираните случаи хепатотоксичността е открита в рамките на осем седмици след започване на терапията с ниски дози АСЕ инхибитор. 

Японски учени са проследили 247 пациенти, развили резистентност към ламивудин и след това лекувани с комбинация от адефовир и ламивудин повече от две години, за да установят кои от тях са развили чернодробен рак.

 

Осемнадесет пациенти (7.3%) са развили чернодробен рак. С най-висок риск са били по-възрастните, лицата с високи нива на ALT и цироза. Около 17% с цироза са развили рак в сравнение с 4% от пациентите без цироза, които също развили рак.

 

В списанието Hepatology Research, септември 2009, учените препоръчват пациентите с повишени нива на ALT и с резистентност към ламивудин НСV да бъдат следени внимателно за рак. 

Изследователи от Националните здравни институти (National Institutes of Health), съвместно с китайски изследователи, съобщават в The New England Journal of Medicine, октомври 2009, че са открили генетичен маркер, който излага някои пациенти на висок риск от агресивен чернодробен рак.

 

Те изследвали микроРНК в чернодробните ракови тумори на 241 пациенти и сравнили преживяемостта на пациентите, а също и техния отговор на лечение с интерферон. Те установили, че при мъжете рискът от развитие на рак е по-висок защото имат по-ниски нива на някои microRNA (наричани miR-26), които могат да се съпротивляват на рака в черния им дроб, докато жените имат по-високи нива от тези микроРНК в чернодробните си клетки.

 

Изследователите също установили, че пациенти с ниска експресия на miR-26 в туморите са с по-кратка преживяемост като цяло, но с по-добър отговор на терапията с интерферон, отколкото пациентите, чиито тумори са имали по-високи нива на микроРНК.

 

Изследователите установили, че от 72 пациенти, получаващи интерферон като част от лечението им за рак, лицата с по-ниски нива на miR-26 в туморите са имали полза от интерферона и са живели 7.7 години по-дълго от пациентите с ниски нива на miR-26 в туморите, които не са получили лечение с интерферон. Пациентите с нормални нива на miR-26 в туморите не са се повлияли от интерферона. 

В статия, публикувана в Journal for Specialists in Pediatric Nursing се прави оценка на публикуваните научни материали за потенциална връзка между увеличаването на случаите на аутизъм при децата и консерванта за ваксини тимерозал (thimerosal), който се среща в редица детски ваксини. Този преглед не намира убедителни научни доказателства в подкрепа на връзката между тях.

 

В САЩ тимерозалът е премахнат от рутинните ваксини през 2001 г., а в Дания и Швеция - през 1992 г. Независимо от премахването му в Дания и Швеция процентът на аутизъм и в двете страни продължава да нараства.

 

През февруари 2009 Съдът за федерални искове в САЩ постанови, че съдържащите тимерозал ваксини не са фактори, причиняващи развитие на аутизъм. “Често медицинските сестри в своите райони са единствен източник за съвет относно ваксините,” отбелязват авторите. “Ето защо е изключително важно да са запознати с научните изследвания и резултатите от тях, когато обсъждат ваксините с родителите, колеги и други медицински професионалисти.” 

Според един доклад, публикуван в Journal of Medical Virology, м. октомври 2009 г., изглежда че пациентите с НВV щамове или генотипи E, F, G и Н отговарят добре на интерферон алфа, както и на антивирусните, въпреки че процентът траен отговор не надвишава 50%.

 

Към настоящия момент има малко научни изследвания как НВV генотипи Е-Н, които се срещат обикновено извън САЩ, Западна Европа и Азия, отговарят на интерферона.

 

Международен екип от изследователи е направил оценка на 49 пациенти с НВV генотипи E, F, G или Н, като приблизително половината (55%) от тях са били от африкански произход, 43% от бялата раса и 2% азиатци. Около половината от участниците получили интерферон алфа, 12 получили антивирусни, а 14 останали нелекувани. При пациентите, лекувани с интерферон, 70% (16 от 23) отговорили с неоткриваем НВV и нормални нива на ALT шест месеца след края на лечението. Процентът на траен отговор според генотипа били съответно:

·        Генотип Е: 36% (5 от 14 пациента);

·        Генотип F или Н: 50% (2 от 4 пациента);

·        Генотип G: 20% (1 от 5 пациента).

 

От пациентите, третирани с антивирусни медикаменти, 67% постигнали неоткриваем вирусен товар на 48-та седмица.

 

“Според настоящите предварителни данни изглежда, че НВV генотипи E, F, G и Н са чувствителни спрямо интерферон алфа,” заключават авторите на изследването. “По-ниският процент отговорили на интерферон алфа пациенти с НВV генотип G може би е свързан с честата поява на двойна инфекция.” 

Според доклад, представен на 49-та Интердисциплинарна конференция за антимикробни агенти и химиотерапия (Interscience Conference on Antimicrobial Agents and Chemotherapy), ваксинирането с по-висока доза на заразени с НІV лица, които не са отговорили на конвенционалната ваксинация за хепатит В, може да се окаже ефикасно за предпазването им от инфекцията.

 

 Известните досега данни показват, че само 20% до 50% от хората с НІV постигат адекватна защита срещу хепатит В в сравнение с 90% успеваемост при хората без НІV.

 

В това изследване от 30-те пациенти, получили двойна доза ваксина, 66.7% са постигнали отговор, осигуряващ защита, докато само 46.5% от хората, получили стандартната доза за хепатит В, са постигнали имунитет. 

Все по-често лекарите установяват бъбречни (бъбречни аномалии) и костни проблеми при заразени с НІV и НВV пациенти, които са били лекувани с антивирусния тенофовир (Viread) в продължение на много месеци или години.

 

Един доклад, публикуван в HIV Medicine, септември 2009, се фокусира върху 22-ма пациенти, заразени с НІV (съставляващи 1.6% от всички пациенти, получаващи тенофовир в центровете за лечение), които са имали бъбречна токсичност. Никой не е имал бъбречни проблеми преди започване на приема на тенофовир, който се използва също и за лечението на хепатит В. Дванадесет от пациентите са имали също болки в костите и остеомалация. Изследователите отбелязват, че “Бъбречната (реналната) токсичност остава повод за притеснение при пациенти, лекувани с тенофовир, и че пациентите могат да проявят симптоми на бъбречна дисфункция, синдрома на Фанкони или остеомалация.”

 

Бъбречната токсичност, свързвана с тенофовир, се проявява във всички случаи като обратима при спирането на терапията, което подчертава важността на редовния скрининг на лекуваните пациенти. 

В списанието AIDS изследователи съобщават, че ХИВ-позитивните жени, които са заразени също и с НВV или НСV, имат по-малка костна плътност, отколкото ХИВ-позитивни жени, незаразени с НВV или НСV. При участвалите в изследването мъже, обаче, не е документирана връзка между ХИВ, вирусния хепатит и загубата на минерали в костите.

 

За да определят потенциалното въздействие на коинфекцията върху минералната плътност на костите изследователите са направили скенер на костите и установили, че при коинфектираните жени вероятността от ясно изразена костна минерална загуба в гръбначния стълб е по-голяма, отколкото при жени, заразени само с ХИВ. При мъжете, обаче, не се установява разлика между инфектираните само с ХИВ мъже и пациентите, коинфектирани с ХИВ/вирусен хепатит.

 

Други възможни фактори, които допринасят за намаляване на костната минерална плътност според това изследване включват напреднала възраст, по-ниско от нормалното тегло, тютюнопушене и ниска физическа активност.