06/07/2009 - 17:23
HBV Journal - юни 2009
Автор: Christine KukkaДата: 1 юни 2009
Изследователите изчисляват влиянието на хепатит B върху бременните жени и новородените
Моурийн Джонас, експерт в областта на хепатит Б, хепатолог към Детската болница в Бостън – Център за чернодробни заболявания при децата и професор от Медицинското училище в Харвард, наскоро публикува преглед за влиянието на хроничният „Б” хепатит през бременността в Априлското издание на „LiverInternational”.
· Влияние на HBV по време на бременността: Половината от 350-те милиона хронични носители на вируса в световен мащаб биват заразени перинатално (от майка на новородено). Това се случва, тъй като много жени с хроничен хепатит Б в детеродна възраст, имат позитивен „е”антиген (HBeAg) и висок вирусен товар (HBV DNA), което е предпоставка за високия риск за предаване на инфекцията. Незабавната ваксинация на новороденото и прилагането на имуноглобулин (HBIG) предотвратява заразяването в около 90% от случаите, но въпреки това между 5% и 10% от новородените, родени от HBeAg-позитивни майки с висок вирусен товар, биват инфектирани.
· Разпространението на хепатит B сред бременните американки: В 6% от позитивните тестове за хепатит Б, бременните са американки с азиатски произход. При черните американки, белите американки и испаноговорящите американки, процентите съответно са 1%, 0.6% и 0.14%. Според сегашните препоръки, всички бременни жени трябва да бъдат изследвани за хепатит B преди раждането, но въпреки това голяма част от американските и европейски лекари не провеждат скрининг на бременните жени. „Откриването и наблюдението на инфектираните бременни жени не цели само откриването и предпазването на новородените чрез ваксинация, а и откриване на жените, които се нуждаят от лечение, а също така и скрининг и ваксинация на близките й,” пише Jonas.
· Влиянието на хепатит B върху бременността: Влиянието на хроничния хепатит Б върху здравето на бременните жени се нуждае от повече проучване, все пак едно голямо не е успяло да открие връзка между теглото на новороденото, опасността от преждевременно раждане при позитивните HBsAg майки в сравнение с майките, които не са носители на вируса. Все пак, скорошно изследване е открило по-висока вероятност от възникване на диабет по време на бременността, както и по-голяма вероятност от поява на кървене на майката след раждането, при майки с хронична хепатит Б инфекция.
· Повишава ли амниoцентезата риска от предаване на хепатит Б? Едно изследване е проучило 21 бебета, родени от 21 майки (само една от тях е била HBsAg-положителна), които са претърпяли амниоцентеза, като нито едно от тях не е било заразено. Всяко едно новородено е получило навреме HBIG и HBV ваксина, като при тестванията нито едно бебе не е дало положителен австралийски антиген. Заключението на учените е, че при амниоцентеза има минимален риск от предаване на вируса хепатит Б.
· Влияние на бременността върху хепатит Б: В общи линии, бременните се чувстват добре по време на бременността. Едно изследване е открило, че няма значителни завишения на вирусния товар по време на бременността, въпреки че нивата на АЛАТ, които скачат, когато чернодробните клетки се увреждат, често се увеличават в късната бременност, както и почти веднага след раждането. В Периода след раждането, някои жени имат изостряне/обостряне на хепатита, с или без HBeAg сероконверсия (загуба на HBeAg антигена и изработване на “e” антитела). Тези изостряния не могат да бъдат предотвратени чрез лечение с lamivudine (Epivir-HBV) по време на третия триместър на бременността. Jonas препоръчва внимателен скрининг в следродилният период за възникване на изостряне на хепатита и сероконверсия.
· Лечение по време на бременността: Съществуват две причини за лечение на бременната жена с антивирусни медикаменти – да се намали вирусния товар с цел облекчаване функциите на черният дроб и минимизиране риска от предаване на вируса на бебето. Ламивудин (lamivudine) се използва при HIV и HBV позитивни майки, без да причинява дефекти върху плода. Към настоящият момент докторите препоръчват, ако жена която е на лечение и забременее през това време, да спре временно лечението си, ако увреждането е умерено. Ако увреждането на черния и дроб е по-сериозно, тя трябва да продължи лечението, но под редовно и често лекарско наблюдение.
· Перинаталното заразяване и начина на раждане: Изследователите вярват, че повечето новородени биват заразени по време или малко след раждането си, като навременното поставяне на ваксината, е от изключително значение за предпазването му от заразяване. Все пак, учените подозират, че вируса се пренася през плацентата и заразява плода, в случаите когато вирусният товар на майката е много висок. Лекарите не са открили разлика по отношение на вероятността за заразяване при различните начини за раждане – по нормален път или с Цезарово сечение.
· Използване на HBIG при бременните жени за предотвратяване на перинатално инфектиране: Три от четири изследвания докладват за по-ниски нива на перинатална инфекция при новородените, чиито майки (включително HBeAg-позитивни майки с висок вирусен товар), са били третирани с HBIG в последният триместър от бременността.
· Използване на антивирусни препарати за превенция на заразяване с HBV: Lamivudine е единственият препарат, за който има достатъчно информация, потвърждаваща неговата безопасност за прием по време на бременност. В едно изследване, 8 бременни жени с висок вирусен товар са били лекувани със 150 мг lamivudine дневно, стартирало в 34-та гестационна седмица до раждането. Новородените получават HBV ваксина и HBIG при раждането си. Нивата на HBV DNA е спаднало средно около 10 пъти, от 6 до 40 дни след началото на лечението. Въпреки това, четири от новородените са били HBsAg-позитивни при раждането, като само едно от тях остава HBsAg-положително на 12-я си месец. Честотата на възникване на перинатална инфекция при група от 24 жени с висок вирусен товар, е довела до доста по-висока честота на възникване на инфекция.
· Кърмене: Нито едно проучване не е успяло да открие повишен риск от предаване на вируса при майки които кърмят, в сравнение с тези, които хранят бебетата си с изкуствено мляко. Изследване на 230 новородени показва наличие на 80,9% антитела при бебетата, които са кърмени, докато при тези които са хранени с изкуствени храни, процента е 73,2. „Въпреки това, майки които са на антивирусно лечение не следва да кърмят с оглед на това, че все още няма достатъчно информация доколкото тези лекарства преминават в кърмата и съответно доколко те са безопасни за кърмачето”, пише Jonas.
По-възрастните и неактивни носители са изложени на риск от увреждане на черния дроб с напредването на възрастта им
Изследователи от Тайван са проследили 1,965 пациенти (средна възраст 36 години, предимно мъже) с нормални нива на ALT и HBeAg-отрицателни в продължение на няколко години, за да видят как се справят тези “неактивни” пациенти с течение на времето. Тази група пациенти е била считана за нискорискова по отношение уврежданията на черния дроб. Изследователите измервали редовно нивата им на ALT и вирусния товар и използвали ултразвук за идентифициране наличието на цироза.
Според изследването им, публикувано в броя от 19 май 2009 г. на American Journal of Gastroenterology, за период от 11.5 години при 314 пациенти има реактивиране на инфекцията с повишаване на ALT и вирусния товар. Освен това, 57 пациента са развили цироза с напредването на възрастта - 15% в рамките на 25-годишен период.
От 1,651 пациенти, при които няма реактивиране на хепатит В, 10 са развили цироза с напредване на възрастта. От 314-те пациенти, при които се наблюдава реактивиране, 47 са развили цироза с нарастваща (кумулативна) заболеваемост от 8%, 16%, 27% и 46% съответно на 5-та, 10-та, 15-та и 20-тата година след реактивирането. Реактивация се наблюдава най-често при по-възрастните мъже.
“Така нареченото състояние на неактивен носител не може да се счита за безопасно дълготрайно състояние с добра прогноза и се налага редовно проследяване”, пишат изследователите.
Умерено повишеният вирусен товар увеличава риска от рак при по-възрастните пациенти
Изследователи от Хонг Конг съобщават в априлския брой 2009 на Journal of Clinical Microbiology, че са изследвали връзката между вирусния товар и появата на чернодробен рак при 506 пациенти, които били проследявани в продължение на почти осем години. Четиридесет и един от тях са развили рак. Вирусният товар е бил измерван всяка година. Четиридесет процента от изследваната група са били лекувани с антивирусни препарати.
Средно, ракът на черния дроб се развива на 56-годишна възраст и повечето пациенти с рак (66%) имат по-висок среден вирусен товар, надвишаващ 10,000 копия/mL.
Учените стигат до извода, че повишеният вирусен товар и наличието на цироза са рискови фактори за развитие на чернодробен рак. Изследването не установява дали една антивирусна терапия би предотвратила рака на черния дроб.
Повечето експерти одобряват пегилирания интерферон като най-добър избор на първа терапия
Robert Perillo, експерт по хепатит в от медицинския център на Baylor University, е изследвал рисковете и ползите от терапията с интерферон и докладът му е публикуван в броя от м.април 2009 на Hepatology. Лекарството, което подпомага имунната система на пациента да се бори с НВV инфекцията, има това предимство, че не води до лекарствена резистентност и периодът на лечение е ограничен.
Шест месеца след 48-седмичното лечение, тридесет процента от HBeAg-позитивните пациенти и 40% от HBeAg-отрицателните пациенти дават траен отговор на лечението с интерферон, който включва HBeAg сероконверсия, нисък вирусен товар и нормални нива на ALT.
HBeAg-позитивните пациенти с вирусен щам или генотип А имат по-висок процент на изчистване на HBeAg и HBsAg, докато HBeAg-негативните пациенти с генотип D са с най-нисък процент на отговор на интерферона.
Дългосрочното проследяване на пациенти, лекувани с интерферон, показва изненадващо прогресивно нарастване на процента на HBsAg изчистване, особено при пациенти, които първоначално са били HBeAg-позитивни. Необходими са допълнителни изследвания, за да се установи дали могат да се използват специфични вирусологични еталони (като намаляване на вирусния товар след определен брой седмици), за да се определи продължителността на лечението индивидуално за всеки един пациент.
Perillo стига до извода, че пегилираният интерферон има място като първа линия терапия на хепатит В при пациенти, които са внимателно подбрани на базата на предварителните HBV DNA и ALT, и генотипа на HBV.
Кога трябва да бъдат лекувани пациентите с хепатит В?
Изследователи от университета в Мичиган (Michigan University) съобщават в Hepatology, м.април 2009, че са проучвали кога трябва да бъдат лекувани хората с НВV, извън явните животозастрашаващи случаи на остра чернодробна недостатъчност, декомпенсирана цироза или тежък пристъп на хепатит.
При пациенти с чернодробно заболяване в по-лека форма лечението трябва да се базира на повишени нива на ALT, анормално здравословно състояние на черния дроб и висок вирусен товар. Обаче допустимите граници на “здравословни” нива на ALT и HBV DNA непрекъснато се ревизират, отбелязват изследователите, “и трябва да бъдат фиксирани на по-ниско равнище за по-възрастните пациенти, които може да са били заразени от по-дълго време”, пишат те. “Високите нива на HBV DNA, поддържани в продължение на десетилетия, се свързват с повишен риск от клинични последствия, но няма достатъчно данни подкрепящи започването на лечение на базата само на висок HBV DNA серум, особено при млади пациенти, пациенти с постоянни нормални нива на ALT и такива с еднократно високо ниво на HBV DNA.”
Те отбелязват, че решението за започване или отлагане на лечението трябва също да отчита и фактори като желание за създаване на семейство, изисквания на професията, фамилна история на чернодробен рак, достъп до грижи и медицинска осигуровка, ангажираност с дългосрочната терапия и дали пациентът ще приема редовно предписаното лекарство.
Tenofovir отново се доказва като по-ефикасен от Adefovir
Един многонационален екип от изследователи съобщават в Journal of Hepatology, март 2009, че са сравнили антивирусният tenofovir (Viread) с антивирусния adefovir (Hepsera) и са установили, че tenofovir е най-добрият антивирусен препарат.
Те направили две двойно слепи проучвания като са давали произволно или tenofovir, или adefovir на HBeAg-позитивни и негативни пациенти в продължение на 48 седмици и са отчели вирусния товар, нивата на ALT и здравето на черния дроб, за да видят кое лекарство действа най-добре.
И при двете проучвания значително по-голяма част от пациентите на tenofovir са постигнали по-добри резултати, включително неоткриваем вирусен товар. Потискане на вируса се наблюдава при 93% от HBeAg-негативните пациенти, получавали tenofovir, в сравнение с 63% от пациентите на adefovir, а значително повече HBeAg-позитивни пациенти лекувани с tenofovir са имали нормални нива на ALT (68% спрямо 54%), а 3% от пациентите, лекувани с tenofovir, са изчистили вируса и изгубили HBsAg.
Те стигат до извода, че “при пациентите с хронична НВV инфекция tenofovir в дневна доза от 300 мг превъзхожда по антивирусна ефективност при един и същ профил на безопасност adefovir даван в дневна доза от 10 мг в продължение на 48 седмици.”
Диетите, бедни на мазнини, може би са по-добри за хората с чернодробно заболяване
Изследователи от Вашингтонският университет са проследили в продължение на 13 години 9,221 души на възраст между 25 и 74 години с чернодробно заболяване, включително и някои с хепатит В, за да установят влиянието на диетите им (режима на хранене) върху здравето на черния им дроб. При пациентите на високо протеинова диета рискът от хоспитализация или смърт, дължаща се на цироза или чернодробен рак, е бил по-висок, а при хората на въглехидратна диета този риск е бил по-малък.
Въпреки, че общата консумация на мазнини не се свързва явно с риск от цироза или чернодробен рак, то повишеният холестерол е свързан с по-висок риск. В материала си, публикуван в Hepatology, м.март 2009, изследователите стигат до извода, че диетата може да играе важна роля при чернодробно заболяване и че бедната на мазнини диета може да е от полза при лица, имащи чернодробно заболяване и инфекция.
Ускорената ваксинация за хепатит В може да предпази бездомните
Една нова статия, публикувана в списанието Emerging Infectious Diseases от американските Центрове за контрол и превенция на заболяванията (US Centers for Disease Control and Prevention) разглежда ефективни стратегии за превенция на НВV инфекцията при бездомните, включващи тийнейджъри, сексуални работници, венозни наркомани и други.
Изследването показва, че имунизационните програми за хепатит В могат да бъдат ефективни. Една програма в New Haven е вербувала на местата за обмен на спринцовки 212 венозни наркомани, 23% от които са били бездомни, да се подложат на ваксинация за НВV. Седемдесет и седем процента са направили две ваксинации, а 66% са направили и трите ваксинации, необходими за постигане на пълна защита. Бездомните венозни наркомани са по-склонни от останалите венозни наркомани да довършат имунизационния график, може би защото имунизационната програма и местата за обмен на спринцовки са били в райони, в които се събират бездомни.
Изследователите препоръчват ускореният график за ваксиниране срещу НВV да стане препоръчителна програма за бездомни хора, особено такива с история за употреба на наркотици. Този подход е подкрепен и от едно изследване във Великобритания, което сравнява процентът на бездомните, завършили стандартния имунизационен график за НВV ваксинация (при който втората инжекция се поставя един месец след първата, а третата е шест месеца след първата) и процентът на довършилите ускорения имунизационен график (втората инжекция се поставя седем дни след първата, а третата - 21 дена по-късно). Броят на довършилите ускорения график е бил почти седем пъти по-висок отколкото на тези, завършили стандартния график.
Изненадващ брой хора са заразени с окултен НВV
В Китай изследователи са сравнили наличието на окултен хепатит В (когато стандартните лабораторни тестове не откриват HBsAg, но все пак HBV DNA е в наличност) при 359 здрави лица и 653 души с чернодробно заболяване.
НВV инфекция е била установена при 28.3% от хората с чернодробно заболяване, 70% от хората с чернодробен рак и 10.6% от здравите хора.
Високият процент на разпространение на инфекцията с окултен НВV при хора с чернодробно заболяване и при здрави хора е показателен, според статията, публикувана в Journal of Infection, май 2009. “Най-щателно внимание трябва да се отдели на превенцията на НВV при кръвопреливане или трансплантация на органи в ендемични райони; необходими са по-нататъшни изследвания на клиничните последици (изводи) и механизма на окултната НВV инфекция”, е препоръката на изследователите.
В една публикация в Journal of Viral Hepatitis, юни 2009, японски изследователи съобщават за едно изследване на 82 пациенти с цироза, дали негативен HBsAg тест. Те установили, че 11% са имали окултен хепатит В. Учените съобщават, че 27% от пациентите с окултен хепатит В развиват рак на черния дроб в рамките на пет години, а след десет години всички те развиват чернодробен рак.
При жените с хипотиреоидизъм рискът от рак на черния дроб е по-висок
Според едно изследване на учени от Тексаския университет, публикувано в Hepatology, май 2009, при жените с история на хипотиреоидизъм рискът от чернодробен рак е значително по-висок. Хипотиреоидизмът засяга около 12% от населението на САЩ, предимно жените. Заболяването може да причини хиперлипидемия и увеличаване на теглото и може да играе роля за развиване на затлъстяване на черния дроб (стеатоза). Изследването предполага и наличието на клинична връзка между хипотироидизма и хепатит С.
Поради повишения риск от чернодробен рак, жените с хипотиреоидизъм, заразени с НВV, трябва да бъдат лекувани и внимателно наблюдавани за рак на черния дроб. Изследването установява, че жените с предшестваща история на хипотиреоидизъм повече от 10 години са изложени на три пъти по-голям риск от чернодробен рак отколкото жените, които нямат заболяване на щитовидната жлеза.
Източник: HBV Journal Review: Vol 6 no.6 (June 2009) :
Може да коментирате тук: http://hepatitis-bg.com/forum/index.php?topic=2002.msg22323#msg22323