27/03/2009 - 20:25

Хепатит С и бременност

Дата на създаване: 27 март 2009

Дата на последно обновяване: 30 ноември 2010

 

Възможно ли е майка с хепатит C да зарази детето си с вируса? Това е въпрос, който си задава всяка бъдеща майка и в следващите редове ще се опитаме да отговорим на този въпрос.

 
Начини за вертикално предаване на вируса
 
Вероятността от заразяване по т.нар. вертикален път на децата, родени от майки с хроничен хепатит C е много малка и се оценява на около 5%. Ако все пак вируса се предаде на новороденото, това може да стане по няколко начина:
- Трансплацентарно (intrauterine или “in utero”) заразяване – в този случай заразяването на плода става чрез преминаване на вируса през плацентата. Други термини, които се използват, са вътреутробно заразяване и конгенитална трансмисия (congenital transmission).
- Перинатално заразяване – заразяването се случва във времевия интервал малко преди, по време и малко след раждането. Според различните дефиници перинаталния период започва между 20-тата и 28-тата седмица на бременността и завършва между 1-та и 4-тата седмица след раждането. Поради тази причина понякога вертикалното заразяване се нарича и перинатално – тъй като обхваща почти цялата бременност и периода след това. В този конкретен случай, определението което се използва има предвид заразяване, което става основно по време на самото раждане.
- Постнатално заразяване – постанаталното заразяване включва пренасяне на вируса чрез кърмене или при битовия контакт с новороденото.
 
Остър хепатит C и бременност
 
Рискът от вертикално пренасяне на вируса при майки, преболедували остър хепатит C в последния триместър на бременноста, е по-висок отколкото при майки с хроничен хепатит. В такива случаи може да се проведе пасивна профилактика с хиперимунен гамаглобулин до 24 часа след раждането и 1 месец след това, но не е ясно доколко това може реално може да помогне.
През 2002 година, турски учени публикуват научно изследване, при което е било приложено лечение с интерферон на майка, която развила остър хепатит C по време на бременността. 26 годишна жена била диагностицирана с остър хепатит C на 16-тата седмица от бременността. Тя получила интерферон алфа-2б за период от 2.5 месеца. Въпреки, че се наложило лечението да бъде прекъснато поради засилени странични ефекти, бил постигнат вирусологичен отговор. Майката родила близнаци по нормален път. На 18-ия месец, децата били с нормално развитие, както и били негативни за хепатит C.
Въпреки, че вероятността от развитие на остър хепатит C по време на бременността, е много малка, има много голям риск майката да развие хронична инфекция. Почти няма информация и научни публикации за ефекта от използването на интерферон по време на бременността. Турските учени заключават, че при пациенти с остър хепатит C по време на бременността, може да бъде обмислено лечение с интерферон от лекуващия лекар, но ако бъде приложено, това трябва да стане при строи и детайлно проследяване на пациента.
 
Хроничен хепатит C и бременност
 
Всяка жена с хроничен хепатит C, която планува бременност, трябва да е наясно какви са рисковете от вертикално предаване на вируса и да се опита да намали рисковете за себе си и детето си в това отношение.
 
Какви са шансовете за предаване на вируса от майка на дете
 
При жени с установен хроничен хепатит C винаги стои въпроса дали има опасност да заразят детето си с вируса и на колко се оценява риска.
Предаването на вируса по вертикален път (от майка на дете) се случва при по-малко от 10% от бременностите на такива майки. Например, във Великобритания всяка година забременяват около 1150 майки с хроничен хепатит C и около 70 от новородените деца се заразяват, което прави 6.1%. При изследване, направено във Великобритания и Ирландия, е установено, че вертикално пренасяне на вируса се е случило в 6.7% от случаите. Това изследване е установило, че този процент се е увеличил 3.8 пъти до 25.5% при майки заразени едновременно с HCV и HIV.
В едно обзорно проучване върху голям брой публикувани научни изследвания, направено от учени в Института по детско здраве (Institute of Child Health) в Лондон, е установено че пренасянето на вируса от майки с ниско вирусно натоварване (по-малко от 1 000 000 копия/mL) е много рядко. Само две на всеки 30 майки (6.6%), имащи ниско вирусно натоварване, са предали вируса на децата си. Само 8 от 976 (0.8%) проследени деца с HCV, са родени от майки с отрицателен ПСР (липса на вирусно натоварване). Резултатите от това проучване показват, че вирусното натоварване на майката е най-рисковия фактор при вертикалното пренасяне на вируса. Нивото на иврусно натоварване е по-важен фактор, отколкото коинфекцията на майката с вируса на ХИВ, и поради това, че в повечето случаи тези майки имат ниско вирусно натоварване. Проучването не открило увеличаване на броя заразявания при децата, които са кърмени от майки, имащи само с хроничен хепатит C, въпреки че се знае, че вируса се открива в кърмата. Проучването не е открило и положителен ефект от прилагането на цезарово сечение.
През 2001 година, Европейската педиатрична хепатит C мрежа (European Paediatric Hepatitis C Virus Network) публикува изследване направено в 24-те си центъра. В проучването са били включени 1 474 жени, 503 (35%) от които са били и ХИВ-позитивни. Общо 136 от родените деца (9.2%) от тези майки носят вируса на хепатит C. Измежду майките имащи само HCV вируса, не е установена връзка между кърменето и прилагането на цезарово сечение, така че за тези майки това не са рискови фактори. При майките, които са и ХИВ-позитивни е установено, че вероятността от заразяване при тези, които са родили с цезарово сечение, е 60% по-малка от тези, които са родили по нормален начин. Вероятността ХИВ-позитивните майки с хепатит C да предадат вируса на хепатит C на детето си по време на кърмене, се оценява на 4 пъти по-висока, отколкото при коинфектираните майки, които не кърмят.
В заключение, това изследване не установява връзка между прилагането на цезарово сечение и/или кърмене и пренасянето на вируса при майки, имащи заразени само с вируса на хепатит C.
 
В друго изследване, публикувано в броя от 20 август 2007 година на списание "СПИН", което също потвърждава заключенията на цитираните изследвания. Изследването се опитва да установи рисковите фактори за вертикално предаване на вируса на хепатит C, като се следи и вирусното натоварване на майките. Анализите включват 214 жени с хепатит C и техните новородени деца, наблюдавани в шест френски болници. Повече от 2/3 от жените (69%) имали положителни резултати от PCR изследването, а 26% били заразени едновременно със СПИН и хепатит C. Проучването е установило, наличие на HCV инфекция в 12 от новородените (положително HCV-RNA изследване на първата година), което прави степен на заразяване от  5.6% за всички деца. Майките, чийто деца били заразени, са имали положителни резултати от PCR изследването. Половината от заразените деца били родени от майки, които имали едновременно СПИН и хепатит C и имащи положителен PCR, което прави изчислена вероятност от заразяване 13.6%. Другите 6 деца били родени от майки, имащи само хепатит C и положителен PCR, което прави изчислена вероятност от заразяване от 6.5%.
Рискът от вертикално заразяване с хепатит C e оценен на три пъти по-висок при майките, заразени едновременно с хепатит C и СПИН, сравнен с този при майките, имащи само хепатит C. Рискът обаче при майките, които са заразени едновременно с хепатит C и СПИН и имащи отрицателен резултат от PCR изследването (< 6 IU/mL), не е завишен, въпреки че са заразени едновременно с двете болести. Вероятността от предаване на хепатит C не се променя при различните начини на раждане - вагинално раждане, нормално Цезарово сечение, и спешно Цезарово сечение след разкъсване на мембраната.
 
В един обзор на множество научни изследвания, изследващи вероятността от вертикално предаване на HCV, публикуван през 2006 година от Hepatitis C Support Project (HCSP) се прави обобщение на откритията, които те са направили:
-       Италианско изследване, направено през 1997 година, направено върху 245 деца, е установило стойности на вертикално заразяване от 3.7%, като процентът е скочил на 15 при коинфектирани майки с вируса на ХИВ.
-       Друго италианско изследване, публикувано през 1998 година, е отрило стойности от 4.4%, и 17% при коинфектирани майки
-       През 2000-та година в списание Хепатология (Hepatology) е публикувано изследване, при което 15 250 бременни жени са били проследени за наличие на инфекция с вируса на хепатит C. При 370 от тях е била открита инфекция, като степента на вертикално пренасяне при тях, е била 5.1% и такова заразяване се е случило главно при майки, които са имали положителен ПСР (имали са налично вирусно натоварване). Не установена връзка между вертикалното заразяване и генотипа на вируса, вирусното натоварване, раждане по нормален път и чрез цезарово сечение, кърмене, както и ХИВ коинфекция.
-       Изследване, публикувано през 2005 година от учени от Центъра по контрол и превенция на заразните болести (Center for Disease Control and Prevention), открива че разкъсването на мембраната и вътрешния мониторинг на ембриона, се асоциират с повишен риск от предаване на вируса.
-       Много голямо европейско изследване, публикувано през 2005 година, показва риск от вертикално заразяване от 6.7%, с много малко увеличение при коинфектираните майки с ХИВ. Изследването потвърждава вече споменатата асоциация с продължителното разкъсване на мембраната и вероятността от заразяване с вируса. Цезаровото сечение и кърменето не са асоциирани с повишен риск от заразяване. Друго интересно откритие, което авторите са направили, е че вертикалното заразяване се случва по-често при момичетата, отколкото при момчетата. Причините за това все още остават неясни.
-       Изследване на Европейската педиатрична хепатит C мрежа (European Paediatric Hepatitis C Virus Network), публикувано през 2006 година, изказва предположение, че вертикалното заразяване става трансплацентарно (in utero) с много по-голяма честота, отколкото преди това е смятано, приблизително в половината от случаите. Изследователите смятат, че постнаталното (postnatal) заразяване е доста по-рядко срещано. Кърменето не се асоциира с риск от заразяване. Изследователите изказват предположение, че в момента в който бъде разработена антивирусна терапия, която да е разрешена за прилагане по време на бременност, лечението трябва да започне по време на бременността, за да се намали риска от трансплацентарно предаване на вируса.
 
В обобщение, авторите на обзорната статия от HCSP правят следните заключения:
-       Наличието на HCV инфекция при бременни жени не се свързва с висок риск от вертикално заразяване
-       Майките с хроничен хепатит C могат да предадат вируса на бебето си, като вероятността това да се случи, се оценява на около 5%. Този риск се увеличава при майки, които са коинфектирани с вируса на ХИВ, макар че този риск би трябвало да е сведен до минимум в случай че майката е на антивирусно лечение, свързано с ХИВ носителството и.
-       Не е ясно дали високото вирусно натоварване или генотипа увеличават риска от вертикално предаване на HCV вируса.
-       Тестването за наличие на HCV при деца, родени от HCV-положителни майки, не трябва да се прави преди навършване на 18-ия месец.
-       Профилактичното прилагане на цезарово сечение не се препоръчва при майки с HCV инфекция, нито при такива коинфектирани с HIV вируса. В случай на продължително разкъсване на мембраната, увеличения риск от предаване на вируса може да повлияе на решението за използване на цезарово сечение.
-       Рискът от заразяване при кърмене е малък и дори пренебрежим, и като се имат предвид добре известните предимства от кърменето, то кърменето при такива майки по-скоро трябва да бъде препоръчвано.
 
Тези заключения могат да бъдат направени и за всички цитирани в този раздел изследвания, с някои малки уточнения. По отношение на кърменето, някои специалисти все пак препоръчват майките с високо вирусно натоварване да не кърмят. Не се препоръчва кърменето и при майки с рани по и около зърната на гърдите, поради опасността от заразяване на бебето.
 
Банка за майчина кърма
 
Майките, които се притесняват да кърмят бебето си, но предпочитат кърмата като начин за хранене на своето бебе, биха могли да се насочат към банка за майчина кърма. На този адрес може да се открие по-детайлна информация за "Банка за майчина кърма", която работи в София: www.bankazamaichinakarma.hit.bg

Банката предоставя възможност на всички майки с хроничен хепатит B или C, да получават безплатно кърма за своето бебе. За целта те трябва да представят два документа:
  • ксерокопие от акта за раждане на бебето
  • документ от гастроентеролог, който да потвърждава, че майката е с хроничен хепатит  B или C. Не е задължително в документа да пише, че гастроентеролога препоръчва майката да не кърми, ако самия гастроентеролог смята, че кърменето не е опасно за бебето. Важно е обаче в този документ да се уточнява хепатитния статус на майката. Този документ не може да бъде издаван от личния лекар, а от гастроентеролог, като е препоръчително това да е лекуващия лекар на майката, който е поел нейния случай във връзка с открития и хепатит.
Допълнителните изисквания за майките, които искат да получават кърма са същите като тези, упоменати на сайта на "Банка за майчина кърма":
  • майките трябва да живеят в района на София
  • бебето трябва да е под 6-месечна възраст
  • бебето трябва да не е недоносено, да няма алергии
 
За повече информация, телефоните за контакт на "Банка за майчина кърма" са: 02/8281510; 02/8220930; 02/8223007
 
Бременност и антивирусно лечение
 
Лечението на хроничен хепатит C е двукомпонентно – пегилиран интерферон и рибавирин. Рибавиринът играе много важна роля при лечението и значително увеличава шансовете за излекуване. Използван заедно с интерферона, той засилва неговия ефект, като едно от най-големите му преимущества е, че спомага да не се стигне до релапс след спиране на лечението. Доказано е, че рибавирина има тератогенен ефект (може да предизвика вродени аномалии и малформации в новороденото). Поради тази причина, е абсолютно забранено бременните жени да използват това лекарство. Всички жени, които са на антивирусно лечение, трябва да използват контрацептивни средства, като препоръката е да се използва двойна контрацепция – освен от страна на жената, и от страната на мъжа. В никакъв случай жена, която е на антивирусно лечение, в което е включен рибавирин, не трябва да забременява.
По отношение на мъжете, които са на лечение – доказано е, че рибавирина има тератогенен ефект дори и при тях, така че в никакъв случай мъж, който използва рибавирин, не трябва да зачева дете.
 
Превенция и намаляване на риска от заразяване
 
В момента все още няма разработена ваксина срещу вируса.
Възможно е да се направи профилактика с хиперимунен гамаглобулин до 24 часа след раждането и 1 месец по-късно, но не е доказано, че той може да предпази бебето от заразяване, дори когато концентрацията на антителата в него е много висока.
Не са правени проучвания по отношение на превантивно прилагане на интерферонова терапия на майката по време на бременността. Ефектът от прилагане на интерферонова терапия по време на бременността все още е изследван много малко. Освен това, не е добра идея да се препоръчва интерфероново лечение на всички майки, след като шанса от заразяване е толкова малък.
Профилактични програми, насочени към наблюдение и откриване на HCV инфекция при жени в детеродна възраст, са една много добра политика в тази посока. Така тези жени ще могат да бъдат лекувани още преди да забременеят, като по този начин ще се намали риска от вертикално заразяване.
 
 
Проследяване на новородените
 
Обикновено майката предава антителата срещу вируса на своето дете, поради което изследването за наличие на антитела срещу вируса (anti-HCV) не е критерий за това дали има вертикално заразяване. Установено е, че антителата срещу вируса, предадени от майката, остават в детето най-много до 18-ия месец след раждането. Проследяване на новороденотоНа 8-ия месец след разждането майчините антитела изчезват при 50% от бебетата. Този процент се увеличава на 95% на 13-ия месец. Само 0.1% от бебетата продължават да имат майчини антитела срещу вируса на 18-ия месец след раждането. ПСР изследването (HCV-RNA) е единствения начин да се потвърди налична инфекция в бебето. ПСР изследването може да бъде точно и да засече наличие на вирусна РНК само в 22% от случаите при бебета на възраст, по-малка от 1 месец. При бебета над 1 месец, HCV-RNA изследването работи коректно в 97% от случаите (същата стойност която има и при възрастните). Едно публикувано изследване, изказва малко по-различно предположение – че в някои случаи ПСР изследването може да е отрицателно преди 8-ия месец след раждането.
По-правилно е кръв за изследване от детето да се вземе от вената, а не от пръста. Количеството кръв, която се дава за изследване трябва да е достатъчно много, за да се направи коректно изследването, а източването на по-големи количества кръв от пръста обикновено много по-бавно и болезнено.
В случай, че се прави изследване веднага след раждането, не трябва да се взима кръв за изследване от пъпната връв, тъй като е възможно в нея да има и кръв на майката. 
 
Проследяване на децата с установена хронична инфекция
 
Децата с хронична HCV инфекция обикновено нямат специфични симптоми. При изследване, проведено върху 606 деца с хроничен хепатит C, само 8% са имали симптоми като отслабване, болка в коремната област, хепатомегалия (увеличен черен дроб) и увеличен далак. Повечето деца имат минимално увеличение на чернодробните ензими, дори когато се открива чернодробно възпаление. При деца с постоянно високи ензими, лекаря трябва да провери и да изследва детето за наличието на други болести, като хепатит B или автоимунен хепатит. При проучване, направено върху 76 деца във Великобритания и изследващо начините  за заразяване при децата, се установило, че 68% изследваните деца са заразени от кръв и кръвни продукти, 28% са заразени перинатално, и 3% при трансплантация на органи. Учените са проучили и степента на чернодробно увреждане, като при децата на които е била направена биопсия се е установило, че е имало от леко до средно възпаление и фиброза.
При друго изследване е била направена чернодробна биопсия на 74 момчета и 35 момичета с хроничен хепатит C, на възраст от 4 до 14 години. Всички са били положителни за HCV антитела или са имали положителен ПСР и всички са имали постоянно завишени чернодробни ензими (1.5 пъти по-високи от нормалните) за последните 6 месеца преди биопсията. Резултатите от биопсията са били сравнени с биопсии, направени на 120 възрастни.
Повечето от тези деца са били заразени от вируса чрез кръв и кръвни продукти (85%), и само 11% са били заразени по вертикален път.
Учените установили, че децата имат по-леки нива на възпаление и фиброза, в сравнение с тези на възрастните. Това води до извода, че при децата прогресирането на болестта е доста по-бавно. При нито едно от изследваните деца не е установена цироза.
Препоръчително е децата с хроничен хепатит C да се ваксинират срещу хепатит A и B. 
 
Източници:
 
  1. Клинична хепатология, автор доц. Н. Кръстев д.м. (2008)
  2. Болести на храносмилателната система - Хепатология, под редакцията на проф. З. Кръстев, проф. К. Чернев (1998)
  3. Living with Hepatitis C: A Survivor's Guide, 4th edition, автор професор Gregory T. Everson, M.D., и Hedy Weinberg, Hatherleigh Press (2006)
  4. Viral Hepatitis, 3rd edition, edited by professor Howard Thomas, professor Stanley Lemon, and professor Arie Zuckerman (2005)
  5. Mother-to-Child HCV Transmission
  6. Mother-to-Child Transmission - Fact Sheet
  7. Mother-to-Child Transmission of HCV - Update 2006
  8. When does mother to child transmission of hepatitis C virus occur?
  9. A review of hepatitis C virus (HCV) vertical transmission: risks of transmission to infants born to mothers with and without HCV viraemia or human immunodeficiency virus infection
  10. Effects of mode of delivery and infant feeding on the risk of mother-to-child transmission of hepatitis C virus. European Paediatric Hepatitis C Virus Network
  11. Interferon therapy for acute hepatitis C during pregnancy

 

Коментирай статията тук: http://hepatitis-bg.com/forum/index.php?topic=1697.0

Статии и новини, свързани с   хепатит    хепатит B   хепатит C