25/02/2009 - 19:24

Хепатит В

Хепатит В

Хепатит B е заболяване на черния дроб, причинено от хепатитен вирус (HBV) който е открит през 1963 година от д-р Барух Блумберг, кръщавайки го „австралийски антиген” . За своето откритие д-р Блумберг получава Нобелова награда. Днес, 30 години по-късно HBV е най- разпространеният вирус на Земята - около 2 милиарда хора са били в контакт с него, като от тях 350 милиона са останали хронични носители. Причина за епидемии в Азия и Африка и пандемия в Китай, хепатит В се очертава като бичът на 20 век – от него умират около 1 млн. души годишно.

HBV не предизвиква сам по себе си директно увреждане на черния дроб. Напротив, имунният отговор на тялото (това е защитният отговор на имунната система на организма), в опита си да атакува вируса като чужд за организма агент, унищожава и чернодробните клетки, в които вирусът се е заселил. Така, при вирусната хепатит В инфекция, защитната реакция на имунната система е отговорна както за елиминирането на HBV от тялото и очистване от инфекцията, така и за увреждането на чернодробните клетки. По този начин имунният отговор включва в себе си баланс между защитен и разрушителен ефект. 
В зависимост от превеса на някой от тях се предопределя и хода на инфекцията с вируса на хепатит В у даден човек. Съответно на това, при нормално изразени защитен и разрушителен ефект се развива остър хепатит В с оздравяване, при преобладаващ разрушителен ефект може да се наблюдава светкавичен (фулминантен) хепатит В, който е животозастрашаващо състояние, а при слабо изразени както защитен, така и разрушителен ефект, се развива хроничен хепатит Б или безсимптомно носителство на HBV. Видът на имунната реакция зависи както от особеностите на имунната система, така и от тези на вируса.
Геном на вируса на хепатит В

Фиг. 1. Геном на вируса на хепатит В

Как се разпространява HBV?

Вирусът на хепатит В

Фиг. 2. Вирусът на хепатит В

Хепатит В се разпространява много лесно и вирусът е силно заразен - 100 пъти по-заразен от вируса на ХИВ, тъй като размерите му (50 нанометра) му позволяват лесно да навлезе във Вашата кръвоносна система, а и защото за това е достатъчно под 0,001 ml кръв.
HBV се намира в кръвта и в по-малко количество в семенната течност (спермата), вагиналните секрети, слюнката, кърмата и другите телесни течности на заразения човек. Заразяването се осъществява, когато кръвта и другите телесни течности на заразения човек попаднат в контакт с телесните течности на незаразен човек (при нараняване на кожата, лигавиците на половите органи и ректума). Вирусът не се открива в изпражненията и e в минимално количество в урината, което прави невъзможно заразяването чрез вода, храна или ежедневен битов контакт.
 
Начините за заразяване са:
 
Кръвен път:
 
При контакт със заразена кръв - стоматологични интервенции, кръвопреливане, използване на замърсени игли, татуировки, акупунктура, операции, посещението при маникюрист също крие риск. Използването на чужди ножчета за бръснене, дори и четки за зъби може да бъде причина за заразяване.

Заразяване на новороденото от майката по време на бременността:

Вирусът на хепатит B преминава през плацентата и може да предизвика различни аномалии у плода или да се роди бебе с вроден хепатит В. Този начин на предаване се нарича вертикален или перанатален, това е един от най-честите механизми за разпространяване на инфекцията в райони на света, където хепатитната В-вирусна инфекция присъства почти постоянно (ендемични райони, като югоизточна Азия и Южна Африка). Ако бременната майка е с повишен вирусен товар скоро преди раждането, инфектиране на новороденото настъпва в почти 100% от случаите, ако не са взети всички предпазни мерки (поставяне на ваксина и имуненглобулин).

Сексуален път:

При сексуални контакти без използване на предпазни средства. При вече настъпило заразяване в зависимост от способността на имунната система да се преборва с вируси е възможно да се развие остър хепатит или той да протече незабелявано и да хронифицира.
 
Заразяване с хепатит В не е възможно при: 
  •  при ръкостискане, прегръщане или целуване по бузите
  •  при използване на общи прибори за хранене
  •  при употреба на обществена тоалетна
  •  при обичайните битови контакти в къщи или на работното място и др. 
Интервалът между първия контакт на организма с вируса и изявата на първите симптоми на болестта се нарича инкубационен период. Инкубационният период на вирусния хепатит В варира от 2 до 6 месеца, но обикновено не е по-дълъг от 3 месеца.
Вирусът се открива в кръвта и другите телесни течности няколко седмици преди изявата на симптомите и това продължава обикновено в продължение на няколко месеца в последствие. Приблизително 10% от заразените хора остават дълготрайни носители на вируса.
Болестта може да засегне хора във всяка възраст. В развитите страни хепатит В е заболяване преди всичко на хората в млада и зряла възраст (от 20 до 50 години). Другият най-засегнат контингент е кърмаческата възраст (заради вертикалния механизъм на предаване на заболяването).
 
Определени групи хора от населението са изложени на по-висок риск от заразяване с HBV:
  •  хора имащи чести сексуални контакти с различни партньори
  •  мъже, които правят секс с мъже
  •  лица, предлагащи сексуални услуги срещу заплащане
  •  сексуални партньори пациенти с хроничен хепатит В
  •  употребяващи наркотични вещества
  •  болни, на които се налага често преливане на кръв или кръвни продукти
  •  бъбречно болни на хемодиализа
  •   здравни работници
Рискът за развитие на хроничен хепатит В е по-голям, когато инфекцията с вируса настъпи в по-ранна възраст. Процентът от случаите, в които се развива хроничен хепатит В е следният:
  •  90% от новородените, заразени около момента на раждането
  •  30% от децата, заразени във възрастта между 1 и 5 години
  •  6% от хората, заразени във възрастта над 5 години
  •  5-10% от заразените възрастни

Как протича заболяването

Инфекцията с HBV може да протече безсимптомно (в половината от случаите) или да се развие на фона на конкретни симптоми. Най-често срещаният симптом е пожълтяването на кожата и склерите на очите (т.нар. жълтеница).
 
Остър хепатит В
Хепатит В
Инкубационният период трае обикновено между 1 до 3 месеца след контакт с вируса. Най-честите оплаквания са:
  •  умерено повишена температура
  •  отпадналост и лесна уморяемост (характерно е изключително силната умора, за която пациентите съобщават без състоянието им да предполага такава)
  •  болки по мускулите и малките стави на ръцете без видимо засягане: болките по ставите са предимно сутрешни и са много характерни за острия вирусен хепатит В; представляват извън чернодробна изява на заболяването.
  •  гадене и евентуално повръщане
  •  загуба на апетит
  •  болезненост в горната част на корема (епигастриум), непосредствено под ребрата; в средата на тази област се проектира стомаха
  •  кожен обрив - характерен е за болестта, обикновено е краткотраен и съставен от дребни пъпчици върху червени петна, бързопреходен е и се разполага предимно по трупа.
  •  потъмняване на урината (тя придобива цвят на бира, кола или тъмен чай): този симптом е характерен в по-голяма степен за вирусните хепатити, но може да се дължи и на други причини
  •  изсветляване на изпражненията
  •  тежест, дискомфорт или болка в дясното подребрие - дължат се на възпалителния оток на черния дроб, чиято капсула е богато и нервирана; този симптом е почти винаги налице при острия вирусен хепатит В
  •  в някои случаи е налице сърбеж по кожата
  •  ако налице е обилно повръщане, то може да доведе до обезводняване, характеризиращо се със симптоми като отпадналост, обърканост и загуба на концентрация, учестен пулс, главоболие, намалено количество на отделена урина, раздразнителност и др.
В малък процент от случаите вирусният хепатит В протича фулминантно (светкавично); в тези случаи за много кратко време се изявяват симптомите на остро настъпила чернодробна недостатъчност с унесеност, замъгленост на съзнанието до кома, изявена жълтеница, подуване на корема вследствие на събирането в коремната кухина на свободна течност (асцит), поява на отоци по краката, намаляване на уринирането, поява на кървене от лигавиците и кожата, наличие на кръв в изпражненията и т.н.; тази форма на хепатит може да доведе до бързо изпадане в чернодробна кома и смърт.
Винаги е налице увеличение на черния дроб и много по-рядко - увеличение на далака. Рядко може да има увеличение на лимфните възли.
Състоянието на болните се подобрява с появата и постепенното изчезване на жълтеницата. Обикновено цялата еволюция на заболяването трае около месец, при възрастни болни може и до два месеца.
Потърсете лекарска помощ ако развиете горе изброените симптоми на остър хепатит. Ако оплакванията Ви са тежко изразени е възможно да се нуждаете от лечение в болница. Ако Ви е известно, че страдате от хронична инфекция с хепатит В и развиете симптоми на напреднало чернодробно заболяване като подуване на корема и отоци по краката или жълтеница, потърсете незабавно лекарска помощ.
 
Хроничен хепатит
 
Хепатит Б
Говори се за хроничен хепатит В, когато заболяването на черния дроб и присъствието на съответните маркери е по-продължително от 6 месеца. Едно остро заболяване преминава в хронично в около 10 % от случаите. Наблюдават се 5 фази на протичане на заболяването.
 
Първа фаза: Фазата на имунен толеранс в най-висока степен се среща след перинатално предаване и се характеризира с присъствие на HBeAg, високи нива на серумната HBV DNA, но нормални нива на АлАТ и минимално или никакво чернодробно възпаление при резултат от биопсия. Активна вирусна репликация се осъществява въпреки липсата или слабото раздвижване на аминотрансферазите (АсАТ и АлАТ) при липса на симптоми на заболяване.
 
Втора фаза: Проявява се възпалителна реакция с увреждане на чернодробните клетки. Характерезира се с високи нива на аминотрансферазите, високи стойности на HBV DNA, активен процес в черния дроб при резултат от биопсия. В серума на човек с хроничен HBV може да има HBeAg или anti-HBe. Обикновено се наблюдава спонтанна сероконверсия от HBeAg към anti-HBe, често съпътствана със завишаване на нивата на аминотрансферазите. След сероконверсията от HBeAg към anti-HBe повечето хора имат нормални аминотрансферази и ниски нива на HBV DNA, обикновено по-малко от 103 copies (или геномен еквивалент)/mL.
 
Трета фаза: имунната система на заразения се справя с инфектираните хепатоцити и вируса на хепатит В. Вирусната репликация не се появява отново и може да се открие anti-HВeAg (антитяло срещу ядреният антиген). Нивата на вирусната ДНК са по-ниски до липсващи, а аминотрансферазите (АсАТ и АлАТ) са в нормални граници. В този стадий настъпва включване на ДНК на вируса в ДНК на чернодробната клетка на гостоприемника. HBsAg все още се съдържа в серума. Има 3 възможности за изход от фазата на неактивно HBV носителство. Повечето носители (70-80%) остават за неопределено време във фазата на неактивно носителство. 10-20% от болните могат да имат веднъж или повече пъти връщане към HBeAg – положителния стадий, обикновено съпроводено със завишаване стойностите на АлАТ, което води до активиране на чернодробното възпаление. Неопределена част от другите развиват anti-HBe – положителен хепатит, за който са характерни завишени нива на аминотрансферазите, HBV DNA – по-малко от 105 copies/mL. (или 20 000 IU/ml) и активно чернодробно заболяване. Тези хора с хроничен anti-HBe – положителен хепатит могат да имат последователно влошаване и подобряване в болестното си състояние и симптоми, които да доведат до цироза.
 
Четвърта фаза:  HbeAg отрицателен хепатит В може да бъде следствие от сероконверсия на HBeAg към anti-HBe по време на имуно-реактивната фаза и да се изяви в следващата фаза. Тя се характеризира с периодично реактивиране на хепатита, най често с флуктоации на аминотрансферазите и активиране на хепатита.
Тези пациенти са HBeAg-негативни, и имат вариант на HBV с core или precore мутации. HBeAg негативния хроничен хепатит В се свързва с ниска скорост на продължителна спонтанна ремисия на болестта. Важно е дя се знае, че понякога е трудно разграничаването от пациентите с неактивно заболяване (неактивно носителство).
Каква е разликата между неактивните носители и пациентите с активен HBeAg отрицателен хепатит В? Неактивните носители имат добра прогноза с много малък риск от усложнения, докато тези с активен HBeAg отрицателен хепатит имат голям риск от прогресиране на заболяването и напредване на чернодробната фиброза, цироза и последващи усложнения като декомпенсирана цироза и рак на черния дроб.
Нужно е внимателно проследяване на тези пациенти, включващо аланин аминотрансферазата (ALT) и HBV DNA нивата на всеки 3 месеца. Обикновено при забелязване на флуктоации са признак за активиране на заболяването.
 
Пета фаза: През HBsAg-отрицателната фаза след загубване на HBsAg, ниски нива на HBV могат да присъстват и да бъдат засечени при тест за HBV DNA. Обикновено HBV DNA не се засича в серума, когато HBc антителата със или без anti-HBs се засичат. Загубата на HBsAg се свързва с подобряване на изхода - с намаляване риска от цироза, декомпенсация и рак на черния дроб. Клиничните изследвания на окултната HBV инфекция (откриваеми HBV DNA в ниски стойности [<200 (IU)/ml] HBV DNA в кръвта) не са безопасни. Спадането на имунитета при такива случаи може да доведе до реактивиране на хепатита.
 
Какъвто и курс да поеме HBV, всички потърпевши от инфекцията, дори тези, които са неактивни носители, са изложени на риск от развитие на хепатоцелуларен карцином. Различни фактори повлияват еволюцията на тези стадии. Сред тях са възраст, пол, активност на имунната система и ко-инфектиране с други вируси.
 
HBeAg-положителен и HBeAg-отрицателен хроничен хепатит В
 
  •  HBeAg-положителен  хроничен хепатит В.

Пациенти с HbeAg положителен хепатит имат (+) HbsAg и (+) HbeAg в серума, който се свързва с активна HBV репликация, носителство на зараза и чернодробно възпаление. В зависимост от начина на предаване, спонтанната сероконверсия от HbeAg към anti-Hbe е променлива. Повечето пациенти претърпяват сероконверсия оставайки в състояние на намалена HBV инфекция, което е свързано с нормализиране на трансаминазите и с ниски нива на HBV DNA, въпреки, че HbsAg може да е положителен.

 
  •  HBeAg-отрицателен хроничен хепатит В.

Пациентите с HbeAg отрицателен хепатит имат (+) HbsAg но (-) HbeAg в серума, което е свързано с активна HBV репликация, повишаващи се трансаминази и възпаление на черния дроб. Тези пациенти имат вторична вирусна инфекция, причинена от мутация на вируса. Преобладаването на HBeAg-отрицателния хепатит в световен мащаб варира от 14% до 33%. При пациентите с HВeAg отрицателен хепатит около 50% имат HBV DNA < 100 000 copies/ml. HВeAg отрицателния хепатит обикновено е прогресиращ и по-трудно отговарящ на антивирусна терапия.

Хроничният хепатит с HbeAg отрицателен и anti-Hbe положителен тип се оценя като важен вид на хроничния хепатит В. В Средиземноморския район този вид хроничен хепатит В се свързва с генотип D на вируса. Някои паценти с anti-HBe хепатит са били свързани с тези райони. При някои пациенти заболяването се проявява с продължително високи стойности на ALT нивата. Други индивиди имат ниски нива на  ALT, но претърпяват внезапни много високи стойности на ALT (без промяна на HbeAg), като през този период нивата на ALT се покачват над 2 до 4 пъти от нормалните стойности. Някои други пациенти могат да имат дълги периоди с нормални стойности на ALT и кратки периоди на изостряне на хепатита през които нивата на ALT се повишават много над горната граница, след което се връщат обратно в нормалните граници. Прогресиращото увреждане на черния дроб след много години при тези пациенти може да доведе до цироза и сериозни поражения на черния дроб. Тези пациенти могат да нямат симптоми на заболяване. Натрупаният опит с пациенти с anti-HBe хепатит В доведе до изработване на практическите препоръки на American Association for the Study of Liver Diseases за хроничния хепатит В, която препоръчва внимателно проследяване на всички пациенти с хроничен хепатит В, включвайки и тези, които са anti-HBe положителни с нормални нива на ALT  (неактивни носители на вируса). Тези лица трябва да се проследяват внимателно с периодична оценка на ALT нивата на всеки 6 до 12 месеца.

 
Хроничен неактивен и хроничен активен хепатит В
 
  • Хроничен неактивен хепатит В

Безсимптомните носители имат нормални стойности на АсАТ и АлАТ, а маркерите на инфекция (HBeAg, вирусна ДНК) могат да бъдат негативни. В серума присъстват още HBsAg, анти-HBcAg от клас IgG, както и анти-HBeAg. Тази група от пациенти има позитивен HbsAg и ниски нива на HBV DNA теста (т.e. <100 000 copies/ml). Клинично тези пациенти имат нормални трансаминази (т.e. ALT и AST) и нямат симптоми, свързани с HBV инфекция. Хистологически, повечето пациенти нямат изразен хепатит.

Tри различни изхода могат да бъдат описани при неактивните HBV носители. Въпреки, че 70-80% остават в неактивните HBV носители, незнайно защо 10-20% могат да развият HbeAg (+) положителен хроничен хепатит с високи нива на HBV DNA, повишени трансаминази и чернодробно възпаление. Anti-Hbe позитивния хепатит настъпва при неактивните носители, но честотата на този преход остава неизвестна. Приблизително 0.5% от неактивните носители на HBV спонтанно изчистват HbsAg всяка година. Трябва да се отбележи, че като цяло при HBV носителите все повече се увеличава риска от развитие на чернодробен карцином.

     

  • Хроничен активен хепатит В

Пациентите имат леко до средно повишени чернодробни ензими. Много високи стойности на АлАТ се наблюдават при обостряне или реактивиране на заболяването и могат да бъдат съпътствани от понижена синтезна функция на черния дроб (понижени нива на серумните албумини, повишен билирубин, нарушение в кръвосъсирването). В тази фаза се повишава вирусната ДНК в серума. При реактивиране на заболяването в серума ще се открият и HBsAg и anti-HBcAg. Ако нивата на АсАТ са по-високи от тези на АлАТ, не може да бъде изключена диагнозата цироза. Безсимптомните носители трябва да провеждат ежегодни кръвни тестове за наблюдение на чернодробните ензими. Пациентите с хроничен активен хепатит, трябва да провеждат кръвни тестове (за оценка на чернодробните ензими, антиген-антитяло профила на хепатит В вируса, както и вирусната ДНК), чернодробна биопсия, и лечение.  

Къде е разпространен хепатит B?

Разпространение на хепатит Б

Хепатит В е ендемичен за Китай и други части на Азия. Повечето хора в региона се заразяват с вируса на хепатит В още през детството си. В тези райони, 8% до 10% от възрастното население са хронично инфектирани. Рак на черния дроб, причинен от от НВV е сред първите 3 причини за смърт от рак при мъжете, както и една от основните причини за рак при жените. Висок процент за хронични инфекции също са открити в Амазония и южните части на Източна и Цинтрална Европа. В Близкия изток и Индия около 2% до 5% от общото население е хронично инфектирано. Разпространението на хроничната хепатит В инфекция в Западна Европа и Северна Америка е под 1%.

Предпазване

Съществува ваксина която поставена на 3 пъти може да Ви създаде имунитет и да Ви предпази от евентуално заразяване. В България тази ваксина се поставя задължително на всички новородени след 1992г. Децата родени преди това е препоръчително да се изследват за наличие на австралийски антиген и да се ваксинират.

Лечение

Няма специфично лечение на острия хепатит В. Лечението е само симптоматично (облекчаващо оплакаванията) и поддържащо. Разчита се на способността на имунната система да се справи с инфекцията както при всяко друго вирусно заболяване. Лечението може да се провежда в домашни условия, само тежко протичащите случаи се хоспитализират (приемат в болница).
В малобройните случаи на светкавично протичащ остър вирусен хепатит В (фулминантен хепатит В) и в случаите на окончателно и безвъзвратно увреден черен дроб вследствие на хроничния хепатит В (неповлияващ се или лошо повлияващ се от лечението), единствена лечебна алтернатива представлява трансплантацията на черен дроб. Освен трудностите, свързани с намиране на подходящ донор и осъществяване на сериозна оперативна намеса, съществува и голям риск от повторно заразяване на трансплантирания орган с вируса на хепатит В. Както беше казано по-горе, хепатит В е инфекция на целия организъм, а не само на черния дроб, поради това след трансплантацията, наличните в други органи и тъкани на тялото вируси мигрират по кръвен път в черния дроб и започват да се размножават.
 
За лечението на хепатит В може да прочетете по-подробно в статията на доц. Д-р Кр. Антонов

Източници:

  1. Клинична хепатология, автор доц. Н. Кръстев д.м. (2008)
  2. Болести на храносмилателната система - Хепатология, под редакцията на проф. З. Кръстев, проф. К. Чернев (1998)
  3. Хронични вирусни хепатити – Сегашно състояние и перспективи, автор доц. К. Антонов, списание Мединфо, брой 11, 2007
  4. Viral Hepatitis, 3rd edition, edited by professor Howard Thomas, professor Stanley Lemon, and professor Arie Zuckerman (2005)
  5. World Health Organization – Hepatitis B
  6. A Practical Approach to Management of Chronic Hepatitis B
  7. The Natural History of Chronic Hepatitis B Virus Infection, Brian J. McMahon, M.D.
    Хепатит B
  8. European Association for the Study of the Liver / Journal of Hepatology 50 (2009) 227–242  

 

Коментирай статията тук: http://hepatitis-bg.com/forum/index.php?topic=1689.0