Лечението на хепатит B - стъпка по стъпка

Снимка
хепатит В

Какво означава, ако тестът Ви за хепатит В е положителен?

Ако изследването HbsAg е положително, това означава, че във Вашата кръвна система се засича вирусът на хепатит В. Консултирайте се с гастроентеролог! Той ще направи всички необходими изследвания, за да установи дали се намирате във:

● Остра фаза: Шест месеца след първоначалното диагностициране на заболяването, следва да се определи дали то е преминало в хронично или сте се излекували. Това става посредством кръвни изследвания: изследването за HbsAg трябва да бъде отрицателно; изследването за anti-Hbs може да бъде отрицателно, но в повечето случаи е положително - това означава, че сте развили антитела към вируса и сте защитен/а от бъдещо инфектиране. Обикновено острата фаза не изисква лечение, тъй като преминава в спонтанно изчистване на вируса.

● Хронична фаза: Гастроентерологът, когото сте избрали (съветваме Ви да се насочите към някой от 15-е центъра в страната, които са специализирани в диагностиката, наблюдението и лечението на хронични хепатити), ще определи дали Вашето състояние налага лечение или само наблюдение. При някои пациенти вирусът е неактивен и не нанася щети върху черния дроб. Ето защо при тях лечение не се провежда, но те трябва да следят своето състояние периодично. Ако все пак лечението е необходимо, се осведомете подробно какви са неговите специфики. Веднъж започнато, то не може да се прекъсва или спира безпричинно, ето защо решението за него се взима много внимателно и след обстойна преценка относно състоянието на пациента. Добра идея е също да потърсите компетентното мнение и на втори гастроентеролог.

Всички близки роднини и сексуални партньори на хора с остра или хронична HBV инфекция трябва да изследват HBsAg, anti-HBs, anti-HBc и ако резултатите са отрицателни – да се ваксинират!

 

При положителен резултат на бременната жена

Изследването за хепатит В е част от пакета задължителни изследвания, които се правят при бременност. Ако Вие сте с HbsAg положителен резултат, трябва да бъдете насочена незабавно към гастроентеролог, който да определи състоянието Ви. При жени с висока репликация в кръвта (над 200 000 IU / ml) или високи нива на HBsAg (4 log10 IU / ml), има по-голям риск от предаване на вируса на новороденото, дори и то да получи първата ваксина и хепатит В имуноглобулин навреме. HbsAg може да се открие в майчиното мляко, но кърменето не се счита за противопоказание.

Няма добре контролирани проучвания на LAM, ADV и ETV при бременни, ето защо тенофовир е предпочитаният препарат, който може да се използва при антивирусна профилактика. Тя трябва да започне от седмица 24-28 на бременността и да продължи поне 12 седмици след раждането, като решение за прекъсване на лечението се взима от гастроентеролога, въз основа резултатите от HBV DNA, HbsAg количествено измерване и anti-HBs.

 

Предпазване на новороденото

На всички новородени се поставят три дози ваксина за хепатит В по схема, като първата доза се поставя до 12 часа след раждането им. Ако са родени от майки, които имат висок вирусен товар в последното тримесечие на бременността (над 200 000 IU/ml) и съществува сериозен риск от предаване на вируса, се налага поставянето на имуноглобулин (препоръчителна доза 1–2 ml). Той трябва да се поръча предварително и да бъде наличен по време на раждането, като използването му се съгласува предварително с медицинския екип.
Според Световната здравна организация кърменето от майка с хепатит В е безопасно, независимо дали тя е нелекувана или е на антивирусно лечение с тенофовир. При жени, лекувани с TDF, е доказано, че той преминава в майчината кърма, но кърмачетата са изложени на много малки концентрации, които не са опасни за тях.

Коинфекция с хепатит D

В световен мащаб повече от 240 милиона души живеят с хепатит B, от които около 15-20 милиона са носители и на HDV. Наличието на двата вируса ускорява развитието на фиброза и повишава риска от поява на цироза и ХЦК. Инфекция с вируса на хепатит D може да настъпи единствено и само при наличие на вируса на хепатит В, като те имат идентичен начин на предаване. В зависимост от механизма на заразяване, можем да говорим за коинфекция (едновременно заразяване с двата вируса), или за суперинфекция (първоначално заразяване с HBV и последващо с HDV). До 90% от пациентите със суперинфекция ще развият хроничен хепатит D, като около 70% от тях ще развият и цироза, в сравнение с 15% до 30% от пациентите, инфектирани само с хепатит В. Поставянето на пегилиран интерферон в продължение на 48 седмици е единственото лечение, за което е доказано, че има някакъв ефект върху HDV, макар при над 50% от пациентите този резултат да е временен. Обикновено HDV е доминиращ и потиска размножаването на HBV, но има случаи, при които хепатит В също се нуждае от лечение. За целта се предписва НУК, особено при наличието на декомпенсирана чернодробна цироза, където използването на интерферон е противопоказно.

Коинфекция с хепатит C

При пациенти с хронична HBV инфекция, коинфекцията с HCV ускорява прогресирането на чернодробните заболявания и увеличава риска от ХЦК. При лечение с ДДАС за хепатит С е възможна реактивация на хепатит В, затова е изключително важно всички пациенти да се мониторират редовно и при необходимост да започнат НУК терапия.

Коинфекция с ХИВ

ХИВ се предава по сексуален, кръвен път и при раждане от инфектирана майка на дете; не съществува ваксина. Около 5%-10% от хората, живеещи с ХИВ, имат и хепатит В. Всички пациенти с коинфекция трябва да стартират незабавно антиретровирусна тенофовир-базирана терапия за ХИВ. Някои пациенти могат да получат краткосрочно чернодробно възпаление след започване на антиретровирусната терапия, особено при нисък брой на CD4 клетките. Причината е, че лечението за ХИВ възстановява частично имунната система и тя започва да реагира на съществуващи инфекции като хепатит В. Не се изисква допълнително лечение, но функцията на черния дроб трябва да се следи внимателно. Терапията не бива да се прекъсва или спира! Това ще предизвика реактивация на HBV и може да доведе до тежка чернодробна недостатъчност.


Всеки с ХИВ, който е достигнал неоткриваем вирусен товар, не може да предаде вируса на своите партньори, включително и при незащитен сексуален контакт!

* Методическо указание за антиретровирусно лечение и мониторинг на възрастни лица с ХИВ-инфекция, 10.07.2018 г., Министерство на здравеопазването, РБ.

При всички пациенти с хронична HBV инфекция има повишен риск от поява на цироза или ХЦК в зависимост от организма и от следните фактори:

• Хронично чернодробно некровъзпаление;
• Напреднала възраст;
• Мъже, които правят секс с мъже;
• Африкански произход;
• Злоупотреба с алкохол;
• Коинфекции с други вирусни хепатити или ХИВ;
• Диабет или метаболитен синдром;
• Активно тютюнопушене;
• Високи стойности на HBV DNA и/или HBsAg; генотип C, B; специфични мутации.

Видове терапии

• Имунни модулатори - Това са лекарства от типа интерферон, които стимулират имунната система, за да се освободи тялото само от вируса на хепатит В. Те се прилагат в срок до 12 месеца. Критериите за лечение с интерферон са строги и малък брой пациенти отговарят на тях. Страничните ефекти и контраиндикациите на терапията, както и ниският процент успеваемост (около 5%-10% от пациентите негативират вирусния товар), са причина НУК медикаментите да са стандарт и първи избор при провеждане на лечение.
• Нуклеозидни/нуклеотидни аналози (НУК) - Това са антивирусни лекарства, които блокират възпроизвеждането на вируса, което от своя страна намалява чернодробното увреждане. Усвояват се под формата на една таблетка дневно, като продължителността варира от няколко години до доживотен прием. НУК медикаментите, одобрени в Европа, включват тенофовир дизопроксил фумарат (TDF), тенофовир алафенамид (TAF), ламивудин (LAM), адефовир дипивоксил (ADV), ентекавир (ETV), телбивудин (TBV). Най-голямото им преимущество е високият праг на поява на резистентност (при TDF, TAF и ETV) и тяхната дългосрочна ефективност, която в най-честия случай води до неоткриваем вирусен товар. Пациенти с декомпенсирана цироза, преминали трансплантация на черен дроб, трябва да започнат приема на НУК възможно най-скоро с цел максимално потискане на вируса. Ентекавир и тенофовир дизопроксил са предпочитаните опции при тези пациенти.

Макар изчистването на HBsAg да е оптималната цел, това настъпва изключително рядко. Дори при т.нар. функционално излекуване (негативен антиген HbsAg и наличие на HbsAg антитела), cccDNA частицата от вируса остава завинаги интегрирана в чернодробната клетка и понастоящем не съществува лечение, което да може да я „извлече“ от там.

Това означава, че при много малък брой пациенти, които практически се водят излекувани (дали благодарение на имунната система или чрез медикаменти), съществува вероятност вирусът да продължава да уврежда черния дроб. Ето защо е силно препоръчително извършването на контролни ехографии на всеки 6-12 месеца.

При човек, прекарал инфекция с вируса на хепатит В, на когото му предстои химиотерапия или имуносупресивна терапия, трябва да се проследява чернодробната функция и при необходимост да се включи НУК медикамент.

 

Критерии за започване на лечение

Най-общо, индикациите за лечение са еднакви при пациенти с HBeAg-положителен и HBeAg-отрицателен хроничен хепатит В.

Трите основни критерия за започване на лечение са:
• Нива на HBV DNA;
• Стойности на АЛАТ;
• Степен на увреждане на черния дроб.

За да се определи степента на увреждане на черния дроб и нуждата от лечение/наблюдение, са необходими:
• Физически и ехографски преглед;
• Биохимични параметри (АСАТ и АЛАТ, ГГТ, алкална фосфатаза, билирубин, серумен албумин, гама-глобулини, пълна кръвна картина и др.);
• Измерване на хистологичната активност чрез биопсия или неинвазивен тест (Fibroscan, Arfi);
• Количествено измерване на HBV DNA и HBsAg;
• HbeAg и anti-Hbe.

ВАЖНО:
• Всички пациенти с HBeAg-положителен или отрицателен хепатит В, с HBV DNA над 2000 IU/ml, АЛАТ над референтните стойности и/или средна степен чернодробна фиброза (над или степен 2), трябва да бъдат лекувани.
• Пациенти с компенсирана или декомпенсирана цироза се нуждаят от лечение без значение стойностите на чернодробните ензими и вирусния товар.
• Пациенти с вирусен товар над 20 000 IU/ml и АЛАТ двукратно увеличен над референтните стойности трябва да започнат лечение без значение степента на увреждане на дроба.
• Пациенти с хронична HBeAg-положителна инфекция, стойности на чернодробните ензими в норма и висок вирусен товар, подлежат на лечение, ако са над 30-годишна възраст, без значение от хистологичната активност.
• Пациенти с HBeAg-положителна или отрицателна хронична HBV инфекция и предишни случаи на цироза в семейството могат да се лекуват дори и при непокриване на стандартните индикации, необходими за одобрение на лечение.

 

Лечението в България

Пациентите с хроничен хепатит В в България имат достъп до интерферон и НУК терапии, които са безплатни за всички здравноосигурени пациенти. В последно време навлязоха различни медикаменти на базата на тенофовир дизопроксил (т.нар. генерици), които по своя основен състав и механизъм на действие не се различават от оригиналния медикамент тенофовир дизопроксил фумарат. Единствената разлика при тях са солите, които се използват като добавка (фумарат, малеат, фосфат и т.н.). При някои от медикаментите е наложено доплащане за сметка на пациента, тъй като цената им е над пределната, заплащана от НЗОК.
Успеваемостта на терапията се проследява чрез няколко маркера, един от които е вирусният товар. Ако един пациент е с неоткриваем вирусен товар, това означава, че дадената терапия е ефективна за него, а освен това се елиминира шансът за предаване на вируса на други лица. НУК терапията обикновено се приема доживот, ако, разбира се, лекуващият лекар не прецени, че е безопасно да я прекрати (поради изчезване на HbsAg и поява на anti-HbsAg, т.нар. сероконверсия или фунционално изчистване, което настъпва при около 1-3% от пациентите на лечение).

Контакти на 15-те клиники, имащи право да назначават лечение за хроничен хепатит В ще намерите тук.

Стъпки за получаване на лечение

Стъпка 1: Свържете се с някоя от 15-те клиники в страната, имащи право да изписват лечение за хроничен хепатит В.

Стъпка 2: В зависимост от това дали току-що сте научили, че тестът Ви за хепатит В е положителен или вече сте направили някои от допълнителните изследвания (т.е. потвърдена е хроничната инфекция) може да бъдете хоспитализиран/а за първоначален преглед или директно за чернодробна биопсия. Тя е задължително изследване, което при липса на противопоказания, се назначава, за да се определи
степента на увреждане на черния дроб и което към момента е единственото признато от НЗОК. Това е бърза, безболезнена процедура, при която под въздействието на упойка, се вземат няколко клетки от черния дроб, за да се изследват под микроскоп. Резултатът става готов за 2-4 седмици.

Стъпка 3: След получаване резултатите от всички изследвания, гастроентерологът ще има пълна представа за Вашето състояние, дали се нуждаете от лечение и ако да, кое е
най-подходящото за Вас.

Стъпка 4: При наличието на всички необходими изследвания и документи, от болницата ще Ви издадат протокол за отпускане на лечение, който следва да подадете към Районна здравноосигурителна каса (РЗОК) по местоживеене. При подаване на документите носете лична карта и рецептурна книжка. Ще Ви дадат входящ номер. Документите от РЗОК биват изпратени по служебен път към НЗОК, където специализираната комисия ги разглежда и одобрява. След това те биват върнати към РЗОК. Ще бъдете известени чрез обаждане или писмо, че протоколът Ви е разгледан и трябва да го получите обратно.
Докато чакате одобрение, потърсете в близост аптека, която изпълнява тези протоколи и се уверете, че могат да доставят медикамента, когато дойде време.
 

При отпуснато лечение

Стъпка 1: Вземете своя протокол от РЗОК, направете 2 копия - едно за личен лекар и едно за аптеката.

Стъпка 2: Отидете в избраната от Вас аптека, за да заявите лекарството. Оставете им копие от протокола.

Стъпка 3: Отидете при личния лекар, за да Ви издаде рецепта, с която да получите медикамента от аптеката. Носете рецептурната си книжка.

Стъпка 4: Обадете се на лекуващия Ви гастроентеролог и го информирайте, че сте одобрен/а за лечение. Съобщете му за всички лекарства, билки и добавки, които приемате. Ако по време на лечението имате оплаквания, различни от тези, описани в листовката, се свържете с лекуващия Ви гастроентеролог.

Стъпка 5: Осигурете си малък резерв от лекарството, като започнете лечението поне 10 дни след получаване на медикамента от аптеката. Това се налага поради факта, че с течение на времето ще изпитате недостиг от него, дали порадизабавяне на доставката от аптеката, или просто поради факта, че в една опаковка има 30 хапчета, а някои месеци са с 31 дни. Изключително важно е да не прекъсвате
лечението си.

Стъпка 6: Протоколът за отпускане на лечение е с валидност 6 м., т.е. на всеки 6 м. ще подавате нов протокол в РЗОК. Това налага повтаряне на цялата процедура (хоспитализация за извършване на изследвания и написване на нов протокол от специализираната комисия). Правете копия на всички документи!

С навременно диагностициране и адекватна медицинска намеса, хората с хронична HBV инфекция нямат сериозен повод за притеснение и могат да се радват на здраве и нормална продължителност на живота, неразличима от продължителността при хората, които не са инфектирани с вируса. В общия случай не е необходимо спазването на специална хранителна диета или ограничаване на ежедневните дейности (освен ако лекарят не даде изрични насоки за това), но приемът на здравословна храна и ограничаване консумацията на алхокол със сигурност ще допринесат за по-добрия Ви тонус и физическо състояние.

Най-важно е да запомните, че хепатит В е хронично заболяване, каквито са диабетът и високото кръвно налягане, например. Добрата грижа за черния дроб и здравето, както и правилното контролиране на вируса означават дълъг и пълноценен живот.

Използвани източници: статии от сайта www.hepb.org и ръководството „EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection’’.

С благодарности към д-р Нина Николова, гастроентеролог в УМБАЛ „Аджибадем Сити Клиник‘‘, която ревизира настоящия текст.