Напредъкът при трансплантацията на черен дроб

 

Хепатит С е водещата причина за чернодробните трансплантации в Съединените щати и над половината от всички трансплантации се дължат на него.  Тъй като вирусът на хепатит С е в кръвта, то почти винаги се появява повторно заразяване (реинфектиране), а в някои случаи може много бързо да се прояви сериозна прогресия на болестта.  В случая най-добрият сценарий би била друга чернодробна трансплантация, но като се има предвид недостига на налични черни дробове, то много хора ще умрат, за съжаление.

Статистиката за наличните черни дробове на разположение на нуждаещите се от трансплантация не е много окуражаваща:  смята се, че ежегодно 17,000 души ще имат нужда от чернодробна трансплантация, но само на 6,000 ще бъде направена такава.  Ето защо е много важно да се насърчава информираността относно донорството на органи.

Друга стратегия е да се лекува НСV доста преди черният дроб да бъде увреден. Като последно средство, лечението на НСV преди самата трансплантация може да доведе до излекуване и трансплантираният нов черен дроб няма да бъде заразен.  Две нови проучвания са обещаващи за справяне с проблема на широко разпространената ре-инфекция. Първото проучване използва моноклонално антитяло, за да се предотврати реинфектирането.¹ Второто проучване се занимава с лекуване на НСV след трансплантация с директно действащи антивирусни медикаменти (DAA) в комбинация с пегилиран интерферон (PEG) и рибавирин (RBV).²  И двете проучвания са “изследвания за доказване на концепция (идея)” с надеждата да доведат до още повече изследвания за установяване на стандартна терапия за лечение на пациентите с чернодробна трансплантация.

Друга стратегия за увеличаване броя на черните дробове за трансплантация е с живи донори на черен дроб. При тази трансплантация се подбира подходящо лице, което да дари част от черния си дроб на потенциален пациент за трансплантация (в повечето случаи роднини).  Тази стратегия доказано е спасила човешки животи, но не е безспорна, тъй като има правни, морални и парични съображения, които трябва да бъдат внимателно разгледани. Въпреки че чернодробните трансплантации от жив донор (LLDT)  са доказали, че са успешни, в Съединените щати всяка година се извършват само 200 до 300 такива трансплантации. Вероятно това се дължи на съобщенията за смъртни случаи на донори, въпреки че това рядко се случва. 

Тази статия ще съобщи също и за едно проучване от Япония на преживяемост на 1.5 и 10-тата година при LLDT.³ Статията от Япония не е специално за НСV, но дава информация за безопасността на такава една процедура, което може да се съотнесе и към НСV пациенти с LLDT трансплантация. 

Първото проучване – доклад за моноклонално антитяло (HCV1), разработено от MassBiologics¹ – използва получено след трансплантация доказателство на концепцията, че използването на HCV1 може да предотврати реинфектиране с HCV на черния дроб при шимпанзета.  Проучването е направено да имитира условията на чернодробна трансплантация при хора. Проучването е докладвано от MassBiologics на University of Massachusetts Medical School (UMMS), Националните институти по здравеопазване (NIH), Merck Research Laboratories и е проведено от Югозападния национален център за изследване на примати към Texas Biomed. 

HCV1 действа като пречи на вируса на хепатит С да навлезе в клетките на черния дроб чрез привързването му към външната страна на чернодробната клетка. Това бе една важна стъпка в разработването на ефективна превенция на реинфектиране на черния дроб от вируса на хепатит С. Това е особено важно в условията на трансплантация, тъй като почти всички пациенти, които са НСV позитивни преди трансплантацията, развиват НСV инфекция след нея. Следващата стъпка ще бъде да се използва HCV1 при пациенти с НСV, на които се прави чернодробна трансплантация и (както посочва един от изследователите) да се комбинира с лекарства за HCV като например DAA, за да се разбере дали няма да бъде още по-ефективно за предотвратяване реинфектирането на черния дроб.

Лечението на HCV след трансплантация е трудно поради различни причини, включително лекарствено взаимодействие между лекарствата за НСV и медикаментите срещу отхвърляне на трансплантирани органи (които се използват за понижаване на имунната реакция, но които увеличават репликацията на НСV), по-ниска ефикасност, а и защото имунната система (и организма) се възстановяват от една сериозна операция. Понастоящем пегилираният интерферон и рибавиринът са стандартната терапия за лечение след трансплантация, но ефикасността ù е под оптималното, а страничните ефекти могат да бъдат инвалидизиращи, особено за човек претърпял наскоро трансплантация.  Първите директно действащи антивирусни препарати, разработени за лечение на хепатит С (боцепревир и телапревир) не може да се използват като терапия за НСV след трансплантация поради взаимодействията на тези лекарства [drug-drug (DDI) interactions)] с лекарствата против отхвърляне на трансплантирани органи (циклоспорин и такролимус).

“Доклад за клиничен случай на успешна терапия с пегинтерферон, рибавирин и даклатасвир на рекурентен холистатичен хепатит С след повторна трансплантация” (“A Case Report of Successful Peginterferon, Ribavirin, and Daclatasvir Therapy for Recurrent Cholestatic hepatitis C following Retransplantation”) от RJ Fontana и колеги² първи информира за успешен резултат след трансплантация като е използвана комбинация от лекарства, включително DAA.  На 49-годишна жена (HCV генотип 1b) първоначално е направена чернодробна трансплантация, но скоро развива тежко чернодробно увреждане, което  налага лечение с PEG/RBV.  В началото пациентката отговаря на PEG/RBV, но черният дроб се уврежда до такава степен, че се налага втора чернодробна трансплантация, която е извършена 9 месеца след първата. Поради повторната поява на НСV и предизвиканото от това нарастващо увреждане на черния дроб след втората трансплантация, пациентката започва комбинация от пегилиран интерферон  (180 мкг инжектиран един път седмично), рибавирин (хапче, приемано два пъти дневно (BID) – общо-800 мг на ден) и даклатасвир (хапче от 20 мг, приемано един път на ден (QD)). Даклатасвир е инхибитор на HCV NS5a. 

Забележка:  дозата на рибавирина е по-ниска отколкото обикновено се дава, но е типична за лечение след трансплантация. Дозата на даклатасвир също е по-ниска поради лекарствено взаимодействие с циклоспорина.  Циклоспоринът увеличава нивото на даклатасвир в кръвта. Това означава, че хората, които приемат доза от 20 мг/дневно имат същите нива на лекарството в кръвта като тези, които са получили стандартната доза (60 мг/ден).

След 3 седмици тройна терапия пациентката става HCV РНК (вирусен товар) отрицателна, а биологичните ù маркери се подобряват.  HCV РНК остава отрицателна през целия период от 24 седмици на лечение с тройната комбинация и допълнително 4- седмично лечение с PEG/RBV, но без даклатасвир.  Пациентката е понасяла добре даклатасвир.

Случаят е важен, защото е първият, който показва, че тройната комбинация от PEG/RBV и директно действащ антивирусен медикамент (DAA) може да излекува HCV след трансплантация.  Друг важен аспект на този случай е, че пациентката е лекувана за по-кратка продължителност на лечението (28 срещу 48 седмици) - тенденция при трансплантираните пациенти е да имат повече странични ефекти, лекарствени взаимодействия и влошено качество на живот. Добавянето на DAA към PEG/RBV за лечение след трансплантация означава по-кратка продължителност на лечението, което води до по-малко странични ефекти, по-добро качество на живот и до големия финал - по-висок процент излекувани в групата от хора, които имат малко възможности. На мен всичко това ми звучи като една отлична новина.¹

Наскоро публикувано проучване (”Резултати след чернодробна трансплантация от жив донор при остра чернодробна недостатъчност: резултати от национално представително изследване” от N Yamashiki и колеги³) ни помага да разберем в краткосрочен и дългосрочен план преживяемостта при хората, на които е направена чернодробна трансплантация от жив донор.  Изследването обхваща 206 японски пациенти с остра чернодробна недостатъчност, на които е направена LLDT, сред които HBV (61%) е най-честата причина за остра чернодробна недостатъчност, следван от автоимунен хепатит (14%) и хепатит, предизвикан от лекарствена алергия (14%).  Процентът на преживяемост на 1-та година след LLDT е 79%; на 5-та година преживяемостта е 74%, а на 10-та година - 73%. Установено е, че възрастта на пациента е свързана с краткосрочната и дългосрочната смъртност; а възрастта на донора влияе върху дългосрочната смъртност; разликата в кръвната група влияе върху краткосрочната преживяемост.  Установено е, че видът на чернодробното заболяване, довело до необходимост от трансплантация, не влияе върху преживяемостта на пациента, на когото е направена LLDT.

Тези изследвания са добра новина за хората, които може би се доближават до стадий на чернодробно заболяване, при който може да се наложи чернодробна трансплантация. Бързият напредък при лекарствата в процес на разработка, медикаменти за предотвратяване повторно инфектиране на черния дроб след трансплантация и препоръките на Центровете за контрол и превенция на заболявания, дадени по-рано през годината, означава, че в бъдеще ще има по-малко чернодробни трансплантации, свързани със заболяване от НСV. Има и още нещо, което всички ние можем да направим (да, дори и хората с хепатит C) това е да дарим органите си. Да дадем дара на живота.

Бележки:
1. Morin TJ, Broering TJ, Leav BA, Blair BM, Rowley KJ, et al. (2012) Human Monoclonal Antibody HCV1 Effectively Prevents and Treats HCV Infection in Chimpanzees. PLoS Pathog 8(8): e1002895.doi:10.1371/
journal.ppat.1002895

2. Liver Transpl. 2012 Sep;18(9):1053-9. doi: 10.1002/lt.23482.

3. Liver Transplantation, Volume 18, Issue 9, pages 1069–1077, September 2012

 

Източник: Advances in Liver Transplantation

 

Може да коментирате статията във Форума на ХепАктив.