Неалкохолни мастни заболявания на черния дроб - NAFLD и NASH

Снимка
warning

 

NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) е общият термин за редица състояния, характеризиращи се с натрупване на допълнителна мазнина в чернодробните клетки, което не е причинено от алкохол. Нормално е черният дроб да складира мазнини, но когато те надвишат 5 процента от общото тегло на дроба, това се счита за мастен черен дроб (стеатоза). Повече от половината възрастни и една трета от децата в Европа са класифицирани с наднормено тегло или затлъстяване, като NAFLD преобладава в по-бедните социални групи. Подсладените напитки са един от най-големите източници на добавена захар и тяхната консумация е една от водещите причини за затлъстяване в детска или по-късна възраст.  Липсата на физическа активност и излишъкът от прием на калории води до наддаване на тегло и отлагане на мазнини, което играе основна роля в развитието и прогресирането на NAFLD. Средиземноморската диета, характеризираща се с висок прием на зехтин, ядки, плодове, зеленчуци и риба и нисък прием на червено и преработено месо и добавена захар, е ефективно решение за превенцията и лечението на неалкохолната стеатоза.

 

Progression

 

Различни видове неалкохолни мастни заболявания на черния дроб

 

1. Non - Alcoholic Fatty Liver (NAFL)

При обикновения омазнен черен дроб, има складирани мазнини в черния дроб, но те не причиняват възпаление или увреждане на чернодробните клетки. Обикновено тази форма не прогресира.

2. Non - Alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD)

При неалкохолната стеатозна болест на черния дроб натрупването на излишни мазнини в клетките на черния дроб затруднява неговото функциониране. В някои случаи NAFLD може да премине в неалкохолен стеатохепатит - по-агресивна форма, която може сериозно да наруши способността на черния дроб да функционира и да доведе до появата на цироза или първичен рак на черния дроб.

3. Non - Alcoholic SteatoHepatitis (NASH)

Неалкохолният стеатохепатит е по-тежката форма на NAFLD, при която има хепатит (т.е. възпаление на черния дроб) и увреждане на чернодробните клетки, в допълнение към омазняването на черния дроб. Възпалението и увреждането на чернодробните клетки могат да причинят фиброза, цироза или рак на черния дроб.

 

Колко често срещани са NAFLD и NASH?

NAFLD е най-често срещаното хронично чернодробно състояние в Съединените щати. Изчислено е, че около 25 % от възрастните в САЩ имат NAFLD, а от тях 5% имат NASH. Повечето хора с NAFLD имат обикновен мастен черен дроб (NAFL). Причината някои хора да имат само мастен черен дроб, а други да развият NASH не е известна, въпреки че има изследвания, които предполагат, че някои гени могат да играят роля.
 

По-вероятно е да се развие NAFLD или NASH, ако има наличие на:

  • наднормено тегло или затлъстяване
  • диабет тип 2 или преддиабет
  • отклонения в нивата на мазнини в кръвта, които могат да включват високи нива на триглицериди, високи нива на "лош" (LDL) холестерол или ниски нива на "добър" (HDL) холестерол
  • метаболитен синдром. Това е комбинация от състояния, свързани с наднормено тегло или затлъстяване и предразполага към диабет тип 2 и сърдечносъдови заболявания

За да се диагностицира метаболитен синдром, трябва да са налични три от следните състояния:

  • голяма обиколка на талията
  • високо кръвно налягане
  • висока кръвна захар
  • високи нива на триглицериди
  • ниски нива на "добър" (HDL) холестерол

NASH е по-вероятно да се появи при хора, които:

  • са по-възрастни (въпреки че децата също могат да го получат)
  • имат диабет тип 2
  • са от латиноамериканска или азиатска раса
  • имат високо кръвно налягане
  • жени след менопауза
  • са затлъстели с телесни мазнини, концентрирани около кръста
  • имат обструктивна сънна апнея

Има и някои по-рядко срещани причини, поради които може да се появи NAFLD или NASH:

  • бързо прекомерно отслабване
  • някои инфекции като хепатит С
  • медицински състояния, които карат тялото да използва или съхранява мазнини неправилно
  • прием на определени лекарства (глюкокортикоиди, синтетични естрогени, амиодарон, кордарон, пацерон, метотрексат, тамоксифен)
  • излагане на определени токсини
  • синдром на поликистозни яйчници - здравословно състояние, което може да повлияе на менструалния цикъл, плодовитостта и хормоните на жената

 

Какви са симптомите?

Често такива няма. Когато  болестта напредне, могат да се появят умора, слабост, загуба на тегло, загуба на апетит, гадене, коремна болка, пожълтяване на кожата и очите, сърбеж по кожата, натрупване на течност в корема (асцит) и подуване на краката (оток), както и промени в поведението, замъглена реч и объркване (чернодробна енцефалопатия).

NASH

 

Как лекарят ще определи дали се касае за NAFLD или NASH?

Тъй като повечето хора с NAFLD нямат симптоми и скринингът за него не се препоръчва на общо основание, често се открива мастна чернодробна болест по време на рутинен кръвен тест или скрининг за друго медицинско състояние. Например, кръвните проби могат да показват високи нива на чернодробни ензими или ултразвукът на корема да разкрие, че черният дроб изглежда увеличен.

1. Медицинска история

За да добие цялостна представа, лекарят ще има нужда от следната информация:

  • какви лекарства, хранителни добавки и билки приемате.
  • седмичното количество консумиран алкохол, за да определи дали мазнините в черния дроб са признак на алкохолно или неалкохолно мастно чернодробно заболяване. Медицинските тестове не могат да направят разликата, така че е нужно да бъдете откровени с Вашия лекар.
  • как се храните, нивото на физическата активност и други фактори на начина на живот, които могат да допринесат за вероятността от развитие на NAFLD или NASH.
  • дали имате диабет тип 2, високо кръвно налягане и високи нива на мазнини, като триглицериди или анормални нива на холестерол.

2. Физически преглед

По време на физическия преглед, лекарят ще:

  • Ви прегледа, търсейки признаци на NAFLD или NASH, като увеличен черен дроб или пожълтяване на кожата и бялото на очите (иктер).
  • измери височината и теглото Ви, за да изчисли индекса на телесната маса (ИТМ). Индекс по-голям от 30 е нездравословен.

3. Кръвни изследвания

- Чернодробни функционални тестове или чернодробни ензими

Това са група кръвни тестове, които се използват за откриване, оценка и наблюдение на чернодробните заболявания. Клетките в черния дроб съдържат протеини, наречени ензими, които са химикали, които помагат на черния дроб да върши своята работа. Когато чернодробните клетки са повредени или унищожени, ензимите в клетките се изливат в кръвта, където могат да бъдат измерени чрез кръвни изследвания. Чернодробните ензимни тестове обикновено проверяват кръвта за два основни ензима:

  • AСАТ (аспартат аминотрансфераза)
  • AЛАТ (аланин аминотрансфераза)

Ако черният дроб е увреден поради възпаление, нивото на тези ензими може да е по-високо от нормалното. Нивата на AСАТ и AЛАТ обаче не могат да предскажат какво е увреждането на черния дроб. При някои хора с NAFLD, АСАТ и АЛАТ могат да бъдат нормални.

- Липиден профил

Този тест измерва мазнините в кръвта, като холестерол и триглицериди.

- Други изследвания

  • тест за вирусни хепатити
  • тест за други по-рядко срещани причини за складиране мазнини в черния дроб, включително редки генетични състояния като Болестта на Уилсън
  • хемоглобин А1С, който показва колко стабилна е кръвната захар

4. Образни тестове

Вашият лекар може да назначи образни тестове, които ще спомогнат за диагностицирането на мастните чернодробни заболявания. Различните видове изображения могат да бъдат получени с помощта на:

  • ултразвук
  • компютърна томография
  • ядреномагнитен резонанс
  • еластография. Този метод измерва еластичността на черния дроб, като колкот по-нееластичен е черният дроб, толкова по-високо е нивото на фиброза. Изследването е неинвазивно, бързо и безболезнено. В България с еластографи разполагат редица специализирани клиники: Аджибадем Сити Клиник Болница Токуда, УМБАЛ „Св. Иван Рилски” , УМБАЛ „Александровска”, УМБАЛ ''Сити Клиник'', УМБАЛ „Софиямед”.

5. Чернодробна биопсия

Ако направените до този момент кръвни изследвания не намерят причината за чернодробното заболяване, а образните изследвания показват наличие на мастна тъкан и фиброза на черния дроб, вероятно говорим за NASH. Ако Вашият лекар смята, че е необходимо допълнително потвърждение, за да постави окончателна диагноза за NASH, може да назначи чернодробна биопсия. Това е процедура, при която с помощта на игла се взима малка проба от чернодробната тъкан, за да се изследва под микроскоп. Неалкохолният стеатохепатит ще се потвърди, ако биопсията покаже наличие на мазнини заедно с възпаление и увреждане на чернодробните клетки. Ако има наличие само на мазнини без възпаление и увреждане, говорим за  неалкохолна стеатозна болест на черния дроб.

 

Какви са усложненията на NASH?

Обикновено NAFLD и NASH протичат без никакви симптоми или много леки оплаквания като умора в ранните стадии на заболяването. Често първият признак се появява, когато цирозата вече се е развила, в следствие на години чернодробно възпаление.

1. Фиброза и цироза

Възпаленият черен дроб ще започне да образува фиброза – процес, при който здравите чернодробни клетки биват заменени от наранена тъкан, която с течение на времето се разраства. Около 20% от хората с NASH ще прогресират до цироза. Ако сте диагностицирани с цироза, е важно да знаете, че от тук насетне лечението ще се фокусира върху това да защити останалата здрава чернодробна тъкан. Ще бъде назначено лечение и хранителна диета, които трябва да следвате стриктно.

2. Чернодробна недостатъчност

Ако цирозата не се лекува, черният дроб няма да може да функционира. Чернодробна недостатъчност означава, че черният дроб губи или вече е загубил своята функция ище  се наложи чернодробна трансплантация.

3. Рак на черния дроб (HCC)

Едно от усложненията на цирозата е карциномът на черния дроб. Ракът е растеж и разпространение на нездравословни клетки в черния дроб. Ракът, който започва в черния дроб, се нарича първичен рак на черния дроб или хепатоцелуларен карцином (HCC). Хепатоцелуларният карцином е най-често срещаният вид първичен рак в света. NAFLD се счита за третата най-често срещана причина за HCC в Съединените щати след хепатит С и алкохолно индуцираните чернодробни заболявания.

4. Сърдечно-съдови заболявания / диабет тип 2

Връзката между NAFLD и NASH както със сърдечно-съдови заболявания, така и с диабет тип 2 е двупосочна. Това означава, че хората със сърдечно-съдови заболявания и / или диабет тип 2 са по-склонни да имат неалкохолна стеатозна болест на черния дроб/ неалкохолен стеатохепатит. И обратно, хората с NAFLD или NASH са по-склонни да имат сърдечно-съдови заболявания и / или диабет тип 2. Всъщност сърдечно-съдовите заболявания са най-честата причина за смърт при хора, които имат някаква форма на стеатоза.

 

Съществува ли медикаментозно лечение на NAFLD и NASH?

Понастоящем няма одобрени лекарства за лечение на стеатозната болест, въпреки че няколко такива се проучват в момента. 

 

Какво е нужно да промените в начина си на живот, ако сте диагностицирани с NAFLD ил NASH?

Редуцирайте теглото! Загубата само на 3 до 5 процента от телесното тегло може да намали мазнините в черния дроб; загубата на 7 процента  може да намали възпалението. Ако сте с наднормено тегло или затлъстяване, лекарите обикновено препоръчват постепенно да загубите 7 до 10 процента от телесното си тегло в течение на една година. Бързата загуба на тегло чрез гладуване не се препоръчва, тъй като може да влоши NAFLD.

  • намалете броя на консумираните калории
  • преминете на здравословна диета, богата на плодове и зеленчуци, пълнозърнести храни, с ниско съдържание на наситени мазнини. Ограничете приема на храни на животинска основа, като червено месо с високо съдържание на наситени мазнини и яжте повече храни на растителна основа като бобови растения и ядки. Използвайте полезни мазнини като зехтин. Това е основата на средиземноморската диета - която не е диета в традиционния смисъл, а здравословен начин на хранене, вдъхновен от хранителните навици на хората, живеещи в средиземноморския район - и често се препоръчва от лекарите като начин за намаляване някои от рисковите фактори, свързани с мастната чернодробна болест.
  • ограничете количеството сол и захар, особено подсладените със захар напитки, като сода, сокове, енергийни напитки и подсладен чай. Високата консумация на фруктоза, един от основните подсладители в тези напитки, увеличава рискът от развитие на затлъстяване, диабет тип 2, метаболитен синдром и NAFLD.
  • тренирайте. Упражненията са важни по много причини; контролират теглото, засилват имунната система и облекчават стреса и депресията. Старайте се да бъдете умерено активни поне 30 минути на ден (йога, плуване, ходене, градинарство, лек джогинг, т.е. всичко, което повишава сърдечната честота и води до изпотяване). Въпреки че спазването на здравословна диета и поддържането на нормално телесно тегло може да не изглежда като специфично лечение, но това е от съществено значение за управлението на NAFLD и NASH. Ако сте се опитвали да отслабнете в миналото без успех, потърсете помощ от диетолог.
  • контролирайте диабета си
  • внимателно следете кръвната захар и приемайте лекарствата Ви, както са предписани
  • дръжте холестерола си под контрол
  • ограничете приема на наситени мазнини, които се съдържат в месото, птичата кожа, маслото, , млякото и млечните продукти (с изключение на обезмаслените продукти). Заменете ги с мононенаситени мазнини (зехтин, рапица и фъстъчено масло) и полиненаситени мазнини (царевично, шафран, соево масло и много видове ядки). Особено полезни за намаляване на сърдечните заболявания са омега-3 мастните киселини, вид полиненаситени мазнини, намиращи се в мазна риба като сьомга, ленено масло и орехи. Здравословното хранене, комбинирано с упражнения и приемането на лекарства за понижаване на холестерола, ще Ви помогне да запазите нивата на холестерола и триглицеридите там, където е необходимо.
  • избягвайте употребата на алкохол
  • приемайте лекарства и лекарства без рецепта само според инструкциите. Бъдете предпазливи при приемането на хранителни добавки. Някои витамини и минерали като витамини А, желязо и ниацин могат да бъдат вредни за черния дроб в по-високи дози от необходимите или предписаните. Консултирайте се с Вашия лекар, преди да започнете приема на билки, добавки или „натурални‘‘ продукти – това не означава автоматично, че те са безопасни.  
  • ваксинирайте се срещу хепатит А и хепатит В
  • консумирайте кафе. Кафето с кофеин намалява риска от чернодробна фиброза при няколко чернодробни заболявания, включително NAFLD. Проучванията сочат, че трябва да пиете повече от две чаши на ден, за да има ефект, но някои хора не понасят толкова много кофеин. Съобразете се с Вашето състояние!
  • витамин Е. Антиоксидант, който теоретично намалява или неутрализира щетите, причинени от чернодробното възпаление. Изследователите в едно проучване са открили, че дневната доза от естествената форма на витамин Е - видът, който идва от хранителни източници и не е синтезиран в лаборатория - подобрява NASH като  намалява мазнините и възпалението.

 

Мултидисциплинарният подход към лечението, който включва диетолози, ендокринолози, кардиолози и други специалисти, ако е необходимо - в допълнение към вашия хепатолог - е от съществено значение за успешното управление на Вашето заболяване.

 

Използвани източници: American Liver Foundation: https://liverfoundation.org/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/non-alcoholic-fatty-liver-disease/
https://liverfoundation.org/for-patients/about-the-liver/diseases-of-the-liver/nonalcoholic-steatohepatitis-information-center/