Периоперативно протичане на COVID-19 при пациенти с чернодробна трансплантация
Juanjuan Qin, Haitao Wang, Xuan Qin, Peng Zhang, Lihua Zhu, Jingjing Cai, Yufeng Yuan, and Hongliang Li
От Департамента по Хепатопанкреобиларна Хирургия, Болница Zhongnan към Университета в Ухан, Китай; Департамента по Кардиология, Болница Renmin към Университета в Ухан, Китай; Институт Model Animal към Университета в Ухан, Китай; Basic Medical School, Университета в Ухан, Китай; Департамент по Кардиология, Болница The Third Xiangya, Central South University, Changsha, Китай.
Съкращения: COVID-19, коронавирус 2019; CT, компютърна томография; RT-PCR, real-time polymerase chain reaction - ПСР
Заболяването коронавирус 2019 (COVID-19) е силно заразно. Възможно е бързо да премине в остър респираторен дистрес синдром (ARDS) и като резултат да предизвика полиорганна недостатъчност или смърт. Тук описваме случай на пациент с хепатоцелуларен карцином, който е преминал трансплантация на черен дроб и е развил инфекция с COVID-19 в периоперативния период. Този случай може да помогне на клиницистите при потенциална инфекция с COVID-19 при трансплантирани пациенти.
Описание на случая
37-годишен мъж, диагностициран с рак на черния дроб, е приет в болница за чернодробна трансплантация на 14 януари 2020. Три месеца преди хоспитализацията, пациентът има продължителни епизоди на остра болка в дясната част на корема. Преди това е наблюдаван в друга болница в Ухан, където абдоминалната сонография разкрива редица чернодробни образувания. Съобщава за инфекция с хепатит В (HVB) от 19 години.
При приемането, компютърната томография (СТ) с ангеография показва множество чернодробни образувания, без значителна инвазия на съдовете. Прегледът не открива аномалии в дихателните, сърдечносъдовите или други коремни органи, вирусна ДНК не се открива. Пациентът претърпява чернодробна артериална хемоемболизация на третия ден. На следващия ден той развива температура (до 39°C) (Фиг. S1), нивото на неутрофилите му се покачва до 7.51 × 10 на 9 степен /L, а лимфоцитите падат до 0.64 × 10 на 9 степен/L (Фиг. 1A). Заподозряно е възпаление, свързано с хемоемболизацията и е изписан антибиотик цефалоспорин (Фиг. S2). След рутинна оценка на приемливостта за трансплантация, е насрочена ортотопична чернодробна трансплантация на ден 7. Патологичната диагностика на експлантирания орган разкрива чернодробен карцином (HCC). Имуносупресивна терапия в комбинация с други лекарствени средства са започнати веднага след трансплантацията, като сaspofungin е добавен като профилактична терапия за гъбична инфекция (Фиг. 1A). На ден 9, заради продължаваща повишена температура, е извършена компютърна томография на гръден кош. Скенерът показва двустранни хипостатични промени и минимален плеврален излив в дясната част на гръдния кош. Микробиологията показва грам-позитивни коки и грам-негативни бактерии в проба от храчката на пациента.
Повторната компютърна томография на гръден кош в ден 18 показва мултицентрични субплеврални потъмнени участъци в левия лоб (Фиг. 2). Заради разпространението на COVID-19 в района на Ухан, е направен ПСР тест (RT-PCR) за COVID-19 на назофарингална проба и е потвърден за позитивен на ден 19. Пробата на пациента е била отрицателна за други респираторни вируси. След диагностицирането с COVID-19 са изписани oseltamivir, recombinant human granulocyte colony-stimulating factor (rh-GCSF) и интравенозен имуноглобулин (Фиг. 1A). Заради акутната фаза след трансплантация, tacrolimus и glucocorticoids са задържани и прилагани до по-ниски дози. Сатурацията на кислород е поддържана между 95% и 99% с кислородна терапия с назален дренаж.
Температурата на пациента спада на ден 33, а повторната компютърна томография показва разсейване на инфилтрата в левия лоб, а на ден 36 - прогресия на плевралния излив вдясно (Фиг. 2 и допълнителна Фиг.
S1). Кръвните тестове показват персистираща лимфопения (Фиг. 1A). Нивата на АЛАТ и АСАТ е понижават съответно до 80 U/L и 132 U/L веднага след операцията, но постепенно се покачват от ден 26 (Фиг 1B). Заподозряно е акутно клетъчно отхвърляне и от ден 40 дозата tacrolimus е повишена. Повторният RT-PCR тест за COVID-19 е негативен от ден 34 до ден 52. Изненадващо, RT-PCR е отново позитивен за COVID-19 на ден 53 и става обратно негативен без допълнителна терапия. Пациентът е изписан на 12 март. Не показва симптоми на органна дисфункция по време на хоспитализацията.
Заключение
Рецепиентите и донорите могат да бъдат в риск от безсимптомна или активна инфекция с COVID-19 през контакт с инфектиран пациент или при предаване в общността или болничната среда по време на епидемията. Неразпознаването на инфекция с COVID-19 при рецепиентите силно повишава риска за развитие на тежка имунна супресия и пост-оперативна инфекция, които могат да доведат до мултиорганна увреда или смърт. Донорите със съпътстваща инфекция с COVID-19 също могат да предадат вируса на няколко рецепиента. Съществува терапевтичен парадокс при този тип пациенти: Недостатъчната имуносупресия може да доведе до отхвърляне на присадения орган, докато прекалената имуносупресия резултира в по-тежка инфекция. След интензивната терапия пациентът е имал подобрение на белодробната инфекция, но все още е страдал от продължителна повишена температура, лимфопения и нестабилност на чернодробната функция. Важно е да се спомене и че той е имал продължителен период на носителство на вируса и вирусният товар нараства, след като дозата на имуносупресивни реактиви е повишена. Нужно е да бъде разработен стриктен план за наблюдение на рецепиенти и донори на органи със съпътстваща COVID-19 инфекция, за да се избегне по-нататъшното предаване. Допълнително и по-продължително наблюдение на трансплантираните пациенти с COVID-19 също трябва да бъде въведено.
Легенда графики
Фиг. 1. (A) Таймлайн на основните интервенции и изследвания по време на хоспитализацията, ниво на неутрофили, лимфоцити, моноцити и динамични промени в серумната концентрация на tacrolimus.
(B) Динамични промени в чернодробната функция по време на хоспитализацията Съкращения ALT - алкална фосфатаза; GGT, гамаглутамил трансфераза; TBIL, билирубин тотал.
Фиг. 2. Компютърна томография на гръден кош (CT) скан на ден 19 и ден 36 след влизане в болницата
Референции:
1) Li Q, Guan X, Wu P, Wang X, Zhou L, Tong Y, et al. Early transmission dynamics in Wuhan, China, of novel coronavirus-infected pneumonia. N Engl J Med 2020. doi: 10.1056/NEJMoa2001316.
2) Wang D, Hu B, Hu C, Zhu F, Liu X, Zhang J, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA 2020;323:1061-1069.
Източник: https://aasldpubs.onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1002/hep.31257