Трябва ли повече хора да се лекуват от хепатит B?

Снимка
people
Photo by mauro mora on Unsplash

 

Антивирусното лечение намалява риска от рак на черния дроб и други усложнения и може да предотврати предаването

 

Въпреки че настоящите насоки в САЩ и в световен мащаб казват, че много хора с хроничен хепатит B не се нуждаят от лечение, все по-голям брой клиницисти и активисти призовават за опростени препоръки и разширяване на достъпа до лечение на заболяването, което крайна сметка за допринесе за премахване на хепатит B като обществено здравеопазване заплаха. Около 2 милиона души в Съединените щати и около 300 милиона души по света живеят с хроничен хепатит B.

 

Повечето хора, които се сдобиват с вируса на хепатит B (HBV) като възрастни, естествено се изчистват от инфекцията, но около 10% развиват хронична инфекция; при тези, инфектирани като бебета, тези пропорции са обърнати. Много хора с хроничен хепатит B нямат симптоми в ранните етапи, но с течение на времето това може да доведе до сериозни усложнения, включително цироза и рак на черния дроб. Хепатит В може да се лекува с антивирусни средства, включително тенофовир дизопроксил фумарат, тенофовир алафенамид и ентекавир, понякога в комбинация с пегилиран интерферон. Тези лекарства могат да потиснат вирусната репликация за неопределено време, но рядко водят до излекуване. По този начин лечението на хепатит В е по-скоро като антиретровирусна терапия за ХИВ, която трябва да продължи цял живот, отколкото директно действащи антивирусни средства за вируса на хепатит С (HCV), които обикновено водят до излекуване за два или три месеца. Въпреки че лечението се препоръчва за всеки, диагностициран с ХИВ, а лечението с HCV се препоръчва за всеки с активна вирусна репликация, насоките за лечение на хепатит В са по-сложни. Антивирусната терапия може да забави или спре прогресията на заболяването и да намали риска от цироза и рак на черния дроб, но някои хора с хроничен хепатит B остават здрави в продължение на много години или цял живот без лечение.

 

Практическите насоки на Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD) за хепатит B препоръчват лечение на хора с така наречения имуноактивен хроничен хепатит B, което означава, че те имат вирусен товар над 2000, ако HBeAg отрицателен, или над 20 000, ако HBeAg положителен, повишено ниво на чернодробните ензими ALT и поне умерено чернодробно възпаление или фиброза. Хората с напреднала фиброза или цироза, по-възрастните хора, тези с фамилна анамнеза за цироза или рак на черния дроб и други с по-висок риск от усложнения трябва да бъдат лекувани, дори ако нивата на HBV ДНК или ALT са под тези прагове. Лечението обикновено не се препоръчва при хора с неактивен хроничен хепатит B, което означава много нисък вирусен товар, нормален ALT и малко или никакви признаци на чернодробно възпаление или фиброза. Хората с така наречения имунен толерантен хроничен хепатит В, които имат висок вирусен товар, но нормален ALT и минимално чернодробно възпаление или фиброза, също могат да отложат лечението. И двете групи обаче трябва да се подлагат на редовно наблюдение - включително образни и кръвни изследвания и понякога чернодробни биопсии - за да се види дали състоянието им се променя. Но някои експерти смятат, че препоръките трябва да бъдат опростени и повече хора с хроничен хепатит В трябва да имат право на лечение.

 

Едно скорошно проучване установи, че хора с висок HBV вирусен товар, но минимално повишени ALT са се възползвали от антивирусна терапия, докато други проучвания показват, че дори ниско ниво на вирусен товар повишава риска от рак на черния дроб. „Съществуващите насоки са объркващи, двусмислени и оставят много пациенти с HBV инфекция в „сива“ зона, където няма ясни насоки как да се управляват“, според Douglas Dieterich и негови колеги от Медицинския факултет на Икан. Пишейки в GastroHep Advances, те предлагат подход, който предполага, че всички пациенти с хроничен хепатит B трябва да бъдат лекувани и след това да изключат тези, които не отговарят на изискванията, вместо обратното. „Препоръки, които са трудни за изпълнение, или двусмислени препоръки са бариери за лечение“, пишат те. „Тези предизвикателства водят до изостряне и запазване на различията в здравеопазването в популациите, които често вече изпитват обществени неравенства. Опростяването на насоките е от решаващо значение за справедливостта в здравеопазването.“ Дори много хора, които отговарят на настоящите критерии за допустимост - включително тези с цироза - не получават лечението, от което се нуждаят. Изискването на множество тестове намалява достъпността на лечението, особено в условия с ниски ресурси, а опростяването на насоките би отворило лечението за доставчици на първична медицинска помощ и други неспециалисти. Основните недостатъци на разширената допустимост са увеличените разходи и прекомерното лечение на хора, които не се нуждаят от него, но HBV антивирусните лекарства като цяло са безопасни и се понасят добре, а генеричните версии са евтини.

 

На IDWeek 2023 г. Su Wang, MD, MPH, от Медицински център Cooperman Barnabas, призова за „промяна на парадигмата“, твърдейки, че предлагането на лечение в по-широк мащаб би увеличило ангажираността на пациентите при вземането на решения, вместо да се разчита на алгоритми за допустимост. В допълнение към рака на черния дроб, хроничният хепатит B е свързан с други злокачествени заболявания, включително рак на стомаха, колоректален рак и рак на панкреаса, според Wang. Нещо повече, персистиращата HBV инфекция може да доведе до изтощение на Т-клетките и нарушен имунен отговор.

 

Друга потенциална полза от разширената допустимост е лечението като превенция. Хепатит B може да бъде предотвратен с ваксина, но ваксинационният обхват е недостатъчен. Въпреки че това не е проучено задълбочено, както беше за ХИВ, хората с неоткриваем HBV вирусен товар е малко вероятно да предадат вируса чрез полов път, общо оборудване за инжектиране или контакт с домакинството, а антивирусната терапия е показала, че предотвратява предаването от майка на дете. Но съгласно съществуващите насоки, някои хора с откриваем HBV не се считат за подходящи за лечение. „Разширяването и улесняването на индикациите за лечение, включително лечението като интервенция на общественото здраве, може да помогне за контролиране на разпространението на HBV пандемията“, Jose Perez-Molina, MD, PhD, от болницата Universitario Ramón y Cajal в Мадрид, и колеги пишат в скорошно перспективна статия в списание Pathogens.

 

Насоките на AASLD бяха последно актуализирани през 2018 г., насоките на Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL) бяха актуализирани през 2017 г., а насоките на Световната здравна организация (СЗО) датират от 2015 г. Насоките на СЗО, които се използват в страните в нисък и среден доход, разчитат повече на прости неинвазивни тестове, за да определят допустимостта на лечението. AASLD, EASL и WHO в момента работят върху актуализации на своите насоки. Китайски експерти наскоро актуализираха своите национални насоки, за да разширят обхвата на лечението, препоръчвайки антивирусна терапия за повече хора, които не отговарят на традиционните прагове за HBV DNA или ALT.

 

В скорошен коментар в The Lancet Gastroenterology & Hepatology, Wang, Chari Cohen, д-рPH, MPH, президент на HBV Foundation, и колеги изтъкнаха, че хората, живеещи с хепатит B, трябва да имат глас при създаването на нови насоки за лечение. „Насоките за лечение и управление на хепатит B трябва да бъдат написани с чувствителност към практическите проблеми и социално-емоционалните съображения, пред които са изправени хората, живеещи с хепатит B. Освен това, новите насоки трябва да отговарят на условията в реалния живот, които съществуват в редица страни по света, особено тези, където хепатит В е най-разпространен, като Африка и Азия.“ HBV DNAтестът е ключов елемент от настоящата оценка на допустимостта на лечението, но много хора нямат достъп до тестове за вирусен товар или HBeAg тест, чернодробни биопсии или грижи, осигурени от чернодробни специалисти.

 

„Хората с HBV знаят преките въздействия и предизвикателствата на достъпа до грижи“, пишат авторите. „Много аспекти на управлението на HBV изискват споделено вземане на решения и двете страни на този процес на споделяне трябва да бъдат представени, за да могат насоките да отразяват смислено оптималната грижа. От решаващо значение е да се вземат предвид въздействията и предпочитанията на пациентите, за да се разработят практически насоки за лечение, които са подходящи, приложими и реалистични за общността на пациентите. „HBV е едновременно инфекциозно и онкогенно заболяване и трябва да се разглежда като такова“, продължиха те. „Това ще разшири рамката на лечение, за да включи лечението като превенция както на предаването на вируса, така и на рака на черния дроб, адресирайки двете най-големи тревоги за хората с HBV: смърт от рак на черния дроб и инфектиране на близки. Лечението като превенция може да бъде трансформиращо за хората, живеещи с HBV, като облекчава тези страхове и се бори с широко разпространената стигма.“

 

Източник: https://www.poz.com/article/people-treated-hepatitis-b

Уточнение: Преводите се извършват от немедицинско лице, като е възможно да бъдат допуснати неволни неточности. За повече информация се обърнете към оригиналния източник или към медицински специалист, който би могъл да ви помогне в интерпретацията.