Годините живот с хроничен хепатит С унищожиха черния дроб на моя приятел Рик. Миналата година, трансплантацията на черен дроб спаси живота му. При пътнотранспортно произшествие загива 19-годишен мъж, благодарение на който, Рик сега е добре. Не минава и ден, без Рик да не благодари за живота си на този човек. Междувременно аз загубих трима приятели, които нямаха шанс за чернодробна трансплантация. Рик имаше невероятен късмет, защото черният дроб е един от органите, чиито недостиг за трансплатация в САЩ е огромен. Според American Liver Foundation, приблизително 17 000 души са в списъка на трансплантация на черен дроб; от тях са трансплантирани 6000 души; 1500-1700 души са загинали, преди да успеят да получат своя шанс. Хроничната чернодробна недостатъчност, причинена от усложненията на HCV, е най-честата причина за чернодробна трансплантация при възрастните в Съединените щати. Цироза, причинена от дългосрочна злоупотреба с алкохол е втората водеща причина. По-голямата част от хората, живеещи с HCV никога няма да прогресират до момента, в който ще им бъде необходима трансплантация. Това е сложна операция, която изисква грижи през целия им живот. Пациентите с чернодробна трансплантация имат преживяемост приблизително 86% за първата година и 78% за следващите 3 години. При повечето чернодробни трансплантации се използва материал от починал донор. Въпреки това, забележителната способност на черния дроб да регенерира, ни позволява трансплантации, при които се използват части от черния дроб на жив донор. Не е нужно да бъде кръвен роднина, необходима е съвместимост по кръвна група. Около 40% до 60% от черния дроб на донора се отстранява. В срок от осем седмици, черния дроб, както на донора, така и на реципиента, се регенерира напълно. Донорът се възстановява за около два месеца; а реципиентът 6 - 12 месеца. Въпреки че „живата‘‘ чернодробна трансплантация звучи като идеалният начин за справяне с дефицита на органи, това не е така. Потенциалният риск за донора е толкова висок, че живи чернодробни трансплантации се правят само когато потенциалният риск за донора е малък, и потенциалната полза за получателя е безспорна. Трудно е да откриете актуални данни за живи трансплантации, но се оказва, че са около 250-400 годишно (забележка на преводача: данните са за Съединените щати). Един на всеки 300 донори ще умре, а около 30% ще страдат от усложнения. Много живи донори, които умират, са роднини на получателите. Човек само може да си представи колко трудно би било да се живее с мисълта, че си жив, но иначе здравия донор е починал. Въпреки, че е важно да се увеличи даряването на органи, по-добрият план е да се намалят нуждите от трансплантации.  Скринингите и лечението на пациентите с хепатит С са ефективен начин за това. Когато започнах работа в тази област, пациентите с хепатит С, които бяха трансплантирани, все пак щяха да останат с HCV, поради реинфектиране на новия дроб с вируса, а понякога щяха да развият и нова цироза. Сега можем да лекуваме хепатит С, което отклонява нуждата от втора трансплантация. Други стратегии, които ще намалят нуждата от трансплантации на черния дроб, са:

 

-   имунизиране на всички деца срещу хепатит B.

-  програми за повишаване на осведомеността на обществото за опасността от алкохол, наркотици и диетичните добавки и въздействието им върху черния дроб.

- повишаване на информираността за влиянието на диетата върху черния дроб. Затлъстяване на черния дроб е във възход в САЩ, което от своя страна води до намаляване на броя на годните за трансплантация черни дробове.

- увеличаване на популацията на донори на органи. Така например, страни, използващи стратегия на "opt-out" имат много по-голям процент на дарени органи. Това означава, че всеки е потенциален донор, освен ако изрично не е посочил друго. Например, Германия използва система ‚‘Opt-In‘‘ и само 12% от населението е дало съгласие за дарение. Съседна Австрия използва система ‚‘Opt-Out‘‘, и има ниво на съгласие почти 100%. САЩ използва стратегия на " Opt-In".

 

В някои случаи, излекуваните от хепатит С пациенти могат да бъдат потенциални донори. Тази ситуация е възможна, когато органът е в добра форма, и реципиентът би   починал без трансплантацията. Получателят на органа има възможност да откаже трансплантцията, ако прецени. Преживяемостта с орган, заразен с хепатит С, е подобна на тази с орган, който е негативен за хепатит С. Затова, ако сте се излекували от хепатит С, отпразнувайте го, като посочите във вашата здравна карта, че бихте искали да станете донор. Попитайте също така семейството и приятелите си за това.

 

 

 

На 12-ти март 2015 Bristol-Myers Squibb (BMS) обявиха, че Администрацията по храните и лекарствата (FDA) е одобрила молбата им за разглеждане на нова терапевтична комбинация, а именно daclatasvir+ sofosbuvir за лечение на HCV генотип 3. Във фаза 3 на проучванията на генотип 3 са били включени 101 терапевтично наивни и 51 терапевтични опитни пациенти. Процентите на излекуване са 90% и 86% съответно. Въпреки това, при хората с цироза (F-4), излекуването е постигнато само при 63% до 73%. Нуждата от по-ефективна терапия остава.

 

 

 

Конференцията по ретровируси и опортюнистични инфекции (CROI) 2015 , провела се в Сиатъл, WA, изобилстваше от информация за лечение на хора с HIV и HCV коинфекция. След въвеждането на интерферон-свободните терапии, процентите на излекуване при хора, които са коинфектирани с HIV и HCV, са същите, както и при тези с HCV моноинфекция. Проучванията, представени на CROI засилиха тези данни.

 

 

 

DL Wyles и сътрудници, представиха "Daclatasvir в комбинация със Sofosbuvir за HIV / HCV коинфекция. Проучването Ally-2". В него са включени пациенти с HCV генотип 1 (1А-139 пациенти, 1В-29 пациенти), генотип 2 (19 пациенти), генотип 3 (19 пациенти) и генотип 4 (3 пациенти). Проучването е било с две рамена с продължителност 12 седмици лечение, и едно с продължителност осем седмици (в него няма пациенти с генотип 4). Повечето от пациентите са били мъже (83-91%); европеидна раса (56-65%);  29 пациенти с цирозa. Процентът на излекуване е 97% при генотип 1, и 100% при генотипове 2, 3 и 4 в групите, лекувани в продължение на 12 седмици. В групите, лекувани в продължение на осем седмици, процентът пада до 76%. Нито генотипът или това, дали пациентът е бил лекуван преди това, са имали отношение към процентът на излекуване; единствено продължителността.
Коментар: Това са забележителни резултати на излекуване без значение от генотипа, вирусното натоварване и други фактори (в 12-седмичната група). Въз основа на тези данни, 8-те седмици на Daclatasvir + sofosbuvir не са ефективни. Спешната медицинска нужда от лечение на пациентите с генотип 3 е нещото, за което нямаме решение. Освен това, в това проучване има много малко пациенти с генотип 3, за да се направят някакви генерални заключения. Имайки предвид и резултатите от проучването с Harvoni (по-долу), нишата на пазара за този генотип ще се ограничи още повече. Но ако тази комбинация бъде одобрена, за хората с коинфенция ще бъде по-лесно да контролират дозировката си.

 

 

 

S Naggie и сътрудници, представиха настоящите данни от "Ledipasvir / Sofosbuvir в продължение на 12 седмици при пациентите, коинфектирани с HCV и HIV. Проучването ION-4." Това изследване е фаза 3 клинично проучване на Harvoni (sofosbuvir / ledipasvir) за лечение на HCV генотип 1 и 4 при хора, които са заразени с HIV и хепатит C. Общо 335 пациенти са били включени, 75% са били с генотип 1а; 23% с генотип 1б; 2% с генотип 4. В проучването са включени 45% терапевтично наивни пациенти, 55% пациенти, лекувани преди това; 20% от пациентите са с компенсирана цироза. Средната възраст на пациентите е 52 години; 82% са мъже, 34% са афро-американци.

 

- среден процент на излекуване: 96%

- процент на излекуване при предишно лекувани пациенти: 95%

- процент на излекуване при терапевтично наивни пациенти: 97%

- процент на излекуване при пациенти с цироза: 94%

- процент на излекуване при пациенти без цироза: 96%

- процент на излекуване при пациенти от афро-американската раса: 90%

- процент на излекуване при пациенти от европеидната раса: 99%

 

Най-честите нежелани реакции са главоболие, умора и диария. Gilead се опитва да определи разликата в темповете на излекуване между различните раси. Те са изключили като причина нивата на концентрация на лекарството в кръвта и  възможното взаимодействие на медикаментите за HIV.

 

Интересни коментари по темата:

- възможно е да се наложи афро-американските пациенти, коинфектирани с HIV и HCV да бъдат лекувани по-дълго.

- предишните клинични проучвания са включвали по-малко афро-американци, което би могло да ни предоставя грешни данни относно лечението при тези пациенти, ето защо е необходимо повече афро-американски пациенти да бъдат включвани в клиничните проучвания. В дните на пегилиран интерферон и рибавирин процентите на излекуване бяха много по-ниски. Gilead планират да кандидатстват пред FDA за разрешение на нова терапия, въз основа на данните от фаза 3 на лечение на HCV при хора с HIV.

 

Коментар: внушителни данни за излекуване и леки странични ефекти, независимо от степента на увреждане на черния дроб, и от предходното лечение на пациента. Ще следим темата относно по-ниските нива на излекуване при афро-американците, и ще ви държим информирани.

 

 

Всеки е стигнал до извода, че най-спешните случаи за лечение са и най-болните пациенти. Но напоследък се появиха проучвания, показващи че този подход може и да не е рентабилен. В тях пациентите не са поставени в центъра, нито пък имат за най-първа цел подобряване на качеството на живот на хората, живеещи с хепатит С. Едно изследване, представено по време на CROI "Въздействието на отлаганото HCV лечение при HIV пациенти“ от Zahnd и др., хвърля известна светлина върху здравето и риска от забавяне на лечение в дългосрочен план. Изследователите използват модел за предвиждане на здравните резултати при швейцарско кохортно проучване на HIV / HCV пациенти, като симулират времето от развитие на остра инфекция, хронифициране, преминаването през етапите на фиброза (използвайки системата Metavir), цироза, декомпенсирана цироза, рак и смърт. Те приемат, че 100% от пациентите, са лекувани с безинтерферонови терапии и 90% от тях са излекувани.

 

Най-важните им заключения са:

- ако пациентите са били лекувани в рамките на месец до 1 година след диагностицирането, 3% от тях биха починали от болести, свързани с черния дроб.

 - ако HCV лечението се забави, смъртността се покачва драстично: ако при започване на лечение пациентът е с F2, шансът за смърт е 5%; при F3 - 10% смърт; при F4 - 25%.

Коментар: Известен е фактът, че хората, излекувани от хепатит С все още имат прогресия на чернодробното заболяване, особено в по-късните етапи на цироза. Авторите на изследването смятат, че HIV / HCV коинфекция може да допринесе за развитието на чернодробното заболяване, дори след като HCV е бил излекуван. Това проучване и други изследвания, които показват ползите от началото на лечението трябва да бъдат важна част от дискусията за оценка на икономическата ефективност на лечението.

 

Налице е също въпрос за общественото здраве: Лечението на HCV може да спре неговото предаване!

 

 

 

Националният институт по здравеопазване (NIH), финансира това малко проучване, в което са включени 114 терапевтично наивни пациенти с HCV, генотип 1. Целта е да се проучи дали нивата на HCV РНК (вирусен товар) в края на лечението (EOT) са предиктор за траен вирусологичен отговор (SVR12).  Използваните тестове са два вида: Roche COBAS TaqMan и Abbott RealTime HCV.

 

Нужни са следните уточнения, за да разберете резултатите:

-  LLOQ е най-ниската стойност на вирус, който може да бъде прецизно измерена.

-  PPV е положителна стойност, която прогнозира вероятността тестът да бъде положителен. Например, ако имаме 100 души и PPV е 90%, това означава, че е вероятно при 90 от тях да имаме положителен тест.

- NPV е отрицателна стойност, която прогнозира вероятността тестът да бъде отрицателен. Ако имаме 100 души и ННС е 2%, това означава, че е вероятно двама от тях ще имат отрицателен резултат.

 

Това са различни клинични резултати и тяхната интерпретация:

- sofosbuvir и рибавирин за 24 седмици (п = 55). Всички пациенти, лекувани с рибавирин и sofosbuvir (55/55) са имали HCV RNA <LLOQ на EOT при тестването с Roche и Abbott, но само 38 са постигнали SVR12 (PPV: 69%). Казано по-просто, това означава, че ако вашият вирусния товар на EOT е по-малък от LLOQ, имате 69% шанс за шанс за SVR12.

- Harvoni (sofosbuvir и ledipasvir) в продължение на 12 седмици (п = 20); Harvoni и GS9669 в продължение на 6 седмици (п = 20); Harvoni и GS-9451 за 6 седмици (п = 19). В базираните режими на Harvoni +/- GS-9669 или GS-9451, 100% от пациентите (59/59) са имали HCV RNA <LLOQ на EOT, с един рецидив (PPV: 98 %). Анализът на Abbott има 90% (53/59) с HCV RNA <LLOQ с един рецидив (PPV: 98%).

 

Тук е най-важната част: Шест пациенти с HCV RNA на EOT ≥LLOQ са постигнали SVR12 (NPV: 0%). Извод: в миналото, ако имахме откриваем вирусен товар при EOT на лечението с интерферон, това означаваше, че лечението е неуспешно. Сега, при терапиите, базирани на Harvoni, това правило вече не се прилага. Положителният вирусен товар на EOT не означава неуспешно лечение.

 

Редакционен коментар: Това изследване ме навежда на две мисли. Първо, не се отчайвайте, ако имате положителен ПСР по време или в края на HCV лечението. Второ, не позволявайте на Вашия лекар да спре лечението ви, само защото сте се откриваем HCV RNA. Ръководствата препоръчват HCV RNA на 4-та седмица от лечението и най-малко 12 седмици след приключване му. Ако вирусният товар се открива на 4-та седмица от лечението, направете нов тест на 6-та седмица Ако вирусният товар се е увеличил с повече от 10 пъти при повторното изследване, се препоръчва спиране на терапията. Няма други препоръки за спиране или удължаване на лечението въз основа на резултатите от вирусния товар.

 

 

 

Отбелязвайки успешното лечение на възрастни с HCV, това проучване оценява възможностите за лечение на деца с HCV. Въпреки това, по-новите и ефективни, по- лесни за  понесяне лекарства, не са одобрени за деца.

Заключение: Децата обикновено не прогресират до напреднало чернодробно заболяване, затова учените препоръчват отлагане на лечението при тях, докато се одобрят новите безинтерферонови терапии и за тях, или докато децата не пораснат. Ако се налага лечение, то би могло да бъде с пегинтерферон и рибавирин при деца с компенсирано чернодробно заболяване.

 

Редакционен коментар: В последния месец на HCV Advocate, писах за деца с хепатит C, както и за липсата на възможности за безопасно лечение. Това ново изследване подкрепя моето мнение, че децата се нуждаят от по-добри възможности, и то по-скоро.

 

Източник: http://hcvadvocate.org/news/NewsUpdates_pdf/Advocate_2015/advocate0415.pdf