16/10/2011 - 21:43

Чернодробна трансплантация

Черен дроб
Liver cancer

С годините или десетилетията, хроничната инфекция с вируса на хепатит С (HCV) може да прогресира до тежки чернодробни проблеми, включително цироза и хепатоцелуларен карцином (HCC). Когато черният дроб вече не е в състояние да изпълнява своите жизнени функции, независимо дали поради остра чернодробна недостатъчност или напреднал краен стадий на чернодробно заболяване, трансплантацията може да е единственият избор.

 
В 30% от случаите най-честата причина за чернодробна трансплантация в САЩ е увреждане на черния дроб, дължащо се на хепатит С. За сравнение, хепатит В е причина за по-малко от 10% от трансплантациите, благодарение до голяма степен на ефективната ваксина. Други причини са алкохолна чернодробна болест и остра чернодробна токсичност (например поради предозиране с парацетамол [ацетаминофен] или отровни гъби).
 
Напредъкът в хирургичните техники и медикаментозното лечение доведоха до подобряване на резултатите от трансплантирането на черен дроб през последните десетилетия. Днес общата годишна преживяемост е приблизително 90% (в сравнение с около 30% през 1970-те), а петгодишната преживяемост е от 70% до 80%. Но при пациентите с хепатит С, общо взето, резултатът не е така добър, както при хората с направена трансплантация по други причини.
 
Процедури (методики) за трансплантация на черен дроб
 
Най-често срещаната трансплантационна процедура е ортотопичната чернодробна трансплантация (OLT), при която се отстранява увреденият черен дроб и се заменя с нов (известен като алографт), обикновено от наскоро починал донор, като основните кръвоносни съдове и жлъчни пътища се свързват с новия орган.
 
За съжаление, предлагането на черен дроб от донори не може да удовлетвори търсенето, което означава, че повечето хора, които се нуждаят от трансплантация, са поставени в списък на чакащите. В Съединените щати черните дробове се разпределят на регионален принцип от Обединената мрежа за обмен на органи [United Network for Organ Sharing (UNOS)].
 
В 2002 г. UNOS прие система, наречена MELD (Model for End-Stage Liver Disease, модел за краен стадий на чернодробно заболяване) при който се използват три лабораторни проби (тестове) – билирубин, креатинин, и протромбиново време (измерване съсирването на кръвта) – за да се предскаже доколко вероятно е пациентите да умрат. Системата има за цел да се даде приоритет на хората, които най-спешно се нуждаят от нов черен дроб и които все още са достатъчно добре, за да имат полза от трансплантацията, а не на онези, които са чакали най-дълго.
 
Според едно проучване, публикувано през 2004 г., броят на чернодробните трансплантации се е увеличил с 10%, а смъртните случаи в списъка на чакащите са намалели с почти 4% след приемането на MELD. В системата, обаче, са се наложили и някои корекции, за да не се облагодетелстват определени групи, като например хора с рак на черния дроб. Въпреки, че настоящият метод е намалил несъразмерността (неравнопоставеността) между бели и чернокожи пациенти, едно проучване, представено на Срещата на Европейската асоциация за изучаване на черния дроб  (EASL) през 2010 показва, че при жените вероятността да умрат докато чакат за нов черен дроб е по-голяма, отколкото при мъжете.
 
Както и да се разпределят, обаче, черните дробове с добро качество от трупни донори не са достатъчни за да се отговори на съществуващите нужди. Според американската Мрежа за доставка и трансплантация на органи (Organ Procurement and Transplantation Network - OPTN), през 2008 г. са били извършени приблизително 6,000 чернодробни трансплантации, близо 1,800 пациенти са починали докато чакат черен дроб от донор, а в списъка на чакащите за черен дроб е имало около 16,000 души в края на годината.
За справяне с дефицита на черен дроб от трупни донори бяха създадени алтернативни методи с цел увеличаване предлагането на черен дроб:
 
  • Трансплантация на черен дроб с предварително намалени размери (split liver transplantion, сплит трансплантация): благодарение на способността на черния дроб да се самовъзстановява, черният дроб от трупен донор може да бъде разделен на две части (ляв и десен лоб) и трансплантиран на двама реципиенти (получатели), като всяка част пораства до напълно функциониращ орган. Трансплантацията на черен дроб с намален размер (сплит трансплантация) дава най-добри резултати когато по-големият десен лоб се даде на възрастен човек, а по-малкият ляв лоб се даде на дете. Италианско проучване, представено по време на срещата на EASL през 2008 г. показва, че в рамките на период от десет години резултатите от трансплантирането на черен дроб с намален размер са сравними с тези от процедурата с цял черен дроб, което води учените до заключение, че “всички черни дробове, които отговарят на критериите за годност, трябва да се използват за сплит трансплантация на черен дроб, за да се увеличи наличността на присадки за трансплантация.”
  • Трансплантация от жив донор: при трансплантацията от жив донор се използва сегмент (част) от черен дроб на живо лице, обикновено роднина (въпреки, че при черния дроб не се изисква генетично съвпадение както при някои други органи). Тази процедура, разработена в края на 1980-те, съставлява почти 10% от трансплантациите през 2001 г., но процентът е намалял до около 4% през 2010. В началото приветствана като начин за драстично увеличаване предлагането на черен дроб, тази процедура като че ли загуби популярността си поради риска от усложнения, включително и смърт, на донора.
  • Черен дроб с по-ниско качество: Трансплантациите дават най-добри резултати при използване на черни дробове без инфекции от млади донори, с кратко студено исхемично време (период от време на съхранение върху лед, без захранване с кислород, след отстраняване от донора). Едно проучване, публикувано през 2005 г., например, установява, че петгодишната преживяемост на графта (присадката, трансплантанта) е 72% когато черният дроб е от донор под 60-годишна възраст, в сравнение с 35% когато донорът е на 60 и повече години. При определени обстоятелства, обаче, алографт с по-ниско качество е за предпочитане пред липсата на такъв въобще. В частност един черен дроб от донор с хепатит В или С може да бъде даден на реципиент, който вече има същата инфекция/и/. На срещата на Американската асоциация за изучаване заболяванията на черния дроб (AASLD) през 2009 г. изследователите съобщиха, че пациенти с хепатит С, получили чернодробен графт, заразен с НСV или едновременно с НВV и НСV, имат процент на преживяемост сходен с този на лицата получили незаразен черен дроб.
 
Въпреки че броят на чернодробните трансплантации бележи лек спад в сравнение с пика през 2006 г., очаква се той да остане висок, тъй като хората, заразени с НСV преди десетилетия, достигат стадия на напреднало чернодробно заболяване. Някои поддръжници призовават за въвеждане на системата на “презумпция за съгласие”, която съществува в някои европейски държави и според която всяко лице е потенциален донор на органи освен ако изрично не е отказал това. Изследователите изследват също трансплантации с използване на черен дроб от животни и човешки чернодробни клетки, отгледани в лаборатория, както и различни методи на диализа с изкуствен черен дроб.
 
Усложнения след трансплантацията
 
Пациентите с чернодробна трансплантация може да получат редица усложнения след операцията, включително отхвърляне на графта (присадката), повишен риск от инфекция, както и теч от кръвоносни съдове или жлъчните пътища. Отхвърляне, инфекция или повторение (рецидив) на първоначалното заболяване (например хепатит С или чернодробен рак) са водещите причини за посттрансплантационната смъртност.
 
Отхвърлянето на чернодробната присадка може да се прояви или като остър епизод (пристъп) скоро след трансплантацията (обикновено в рамките на първите две седмици) или постепенно влошаване през по-дълъг период от време. Признаците и симптомите на отхвърляне на графта може да наподобяват тези на вирусен хепатит като повишена температура, умора, слабост, болки в корема, жълтеница и повишени чернодробни ензими. Понякога хроничното отхвърляне не предизвиква първоначално симптоми, но с течение на времето може да увреди новия черен дроб.
 
Реципиентите на трансплантант трябва да вземат имуносупресивни лекарства за да се попречи на имунната система да атакува чуждия орган. Тези препарати обикновено действат чрез промяна на Т-клетъчната активност и производството на цитокини.
 
Най-често използваните лекарства включват кортикостероиди, азатиотрин, циклоспорин, микофенолат, сиролимус (известен и като рапамицин) и такролимус. Тези и други лекарства се използват обикновено в комбинирани схеми, като комбинацията може да се сменя с течение на времето. Острото отхвърляне се управлява обикновено с висока доза стероиди. Проучванията показват, че много пациенти могат безопасно да намалят и в крайна сметка да спрат стероидите след първите няколко месеца без значително увеличаване на риска от отхвърляне на органа.
 
Рискът от инфекция при реципиентите на трансплантанти е повишен, тъй като имунната им функция е потисната. През първите седмици или месеци след операцията, когато се използват най-силните имуносупресивни терапевтични схеми, пациентите са предразположени към развитие на бактериални инфекции, вирусни и гъбични инфекции.
 
Трансплантираните пациенти са възприемчиви към някои от опортюнистичните инфекции, които засягат също и хората със СПИН, включително цитомегаловирус (вирус от семейството на херпес вирусите), пневмоцистова пневмония (pneumocystis pneumonia), токсоплазмоза, и постоянни гъбични инфекции. Супресията на имунната система увеличава и риска от развитие на някои видове рак. Някои от тези инфекции могат да бъдат предотвратени чрез използване на профилактични лекарства, а повечето се лекуват успешно. В допълнение към използването на антибиотици и други специфични медикаменти, може да се наложи и намаляване дозите на имуносупресивните лекарства.
 
При пациентите с трансплантант, при които няма явно отхвърляне на органа или не са развили опортюнистични инфекции, пак може да се проявят нежелани ефекти в дългосрочен план.
 
Например, както е описано в броя от м.декември 2009 г. на Liver Transplantation, пациентите с трансплантация е по-вероятно да развият метаболитен синдром (характеризиращ се с излишък на мастна тъкан в областта на корема, анормални кръвни нива на холестерол и глюкоза и високо кръвно налягане), който увеличава риска от сърдечно-съдова болест, инфаркт и инсулт. А в Liver Transplantation, м. май 2010 г. британски учени съобщават, че пациенти с трансплантация показват признаци на преждевременно стареене на Т-клетките или загуба на способност да се размножават в отговор на “нашественици”.
 
Пациентите с чернодробна трансплантация и хепатит С са изправени пред допълнителни предизвикателства. HCV се повтаря (рецидивира) почти винаги и може да причини фиброза, цироза и в крайна сметка отхвърляне на чернодробния трансплантант. Повторната поява (рецидив) на HCV след трансплантация ще бъде разгледана в следващия брой на HCV Advocate.
 
За щастие успешното лечение на хепатит С с траен вирусологичен отговор може да контролира вируса и да спре прогресията на чернодробното заболяване. Новите директно действащи лекарства срещу хепатит С (първото от които се очаква да бъде одобрено тази година) ще подобрят вероятността за излекуване на хепатит С и предотвратяване увреждането на новия черен дроб след трансплантация.
 
Избрани източници
 
  1. De Feo, T. et al. Results of a 10-year multicenter experience in split-liver transplantation in an Italian transplant program. 43rd Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver. Milan, Italy. April 23-27, 2008.
  2. Gelson, W. et al. Features of immune senescence in liver transplant recipients with established grafts. Liver Transplantation 16(5): 577-587. May 2010.
  3. Moylan, A. et al. Disparities in liver transplantation before and after introduction of the MELD score. Journal of the American Medical Association 300(20): 2371-2318. November 26, 2008.
  4. Myers, R. et al. Increased mortality on the liver transplant waiting list in females under the MELD allocation system: utility of revised meld incorporating estimated glomerular filtration rate. 45th Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver. Vienna, Austria. April 14-18, 2010. Abstract 52.
  5. Pagadala, M et al. Posttransplant metabolic syndrome: an epidemic waiting to happen. Liver Transplantation 15(12): 1662-1670. December 2009.
  6. Sreenivasan, P et al. Use of combined HCV and Hepatitis B core antibody positive liver grafts in HCV recipients. Impact on graft and patient survival. 60th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases. Boston. October 30-November 1, 2009. Abstract 615.

 

Специализираните болници в България, имащи право да извършват чернодробни трансплантации са:

УБ "Лозенец"                                            Военномедицинска академия - ВМА

гр. София                                                   гр. София

http://www.lozenetz-hospital.bg            www.vma.bg