Екзотични вирусни инфекции на черния дроб

Пациентите с вирусни хеморагични¹ трески с често са с подобни и неспецифични клинични симптоми, близки до маларията, коремния тиф, и фарингита. Детайлната история на пътуването, високата степен на подозрителност, както и достъпа до подходящи вирусологични инструменти, могат да подпомогнат бързото поставяне на диагноза, навременното поставяне на пациента в изолация, и прилагането на клинични процедури за управление на заболяването.

Аренавирусите (arenaviruses) причиняват хронични инфекции на различни видове гризачи, които обитават районите на Европа, Африка, и Америка. Когато тези инфектирани животни (които обикновено не проявяват симптоми) влязат в контакт с хора, това може да доведе до развитие на заболяване в хората. Инфекциите с аренавируси са често срещани, и в някои случаи могат да причинят тежки хеморагични трески.

Вирусен геном

Аренавирусите са сферични вируси, покрити с липидна мембрана (enveloped viruses), които изглеждат като песъчинки при поглед върху тънък разрез под микроскоп. Липидната обвивка на аренавирусите ги прави податливи на органични разтворители и почистващи препарати. Аренавирусите се състоят от две едно-верижни РНК молекули, които се означават като S (small – малка) и L (large – голяма).

Епидемиология

В природата, аренавирусите живеят в специфични гризачи-гостоприемници, в които водят до хронична инфекция, като могат да се изолират от кръв или урина на гризачите.

Развитието на заболяване при хората може да бъде проследено до случай на директен или косвен контакт със заразен гризач. Смята се, че заразяването по аерозолен път² е един от важните пътища за заразяване на хората. Гризачите се използват като източник на храна в районите на разпространение на треската на Ласа (Lassa fever) и държенето в ръце на тези животни е рисков фактор за инфекция с Ласа вируса.

Треската на Ласа е ендемична в няколко държави на Западна Африка: Сиера Леоне, Гвинея, Либерия, и Нигерия. Естествените гостоприемници на Ласа вируса са африкански гризачи от рода Mastomys.

Ендемичния район на аржентинската хеморагична треска (Argentine haemorrhagic fever - AHF) е ограничен до аржентинската провинция Пампа, но в момента продължава да се разпространява на север и в днешни дни ендемичния район покрива 150 000 квадратни километра.

Боливийската хеморагична треска (Bolivian haemorrhagic fever - BHF) се причинява от вируса Мачупо (Machupo). Тази треска се среща в боливийската провинция Бени (Beni). Гризачите гостоприемници са Calomys callosus. Заболяването е сезонно, с повече регистрирани случаи по време на сухия сезон.

Венецуелската хеморагична треска (Venezuelan haemorrhagic fever - VHF) се причинява от вируса Гуанарито (Guanarito). Гризачите-гостоприемници са Zygodontomys brevicauda, като заболяването е разпространено само в общината Гуанарито, в южната част на португалския щат на Венецуела. Не е наблюдавано предаване на вируса от човек на човек.

Епидемиологията на вирусите Сабиа (Sabia) и Флексал (Flexal) не е установена, но са известни няколко тежки, дори фатални, лабораторни инфекции.

Патология и патогенеза

Патогенезата на аренавирусите е трудна за разбиране при патологично изследване на тъкани от опитни животни, или от хора. При треската на Ласа, вируса може да бъде изолиран от всички органи, като черния дроб винаги е засегнат, което се потвърждава от повишаването на нивата на аспартат аминотрансфераза (АСАТ), както и от изследването на проби от чернодробна биопсия.

Нивата на вирусна репликация са важен фактор и са косвено свързани с изхода от инфекцията.

Клинични прояви

Пациентите с треска на Ласа обикновено имат треска, болки в гърлото, силна болка в гърба, кашлица и конюктивит. В тропическите области, този синдром може да бъде грешно диагностициран като малария. По време на втората седмица от инфекцията се появяват и други симптоми, свързани с храносмилателния тракт: гадене, повръщане, диария и болка в коремната област. При повечето пациенти заболяването е самоограничаващо се (self-limiting), като само в малък процент от пациентите заболяването протича по-тежко, което налага хоспитализация. Затруднения в дишането, хиповолемичен шок³, и кървене, обикновено се асоциират с фаталните случаи, което се случва при 15-20% от хоспитализираните пациенти.

Клиничната картина на AHF, BHF, и VHF са подобни. Инкубационните периоди варират от 7 до 14 дена, като заболяването протича постепенно, с треска, анорексия, и физическо неразположение, които възникват в период от няколко дни. Заболяването засяга храносмилателния тракт, сърдечно-съдовата система, и централната нервна система. При първоначалния преглед пациентите са с почервеняване на лицето, врата, и гърдите, и с кървене от венците. По време на втората седмица от инфекцията започва подобряване на клиничната картина, или обратно, започват да се развиват усложнения.

Възстановяването е бавно, пациентите изпитват слабост, умора, и ментални затруднения в продължение на седмици.

Лабораторни открития

При треската на Ласа, пациентите често са дехидратирани и имат висок хематокрит. Обикновено има проявена протеинурия⁴, както и лимфопения (понижен брой на лимфоцитите), и неутрофилия (понижен брой на неутрофили). Броят на тромбоцитите е намален. Нивата на АСАТ, по-високи от 150 единици/mL (или по-високи) се асоциират с висок риск за фатален изход.

Броят на общите левкоцити пада до 1000-2000 клетки/μL, като в същото време диференциалния брой на левкоцитите остава нормален. Броят на тромбоцитите пада рязко, обикновено до нива между 25 000 и 100 000 клетки/μL.

Чернодробните ензими обикновено остават нормални.

Диагноза

Диагнозата на аренавирус хеморагична треска изисква специални тестове и те може да бъдат правени само в няколко лаборатории в света. Вирусния антиген, вирусна РНК, или вируса, може да бъдат идентифицирани с ELISA изследване или RT-PCR (reverse transcriptase-PCR), или чрез изолиране на вируса. Някои специфични антитела стават откриваеми през втората седмица на заболяването и може да бъдат открити чрез IgM capture ELISA и IgG ELISA тестове.

Лечение и превенция

Обслужването на пациентите трябва да става през защитна преграда и пациентите трябва да бъдат изолирани възможно най-рано. Има няколко случая на вътреболнични инфекции при Ласа и Мачупо хеморагични трески.

За лечението на AHF с успех е използвана имунна плазма (immune plasma). За лечение на треска на Ласа, интравенозния рибавирин (антивирусно лекарство с голям спектър на действие) е лекарство, което би могло да бъде използвано, но използването му не е задължително. Неговата ефикасност е частично доказана, когато е използван в ранните фази на заболяването. Рибавиринът също изглежда, че е ефикасно лекарство при инфекции с южноафрикански аренавирус.

За момента няма ваксина за треската на Ласа. Има разработена ваксина за Джунин (Junin) вируса, която се използва в ендемичните области. Тази ваксина също се използва за защита на нечовекоподобни примати срещу Мачупо вируса. 

Вирусът на треската на Рифт Вали (Rift Valley fever - RVF) се разпространява чрез комари, като той основно засяга домашните преживни животни (овце, козе, говеда, коне). Смятало се е, че вируса е ензоотичен⁵ само в Източна Африка, но е открит в почти всяка африканска страна около пустинята Сахара. Вирусът е отговорен за огромни животински и човешки епидемии, които са възникнали в страни като Египет, и в по-скорошно време, в Саудитска Арабия и Йемен.

Вирусен геном

Вирусът на RVF е с отрицателен поляритет (negative-sense), трисегментен, едно-верижен РНК вирус, покрит с липидна мембрана, принадлежащ на семейството Bunyaviridae.

Епидемиология

За първи път вируса е бил изолиран през 1930 година по време избухване на заболяване сред овцете в долината Рифт (Rift Valley) в Кения. В течение на много години, тежките и продължителни дъждовни сезони, винаги са били последвани от малки епидемии сред преживните домашни животни. Вирусът също е бил откриван в други страни, но въздействието му върху хората е било силно ограничено – само няколко случая на самоограничаващо се фебрилно⁶ заболяване. През 1977 година обаче, възниква огромна епидемия в Египет, с повече от 200 000 заразени хора и почти 600 смъртни случая.

След епидемията в Египет са докладвани още няколко по-големи епидемии, със засегнати животни и хора – в Мавритания през 1987 година, Мадагаскар през 1990 година, и Саудитска Арабия и Йемен през 2000 година.

Въпреки, че до момента пътищата на заразяване да не са напълно установени, големите дъждове и наводненията, и снабдяването на фермите с вода, имат очевидно влияние на популацията на комарите Culex и Aedes преди и след епидемиите.

Патология и патогенеза

Виремичната фаза, съответстваща на началния фебрилен⁶ период, е първата проява на инфекцията и води да разпространение на вируса в тялото, с вторична репликация в ендотелните клетки и хепатоцитите. RVF вирусът е много цитолитичен⁷ и инфекцията води до хепатоцелуларна дегенерация и некроза. Масивната некроза се свързва със разрушаването на чернодробната архитектура и се наблюдава при тежката форма на заболяването.

Размножаването на вируса в гръбначния стълб стои в основата на RVF енцефалита.

Клинични прояви

Най-честите клинични прояви включват внезапна силна треска, миалгия (болки в мускулите), главоболие, и анорексия в продължение на една седмица, последвани от пълно възстановяване. При големите епидемии има регистрирани и някои други синдроми, като например остра загуба на зрителната острота, което се случва между 5-15 дена след първите прояви на заболяването. Възстановяването от загубата на зрителна острота често не е пълно, като половината от тези пациенти остават с частична загуба на зрението си.

Няма описани случаи на предаване на вируса от човек на човек, въпреки че често възникват лабораторни инфекции.

Лабораторни открития

При острата RVF инфекция, протичаща без усложнения, лабораторните тестове показват левкопения, като чернодробните ензими и броя на тромбоцитите остават в нормални граници.

Най-честите необичайни открития са свързани с функционирането на черния дроб (увеличени АЛАТ и АСАТ). Чернодробната недостатъчност при тези случаи е честа и може да доведе до фатална чернодробна енцефалопатия. При тези случаи бъбречната недостатъчност също е честа, с високи нива на креатинин и урея, и може да изисква хемодиализа.

Диагноза

В най-ранната фаза на острата RVF инфекция, виремията е много голяма и е много лесно да бъде открит вирусен антиген (чрез ELISA изследване, търсещо антигена), вирусна РНК (чрез RT-PCR), или самия вирус (чрез изолация на вируса). След 1-2 дена, вирусът или антигена повече не могат да бъдат открити, поради наличието на откриваеми IgM и IgG антитела. Както и при другите заболявания, най-добре е да се използва комбинация от наличните тестове (есета) за поставяне на диагноза. Същите тестове могат да бъдат направени и на животни, които имат подозрителни клинични прояви на заболяването.

Лечение и превенция

Няма специфично антивирусно лечение за RVF заболяването. Повечето пациенти с тежка форма на заболяването трябва да получат подкрепа и грижи, включително интравенозни течности, кръвопреливане, хемодиализа, антимикробна терапия за вторични бактериални или гъбични инфекции. Рибавиринът е ефективен срещу RVF в клетъчни култури, но при направено клинично изпитване върху хора не е имал никакъв ефект върху пациентите.

Има разработени много ефективни неактивирани ваксини⁸ срещу RVF от Министерството на Отбраната на САЩ, но те не са достъпни за общата популация.

Вирусите Марбург (Marburg) и Ебола (Ebola), които са филовируси (filoviruses), са отговорни за тежко протичащо заболяване в района на Централна Африка. Въпреки, че процентите на случаите с фатален изход да варират при двата вируса, симптоматиката, прогресията на заболяването, патогенезата, и епидемиологията, са много близки, и само специфични лабораторни тестове позволяват да бъде поставена точна диагноза.

Вирусен геном

Вирусните геноми на Марбург и Ебола вирусите се състоят от несегментирани, с отрицателен поляритет (negative-sense), едно-верижни РНК.

Епидемиология

Марбург вирусът е първия открит филовирус, като това става през 1967 година, когато 31 души в Германия и Югославия се заразяват след контакт с маймуни или техни тъкани, или след контакт с други инфектирани пациенти.

През 1976 година, Ебола вирусът е отговорен за две епидемии в Заир и Судан. Докладвани са около 500 случая, с 88% смъртност в Заир, и с 53% смъртност в Судан. Въпреки, че са се появили едновременно, двете епидемии са причинени от два различни вида на Ебола вируса, EBO-Z и EBO-S. През 1989 година беше изолиран нов вид на Ебола вируса - EBO-R, който е бил изолиран от маймуни, държани под карантина във Вирджиния (САЩ), след като са били внесени от Филипините. EBO-R също е бил открит и в Сиена, Италия през 1992 година, и в Алис, Тексас през 1996 година, отново във внесени от Филипините маймуни.

През 1994 година е открит четвърти генетично различен вид на Ебола вируса (Tai forest Ebolavirus), който е бил свързан със заболяване при хората и смъртни случаи сред шимпанзета в Западна Африка.

През 1995 година, EBO-Z е бил отговорен за голяма епидемия в Заир, и няколко други епидемии (през 1996 година и през 2001-2005 година), този път в Габон и в близките области до Република Конго. Тези епидемии са засегнали човекоподобни маймуни и хора, като няколко от заразените хора са били заразени от нечовекоподобни маймуни.

През 2000-та година, EBO-S е бил отговорен за голяма епидемия в Гулу, в северозападната част на Уганда. Повече от 400 души са били инфектирани, като 53% от тях са починали. През 2004 година, в Ямбио (Yambio) в Судан, 17 души са били заразени с EBO-S, като 7 от тях са починали. От 1999-та до 2000-та година, има една епидемия с Марбург вируса, възникнала източната част на Република Конго. През пролетта на 2005 година, голяма епидемия се е появила в Уиг (Uige), в северна Ангола, с общо 252 регистрирани случаи, и с 227 смъртни случая сред тях до месец август същата година.

След всяка голяма епидемия са правени неуспешни опити да се открие източника на заразата с филовирусите. Нечовекоподобните маймуни, които са източник на много заболявания при човека, не се смятат за източник на заразата. Истинския източник все още не е открит, въпреки че скорошни данни изказват предположение, че прилепите Megabats (прилепи от семейство Pteropodidae, също биват наричани fruit bats) може да са източник на заразата с тези вируси.

Патология и патогенеза

Разбирането на патогенезата на тези заболявания е вследствие на опити с животни и от само няколко човешки проби, включително тъкани, събрани по време на епидемиите. В главните органи като черен дроб, далак, бял дроб, и бъбреци, има ясно изразено силно разпространение на заболяването и некроза.

Клинични прояви

По отношение на клиничните прояви, Марбург и Ебола вирусите са много близки. Инкубационния период варира от 4 до 16 дена. Началото на заболяването започва внезапно и се маркира от неспецифичен синдром, включително треска, студени тръпки, главоболие, анорексия, и миалгия (болки в мускулите). След това следват знаци, свързани с храносмилателната система: гадене, повръщане, болки в гърлото, болка в коремната област, и диария. При първоначален преглед, пациентите обикновено са дехидратирани, апатични, и дезориентирани.

Кървенето в стомашно-чревния тракт е често срещано, което е съпътствано от силна болка в предната част на корема.

Развива се недостатъчност на множество органи със съпътстващ шок, което се случва преди смъртта на пациента, което се случва при 80-90% от случаите на EBO-Z, и при 51% от случаите на EBO-S инфекция.

Процента на смъртност при Марбург вируса при епидемиите в Ангола, варира от 30% при първата епидемия, и до 90% при последната епидемия.

Лабораторни открития

Клиничните лабораторни проучвания обикновено разкриват силна левкопения, която понякога се засилва още повече в по-крайните стадии на заболяването. Броят на тромбоцитите пада до 50 000 – 100 000 клетки/μL по време на хеморагичната фаза. Повишените чернодробни ензими (АЛАТ и АСАТ) са отражение на тежестта на синдрома.

По време на терминалните фази на болестта, бъбречната недостатъчност се потвърждава от високите нива на креатинин и кръвната нитроген урея.

Ебола и Марбург вирусните антигени се откриват във високи нива във всички тъкани, включително кожата, позволявайки да бъде направена точна диагноза чрез имунохистохимичен метод, или чрез взета проба след смъртта на пациента.

Диагноза

Точната диагностика на филовирус инфекция изисква тестове, които не са достъпни в ендемичните райони на тези вируси, или в която и да е болница в западния свят. Диагнозата първоначално изисква елиминирането на немалък брой вирусни хеморагични трески.

Като цяло, виремията и антигенемията⁹ са налични по време на острата фаза на заболяването. Най-добрият подход е да се използва комбинация от тестове, включително ELISA тест за откриване на антигена, RT-PCR, и IgM capture ELISA тест.

По време на бързо развитие на фатално заболяване, пациентите често може да починат без да се откриват каквито и да е антитела. Все пак, могат да бъдат използвани ELISA тестове, за да се открият IgM антитела, които може да са налични по време на заболяването и обикновено се появяват по време на етапа на възстановяване.

Лечение и превенция

Обслужването на пациентите трябва да става през защитна преграда, като е важно да се предотврати предаване на вируса по парентерален¹⁰ път на медицинските работници. Единственото лечение за момента е чрез полагане на внимателни грижи за пациента и предотвратяване на обезводняването му.

Няма одобрени антивирусни лекарства или ваксини за употреба при хора, но няколко кандидат ваксини са показали потенциал при опити с животни.

Кримската-Конго хеморагична треска (Crimean–Congo haemorrhagic fever - CCHF) за първи път е била разпозната в Кримския полуостров (бивш СССР) в края на Втората Световна война. През 1969 година е открито, че вируса причинител е идентичен с вирус, изолиран от фебрилно дете през 1956 година в Станливил (Stanleyville), град в бившата Белгийска Конго. След това, вируса е бил открит на много места, от Африка до западните провинции на Китай.

Вирусен геном

CCHF вирусът се разпространява чрез кърлежи, разпространен е в Африка, източна Европа, и Азия. Принадлежи на рода Nairovirus от семейство Bunyaviridae. Геномът на вируса се състои от три сегмента от едно-верижна РНК с отрицателен поляритет (negative-sense). CCHF вирусът е покрит с липидна мембрана (enveloped virus).

Епидемиология

CCHF вирусът е изолиран от 30 представители на иксодидните кърлежи (членове на семейството Ixodidae), и с изключение на Мадагаскар, разпространението на вируса съвпада с разпространението на Hyalomma кърлежите. Тези кърлежи се хранят върху различни гостоприемници по време на техния жизнен цикъл, от гризачи и птици, до малки преживни животни и едър рогат добитък. Женските кърлежи предават на яйцата си, и съответно на малките си вируса. Въпреки, че могат да бъдат заразявани няколко вида бозайници, заболяване се развива само при хората. Вирусът обикновено се предава при ухапване от инфектиран кърлеж, или чрез контакт със заразена кръв или тъкан от инфектирано животно или пациент. Броят на заразяванията на хора по време на епидемии обикновено е малък и, често, хората, които са били в контакт с животни (фермери или работници в кланица) са източник на инфекцията. Здравните работници, които се грижат за заразени пациенти също са въвлечени вторично при по-малки случаи на разпространение на вируса.

Патогенеза

Поради липсата на данни от опити върху животни, възникването на заболяването в отдалечени райони, както и ограничения брой на специализирани лаборатории, патогенезата на CCHF е слабо проучена.

Няколко тъканни проби, взети при аутопсия, са били използвани за анализ. Патологичната оценка на чернодробната тъкан разкрива хепатоцелуларна некроза с издути телца на Councilman (Councilman bodies), и липса на възпалителни мононуклеарни клетъчни инфилтрати. При търсенето на антигени на CCHF вируса в тъканите, се установява репликация на вируса в хепатоцитите, мононуклеарните фагоцити, и ендотелните клетки.

Клинични прояви

Инкубационния период може да е по-кратък от 3 дена, но обикновено е около 7 дни. Заболяването започва с внезапна поява на главоболие, виене на свят, треска, гадене, повръщане, и болка в коремната област. Често се наблюдават промени в поведението като сънливост или депресия, някои пациенти са объркани и дори агресивни. По време на клиничния преглед се виждат конюнктивална инфекция и емантем (об­рив по лигавиците), като може да има лимфаденопатия и хепатомегалия, както и тежест в горния десен квадрант на коремната област. По време на първата седмица от заболяването може да се наблюдава обрив във вид на малки, червени точки по тялото и крайниците.

Често срещани са кървенето от носа, повръщане на кръв, и появата на кръв в изпражненията. В умерените форми на заболяването, намаляването на симптомите на треска и спадане на температурата се наблюдават по време на втората седмица, с прогресиращо подобряване на общото състояние, като периода на възстановяване обикновено е дълъг.

Лабораторни открития

Левкопенията (понижен брой левкоцити) е краткотрайна, но тромбоцитопенията (понижен брой тромбоцити) е ранна и постоянна, като е много характерна за CCHF. Повишените нива на кръвна нитроген урея и креатинин са съпроводени от протеинуриа. Всички пациенти имат промяна в чернодробните функции, с повишени нива на АЛАТ, АСАТ, и ГГТ. Повечето пациенти имат спад в нивата на хемоглобина.

Диагноза

Лабораторната диагноза на инфекцията в ранната фаза на заболяването може да бъде поставена чрез откриване на CCHF вируса, антигена, или вирусна РНК. Това може да стане чрез ELISA тест за откриване на антигена, или чрез RT-PCR анализ. IgM и IgG антителата, които се откриват с ELISA тест, могат да се появят по-късно по време на заболяването, и често могат да отсъстват при фаталните случаи.

Лечение и превенция

Повечето от местата, където са хоспитализирани CCHF пациентите, нямат диагностични възможности, и лечението е симптоматично. В областите, където се е появила болестта, пациентите трябва да бъдат изолирани и да бъдат обслужвани през защитна преграда.

Рибавиринът е показал своята ефективност срещу CCHF вируса в клетъчни култури и въпреки, че не са правени щателни клинични изпитвания, интравенозен и перорален (за прием през устата) рибавирин се използва много успешно в Южна Африка, Пакистан, Иран, и Турция.

Епидемиология

Денга (Dengue) инфекцията в момента се определя като най-важната болест, разпространявана от комари в световен мащаб. Болестта е ендемична в повече от 100 държави и засяга 100 милиона души, главно в тропическите и субтропическите региони, с 450 000 регистрирани случая на хеморагичната форма на заболяването годишно. Разпространителят на заболяването са комарите от рода Aedes, обикновено Aedes aegypti, въпреки че комарите от рода A. albopictus и A. Polynesensis също може да имат участие в епидемията като се имат предвид географските региони на заболяването. Aedes aegypti се размножават в малки водоеми и яйцата им са устойчиви на суша. Женските комари могат да предават вируса на яйцата, което позволява инфекцията да се поддържа дори и без участието на хора.

Вирусен геном

Денга вируситъ е едно-верижен РНК вирус от семейството Flaviviridae. Заболяването се причинява от четири серотипа на денга вируса (DEN-1 до DEN-4). Инфекцията с даден серотип индуцира специфичен имунитет, който не защитава от заразяване с друг серотип на вируса.

Патология и патогенеза

Денга вирусът се размножава в клетките на мононуклеарната фагоцитна система, в дендритните и ендотелни клетки. При денга инфекцията възниква потискане на клетките на костния мозък, което води до намален брой на лимфоцити и тромбоцити. Понякога, денга вируса пресича кръвно-мозъчната бариера и причинява енцефалит. Виремичната и инфекциозната фаза продължават до 5 дена след появата на симптомите, и е последвана от появата на специфични IgM антитела около 6-ия ден. Повечето от пациентите се възстановяват, но малък процент от случаите прогресират до денга хеморагична треска (dengue haemorrhagic fever – DHF), която се характеризира с плазма теч (plasma leakage). Рискът от развитие на тежко заболяване многократно се увеличава в случай на повторна инфекция от различен серотип.

Черният дроб при инфекция с Денга вирус

Увреждането на черния дроб се характеризира с фокални некрози в средните зони с различна степен на тежест. Фокалната перивенуларна некроза и отпадането на хепатоцити са основните открития при изследването.

Клинични прояви

Инкубационния период е 4-7 дена. Денга инфекцията може да бъде асимптоматична. Според Световната Здравна Организация (World Health Organization - WHO), симптоматичните денга инфекции могат да бъдат класифицирани в три категории:

1. Неразличима треска – обикновено се наблюдава при първична инфекция и не се различава от другите остри вирусни заболявания
2. Денга треска – характеризира се с внезапно повишаване на температурата (40°C) с двуфазен (бифазен) курс и включва две или повече от следните прояви: силна миалгия, артралгия, главоболие, ретро-орбитална болка (болка зад областта на очите), левкопения, и хеморагична диатеза¹¹.
3. Денга хеморагична треска (dengue haemorrhagic fever – DHF), според СЗО трябва да бъдат изпълнени четири критерия:
   1. остра внезапна поява на силна треска за 2-7 дена
   2. хеморагични прояви, които могат да бъдат установени от спонтанно кървене или положителен турникет тест¹²
   3. брой на тромбоцитите < 100 × 109 клетки/L
   4. плазма¹³ теч, установен чрез повишени нива на хематокрит > 20% при поредица от измервания, или чрез развиване на асцити¹⁴ или плеврални изливи¹⁵

DHF се класифицира в четири степени според тежестта, основавайки се на наличието на спонтанно кървене и тежестта на плазма теча. Денга шок синдромът (Dengue shock syndrome) включва DHF степени III и IV. Въпреки, че се случва рядко, DHF може да бъде усложнен от миокардит, хемолитичен уремичен¹⁶ синдром, остра бъбречна недостатъчност, енцефалопатия, енцефалит, и фулминантна чернодробна недостатъчност.

Лабораторни открития

Лабораторните открития са различни и по-очевидни в случай на DHF. Най-честите открития са намален брой на тромбоцитите, левкопения, атипична лимфоцитоза (повишен брой на лимфоцитите), необичаен коагулационен профил. Чернодробните ензими са повишени при заразените пациенти. Смяата се, че инфекциите с DEN-3 или DEN-4 серотипите, предизвикват по-високи нива на чернодробните ензими, отколкото другите генотипи.

Диагноза

Точната диагноза на инфекцията с денга вируса зависи от откриването на специфични антитела, вирусна изолация, и откриване на вирусна РНК. Най-често използвания серологичен тест е ELISA тест за антитела. Все пак, антителата не са откриваеми поне 5 дена след инфекцията, като е възможно теста за антитела да даде положителен резултат при наличие на антитела за някой друг от флавивирусите.

Лечение, прогноза, и превенция

Повечето случаи са самоограничаващи се и пациентите не се нуждаят от хоспитализация. Лечението е само симптоматично. Антивирусните лекарства не са ефективни, но е предложена терапия с парацетамол. Аспиринът трябва да бъде избягван поради риска от кървене.

В случаите на DHF или денга шок синдром (животозастрашаващите форми на инфекцията), терапията се опитва да постигне адекватна и навременна замяна на течностите. Въпреки, че денга треската е самоограничаваща се, DHF се асоциира с висок процент на смъртност. Установено е, че адекватната поддържаща терапия за DHF намалява процента на смъртност от 40% на 1%.

За момента няма ефективна ваксина, която е достъпна на пазара. Най-ефективната стратегия за превенция на инфекцията е чрез контролиране на източника на заразата. Това може да бъде постигнато чрез премахване на застоялите водоеми (локви, ями, и т.н.) около къщите, третиране на съхраняваната вода с ларвицид (препарат за унищожаване на яйцата на насекоми), биологичен контрол на източниците на заразата, и обучение. 

Епидемиология

Жълтата треска (Yellow fever  - YF) е обща вирусна инфекция, разпространявана чрез комари. Инфекцията засяга 200 000 души годишно в тропическите региони на Африка, Централна и Южна Америка. Произходът на болестта най-вероятно е от Африка, като тя най-вероятно е била разпространена до западния свят по време на продажбите на африкански роби. В Африка, жълтата треска е ендемична в 29 страни, като са възниквали и селски, и градски епидемии. В Америка няма докладвани случаи в градските части за последните 50 години и в днешни дни вируса се среща в дъждовните тропически гори.

Има два цикъла на жълта треска в ендемичните райони: горски цикъл и градски цикъл. В Америка горския цикъл се поддържа в маймуни, и вероятно в гризачи. Източниците на инфекцията са Haemagogus spp. и Sabethes spp. – комари, живеещи в горите. Aedes aegypti комарът е отговорен за епидемиите в градските райони. В Африка, инфекцията в маймуните, главно маймуните от вида Cercopithecus са отговорни за горския (джунгла) цикъл, като комари от вида Aedes spp. имат роля при пренасянето на вируса. Инфектираните животни-гостоприемници предават YF вируса на комарите по време на периода на треска. Жизнения цикъл на комарите е 4-18 дни в зависимост от природните условия, като инфекцията при тях е доживотна. Женските комари предават вируса на яйцата си, което допринася за поддържането на вируса по време на сухия сезон.

Хората, които влизат в гората, биват ухапани от комарите, които от своя страна са се заразили от приматите. Тези хора служат като източници на заразата, когато се върнат в градските райони. Начина на предаване на вируса от човек на човек не се смята за важен за проучване.

Вирусен геном

Причината за инфекцията е флавивирус с размер 25-65 нанометра (nm), като има седем вида, които са заразни за хората.

Патология и патогенеза

Началната репликация на вируса най-вероятно започва в дрениращите лимфни възли. По време на последващото хематогенно разпространение на болестта, черния дроб става основния фокус на инфекцията. Купферовите клетки се инфектират първи, последвани от хепатоцитите. Въвличането на черния дроб е очевидно и се характеризира с обширна среднозонална некроза с минимално възпаление.

Уврежданията в другите органи варират. Миокардита се характеризира с дегенеративни и фокални мастни промени и може да доведе до циркулаторна дисфункция и аритмия.

Възникват кръвоизливи в храносмилателната система, очите, белите дробове, матката, черния дроб, далака, и бъбреците.

Смъртните случаи възникват вследствие на хепаторенална (включваща черния дроб и бъбреците) недостатъчност, въпреки че нарушената сърдечна дейност също може да допринесе за фаталния изход.

Клинични прояви

Инкубационния период на заболяването е 3-6 дена. Спектъра на инфекцията варира, в големия брой случаи, болестта е лека или субклинична (без явни симптоми). Тежката форма на жълта треска се проявява при 10-20% от случаите. Типичните прояви на тежките форми на жълта треска се характеризират от три различни периода:

1. Период на инфекция – този ранен период кореспондира с виремичната фаза и продължава 3 дни. Предшестващи симптоми обикновено липсват. Заболяването започва бързо, с треска с температура до 40°C, студени тръпки, главоболие, гадене, повръщане, болка в коремната област, миалгия, и болка в задната част на гърба в близост до таза. Конюктивална инфекция и хиперемия¹⁷ по ръбовете на езика също може да бъде открита. На втория ден, независимо от повишената температура, пулсът може да спадне. Кървенето от носа е често срещано.
2. Период на успокоение – тази фаза се характеризира със спадане на треската, като тя продължава от няколко часа до един ден, като пациента може да влезе в клинична ремисия или да влезе в следващия период.
3. Период на повторно избухване – виремията вече не се открива и могат да бъдат открити антитела. Треската се връща, пулсът отново спада въпреки високата температура, и състоянието на пациента се влошава. Развиват се чернодробна и бъбречна недостатъчност. Жълтеницата става видима, но никога не става толкова силно изразена, както при вирусния хепатит. Както при други хеморагични трески, може да възникне кървене от различни органи, в частност от очите, носа, устата, пикочния мехур, матката, и храносмилателния тракт. Замесването на централната нервна система се предполага поради знаците на менингит или енцефалит. Смъртта обикновено възниква на седмия до десетия ден на заболяването. Периодът на повторно избухване варира и може да продължи до две седмици.

Лабораторни открития

Клиничните лабораторни тестове разкриват левкопения, тромбоцитопения, и хипогликемия, повишени нива на билирубин, чернодробни ензими (особено АСАТ), кръвна нитроген урея, и креатинин, в крайните фази на заболяването.

Диагноза

Повишение на титъра на IgM антителата индикира скорошна инфекция, като повишаващите се нива на антителата могат да послужат за потвърждаване на диагнозата. Хистопатологичното изследване на черния дроб не се препоръчва, поради високия риск от животозастрашаващо кървене от мястото, откъдето е взета биопсията. Има разработен PCR тест за откриване на YF вируса.

Лечение, прогноза, и превенция

По време на острата фаза на жълтата треска, пациента трябва да бъде защитен от ухапвания от комари, за да се предотврати разпространението на инфекцията. Лечението е поддържащо и симптоматично. Препоръчва се прием на инхибитори на отделянето на стомашни киселини, с цел да се намали риска от кървене в стомаха. Може да е нужна диализа. Няма специфично антивирусно лекарство срещу вируса.

Общия процент на смъртност при всички епидемии е около 5-10%. Прогнозата за пациенти с жълтеница е лоша, с повече от 50% смъртност между седмия и десетия ден след появата на първите симптоми.

Жълтата треска е предотвратимо заболяване и ваксинацията е задължителна за рисковите популации, както и за пътуващите в ендемичните области. Ваксината 17D индуцира доживотен имунитет при повече от 95% от хората и се прилага само с една доза. Имунитетът най-вероятно е доживотен, но за по-голяма сигурност, се препоръчва реваксинация на всеки 10 години. Имунизацията по време на бременност е противопоказна, поради риска за плода и слабия имунен отговор на майката. Ваксината срещу жълта треска не е скъпа и относително безопасна. Повече от 400 милиона дози са били приложени от 1945 година насам, като са регистрирани само 27 случая на постваксинален енцефалит и 12 случая на висцеротропни (засягащи вътрешните органи) усложнения. В световен мащаб са регистрирани само шест смъртни случая вследствие на ваксината.

Речник на използваните медицински термини 

¹ – хеморагичен (haemorrhagic) - кървав, свързан с кръвоизлив.

² – заразяване по аерозолен път – заразяването по този начин става по въздуха, чрез кашлица или кихане, които създават аерозоли (аерозолът е газообразна суспензия от микроскопични частици течност или твърдо вещество), съдържащи вируса.

³ – хиповолемичен шок (hypovolemicshock) – шок, който се развива при хиповолемия. Хиповолемията се развива при намаляване на циркулиращия вътресъдов обем, и по-конкретно, при намаляване на обема на кръвната плазма.

⁴ – протеинурия (proteinuria) - протеинурията е един от основните симптоми на бъбречните заболявания. Представлява наличие на повече от 100-150 mg белтък в 24 часова урина.

⁵ – ензоотичен (enzootic) – термин, който използва се в епидемиологията. Използва се заболявания, които се срещат основно в животинската популация.

⁶ – фебрилен (febrile) – трескав, характеризиращ се с висока телесна температура, над 38 градуса по Целзий.

⁷ – цитолитичен (cytolytic) – свързан с цитолизата. Цитолиза - разрушаване (лизиране) на клетките.

⁸ – неактивирана ваксина (inactivatedvaccine) – ваксини, които са направени чрез отглеждане и пречистване на големи обеми на даден организъм (обикновено вирус) в лабораторни условия. След това те биват убити с топлина, радиация, или химикали. Имунната система може да реагира на мъртви микроорганизми, произвеждайки антитела и съответно имунитет.

⁹ – антигенемия (antigenaemia) – състояние, при което вирусния антиген се открива в кръвта.

¹⁰ – парентерален (parenteral) – не през храносмилателния тракт. Всички пътища, различни от храносмилателния път, които позволяват въвеждането на лекарствени средства (или в случаи на вируси, заразяване с вирус) в организма, напр. интравенозен, интраартериален, подкожен, мускулен, лумбален, инхалационен път и др.

¹¹ – хеморагична диатеза (haemorrhagic diathesis) – болестни състояния, при които болните имат повишена склонност към кръвотечения.

¹² – турникет тест (tourniquet test) – турникет теста (също познат като Rumpel-Leede Capillary-Fragility тест, или като тест за капилярна крехкост) определя капилярната крехкост. Това е клиничен диагностичен метод за определяне на хеморагичната тенденция при даден пациент. Той оценява крехкостта на капилярните стени и се използва за да се идентифицира тромбоцитопения (намален брой на тромбоцитите).

¹³ – плазма (plasma) – течната част на кръвта или лимфите.

¹⁴ – асцит (ascite) – наличие на свободна течност в коремната кухина.

¹⁵ – плеврален излив (pleuraleffusion) – събиране на течности в пространството, обграждащо белите дробове.

¹⁶ – уремичен (uremic) – отнасящ се до уремия. Уремия - състояние, възникващо при отпадане на над 90 % от нефронната маса на бъбреците. В кръвта се повишават значително креатинина, уреята, пикочната киселина, има хиперкалиемия, хипонатриемия.

¹⁷ – хиперемия (hyperaemia) – увеличено местно кръвонапълване на орган или част от тялото.

Източници:

1. Textbook of Hepatology, 3rd Edition (2007), Edited by Juan Rodes MD, Jean Pierre Benhamou MD, Andres T. Blei MD, Jurg Reichen MD, Mario Rizzetto MD
2. Diseases of the Liver and Biliary System, 11th edition (2002)