08/09/2012 - 22:45
HBV Journal – август 2012
Автор: Christine Kukka
Дата: 01 август 2012
Малко са ограниченията, препоръчани за заразени с НBV лекари и студенти по медицина
Малко са ограничения, ако изобщо има такива, които трябва да бъдат наложени на лекари, зъболекари и студенти по медицина, които са заразени с вируса на хепатит В (HBV), съгласно новите насоки, публикувани от американските Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC) в броя от 6 юли 2012 г. на Morbidity and Mortality Weekly Report.
Докладът е издаден след като някои болници са наложили множество различни ограничения на лекари, заразени с НВV, а медицинските учебни заведения също произволно принуждават заразени студенти по медицина да съкратят следването си или да изберат други специалности. Понастоящем около 25% от студентите по медицина и стоматология произхождат от семейства, дошли от Азия, Африка и Близкия изток, където процентите на НВV са високи.
CDC проведоха задълбочено проучване относно предаването на НВV инфекциите от лекар на пациент и установиха, че широко разпространените имунизации срещу хепатит В са намалили новите инфекции в САЩ с 85% през последните 20 години. Те открили само един случай на НВV трансмисия от лекар на пациент от 1994 г. и само един случай на инфектиране на пациент от зъболекар от 1991 г. насам.
Изследователите са разгледали и честотата на предаване на хепатит В от лекар на пациент и установяват, че професионалната експозиция сред медицинските работници е намаляла от 10,000 случаи през 1983 г. (преди започването на всеобща имунизация) до 100 случаи през 2009 г.
Комбинацията от ваксинации и антивирусни медикаменти за хепатит В, които могат да намалят вирусния товар на лекаря (количеството HBV ДНК, циркулиращо в кръвта) е намалила драстично риска от трансмисия на НВV, отбелязват представители на CDC.
Длъжностни лица от CDC препоръчват:
- Нивата на HBV ДНК на заразените лекари трябва да бъдат проследявани.
- Ако хирург извършва процедури, при които е възможно нараняване с медицински игли (обикновено в затворени места, където видимостта е лоша), лекарят трябва да поддържа вирусен товар под 1,000 международни единици на милилитър, като на всеки 6 месеца проверява своето HBV ДНК.
- Експертни групи могат да наблюдават тези случаи без дори да знаят самоличността на хирурга или на студента по медицина, за да се запази тяхната конфиденциалност.
- Такъв експертен надзор не е необходим, освен ако лекарят не извършва високорискова хирургична намеса. Заразените лекари, които не изпълняват високорискови процедури, не трябва да подлежат на никакви ограничения.
- Болниците и учебните заведения по медицина и стоматология трябва да имат писмени политики и процедури за идентифициране и управление на лекари, студенти и кандидат-студенти, заразени с НВV.
Диагностицирането и лечението на хепатит В в САЩ продължава да е под стандарта
Само 50,000 от около 2 милиона души, заразени с НВV в САЩ, получават антивирусно лечение – пример за липсата на скрининг и лечение на голяма част от пациентите с хепатит В, според доклад, публикуван в списанието Hepatology.
Защо толкова малко хора, които живеят с вируса на хепатит В, получават подходящ скрининг и лечение? Длъжностни лица цитират ограничен достъп до медицински услуги, незнание за наличието на инфекция, липса на здравна осигуровка, както и пропуск от страна на лекарите да идентифицират и изследват лицата, изложени на висок риск от инфекция.
Сред хората с най-висок риск са азиатските американци, от които един на всеки десет е хронично заразен. Две трети от имигрантите от страни с висока степен на разпространение на HBV инфекция, включително Азия, Африка и Близкия изток, не знаят, че са заразени.
Сред другите най-уязвими групи от населението са мъжете, които правят секс с мъже, както и употребяващите интравенозни наркотици. И макар че някои от тези хора имат достъп до здравно обслужване, те често не са изследвани за инфекцията от своите лекари.
Недоверието в западното здравеопазване, отричане и други културни бариери са пречка пред много хора да бъдат изследвани и затова е важно лекарите от доболничната помощ да просвещават, изследват, ваксинират и лекуват пациентите.
При хомосексуалистите лекарите или не знаят за сексуалната им ориентация, или пропускат да им разяснят за риска от НВV, както и да ги изследват и ваксинират.
"Много клиницисти смятат, че трябва да изследват само лицата с отклонения в чернодробните изследвания, ... или когато имат налични симптоми," пишат експертите.
Въпреки наличието на нови, ефективни антивирусни препарати, "скорошни интервюта с лекари, които лекуват (азиатско-американски) пациенти ... показват, че близо 60% от тези лекари не са наясно със съвременните лечения," добавят те, като се има предвид, че само 4% до 5% от пациентите с HBV са изследвани или лекувани.
Без съмнение диагностицирането и лечението на хепатит В не отговаря на стандарта, твърдят експертите. "По-трудната задача ще бъде как да се мобилизира по-силна и устойчива общност от пациенти, лекари и поддръжници, за да се увеличи броя на изследваните, диагностицираните и лекувани пациенти."
В САЩ само 6% от пациенти, изложени на риск от рак на черния дроб, са изследвани както трябва
Повечето пациенти с висок риск за рак на черния дроб - включително тези, заразени с цироза и НВV - не получават адекватен скрининг за чернодробен рак, според едно проучване, публикувано в Journal of General Internal Medicine.
Изследователите са установили, че само 6% от пациентите в риск са били изследвани според препоръките в националните насоки. Около 20% са били наблюдавани непоследователно, а останалите пациенти изобщо не са били наблюдавани. Повечето от пациентите не са от бялата раса и са с ниски доходи.
“Установихме много места в процеса на медицински грижи когато системата се проваля," казва водещият автор. Най-честата причина за липса на мониторинг е, че лекарите не предписват адекватни тестове при пациенти с цироза. Едно проучване на 270 американски пациенти установява, че при пациентите с цироза, които не са били наблюдавани, 3-годишната преживяемост при чернодробен рак е 12% .
Въпреки ползите от мониторинга, наблюдението си остава проблематично навсякъде в САЩ; дори и в болниците за ветерани, в които е въведена обширна система за наблюдение, процентите са между 60% и 70%.
Мониторингът за рак на черния дроб е толкова непостоянен, че чернодробното заболяване и/или цирозата при близо 40% от пациентите не са били разпознати преди същите да бъдат диагностицирани с рак на черния дроб. Даже и след установяването на цироза, само на 38% от диагностицираните е било назначено допълнително наблюдение. Вината имат както лекарите, които не са назначили изследвания, така и пациентите, които не са се явили за допълнителни тестове.
Проучването показва, че хората, които пият ежедневно алкохол, са най-малко вероятните пациенти да получат назначение за наблюдение от лекарите си – а не поради това, че пациентът не се явил отново за тестове.
При пациентите, които имат късмет да получат грижи от хепатолог–чернодробен специалист, процентът на адекватни проследяващи тестове е най-висок. При тях процентът на наблюдение е 51.7% в сравнение с пациентите от доболничната помощ, при които той е нисък - 16.9%.
За по-голямата част от пациентите с цироза в САЩ се грижат лекари от доболничната помощ, а не хепатолози. Според експертите може би е необходимо хепатолозите на обучават лекарите от доболничната помощ как да се грижат правилно за пациенти с цироза.
Лечението с мощни антивирусни препарати удължава живота и е рентабилно
Холандски изследователи са анализирали рентабилността на лечението на пациенти с хроничен хепатит В в една страна със средни доходи, с умерено разпространение на НВV и установили, че лекуването на пациентите с чернодробно увреждане с някой от най-новите антивирусни препарати като ентекавир (Baraclude) или тенофовир (Viread) e разумно от финансова гледна точка.
Около 3.2 милиона души в Холандия имат хроничен хепатит В, а около 25% подлежат на лечение. Ако не бъдат лекувани близо 31% ще умрат от усложнения, свързани с черния дроб. След период от над 20 години:
- 11 % ще развият цироза
- 12 % ще развият рак на черния дроб
- а 6 % ще се нуждаят от чернодробна трансплантация.
Експертите изчисляват, че качествено коригираните години живот [quality adjusted life years (QALYs)] при липса на лечение варират от 9.3 до 14 години. Но ако при нуждаещите се от лечение се използва ентекавир или тенофовир, то при тях QALYs нарастват до 16.6 - 19 години.
"В страна със значителен брой на пациенти с активен хроничен хепатит В, (лечението) с високо-ефективно лекарство носи най-голяма полза за здравето и е рентабилно при HBeAg-позитивни и негативни пациенти във всяка фаза на чернодробно заболяване," пишат експертите в юлския брой на European Journal of Health Economics.
Пациентите в САЩ следват нарежданията на лекарите и приемат антивирусните медикаменти според предписанието
Колко пациенти с хепатит В в САЩ спазват нарежданията на своя лекар и вземат ежедневно антивирусното хапче както им е предписано? Почти всички, според едно проучване, публикувано в броя от м.юли на Journal of Medical Economics.
Изследователите проследили 825 пациенти, на които е бил предписан ентекавир или тенофовир (антивирусни от “първа линия”, препоръчвани в момента от медицинските насоки) и 916 други пациенти, на които са предписани други антивирусни, включително ламивудин (HBV-Epivir), адефовир (Hepsera) или телбивудин (Tyzeka).
Приемащите ентекавир или тенофовир е два пъти по-вероятно да си вземат редовно лекарствата в сравнение с другата група и при групата ентекавир-тенофовир хоспитализациите по време на лечение са по-малко.
Това повишено придържане към схемата може да се дължи на по-високите медицински разходи, свързани с ентекавир и тенофовир (съответно $1214 и $1332 на пациент месечно) или по-ниската лекарствена резистентност в сравнение с по-малко желаните антивирусни препарати.
И двете групи, обаче, са си вземали лекарствата много съвестно и изследователите отбелязват, че определено е рентабилно да се лекуват пациентите с антивирусни, като се има предвид ограничените им странични ефекти, които иначе биха довели до нарушаване спазването на терапевтичната схема.
Експерти предлагат “здравословните” нива на ALT да бъдат намалени на 17 и 21 IU/L
Тайвански изследователи са оценили две групи от 21,282 и 13,064 здрави индивиди и установили, че здравословните нива на аланин аминотрансфераза (ALT) [която нараства при увреждане на чернодробните клетки], трябва да се намалят до 21 международни единици на литър (IU/L) за мъжете и 17 IU/L за жените.
През последните години изследователите търсят това, което според тях е горната граница на “здравословните” ALT нива. ALT се освобождава в кръвта при увреждане на черния дроб. Преди няколко години “здравословните” норми бяха намалени драстично от около 50 IU/L за мъже и жени на 30 IU/L за мъжете и 19 IU/L за жените. Сега експертите препоръчват да бъдат намалени още.
Някои експерти предполагат, че “здравословните” нива на ALT може да варират в зависимост от етническата принадлежност и телесната маса - азиатците обикновено имат по-ниски “здравословни” нива на ALT, отколкото европейците и американците.
Според това скорошно изследване, публикувано в броя от м.юли на Journal of Alimentary Pharmacology and Therapeutics, 95% от здравите хора в тяхната извадката при масовия скрининг са имали 21 IU/L и 17 IU/L съответно за мъжете и жените.
Да се определят кои наистина са “здравословните” нива на ALT е важно, тъй като лечението за хепатит В често започва когато нивата на ALT се повишат над здравословните нива.
Царевичните зърна могат да бъдат достъпен източник на ваксина за хепатит В
Изследователите продължават да търсят по-рентабилни начини за създаване на големи запаси от ваксина срещу хепатит В, което би довело до имунизиране на по-голям брой хора при по-ниски разходи. В момента ваксините за хепатит В трябва да се държат в хладилник и са необходими три дози, което затруднява имунизирането на деца и възрастни в отдалечените райони. Наскоро бе постигнат напредък - отглеждане на повърхностен антиген на хепатит В (HBsAg) в царевица. Във ваксината се използва само HBsAg, за да се предизвика производство на защитни повърхностни антитела.
Екип от американски учени съобщава в юлския брой на Plant Biotechnology Journal, че са на път да развият антигена в царевични зърна, който ще бъде устойчив на топлина и ще се приема перорално вместо чрез инжекция.
"Постигната е оптимална стабилност на топлина след извличане на маслото от смляна царевица (зърна) посредством свръхкритична екстракция с втечнени газове или обработка с хексан," пишат експертите.
Материалът за ваксина с HBsAg в царевицата може да издържа на топлина до 550 F (12.70 C), а царевичните зърна съдържат високи концентрации на антигена.
Билката Звездица (Врабчови чревца) може да бъде ефективно антивирусно средство срещу хепатит B
Stellaria media villars, известна също като “Звездица, Врабчови чревца”, е традиционно китайско лекарство, което се използва повече от 200 години за лечение на дерматит и други кожни заболявания. Изследователите използвали сок от нея като антивирусно средство срещу HBsAg и HBeAg в лабораторни култури.
Те установили, че сокът от звездица "…потиска ефективно секрецията на HBsAg и HBeAg като процентът на инхибиране е съответно 27.92% и 25.35% след 6-дневно лечение." Също така той намалява и HBV ДНК (вирусния товар).
В списание Molecules изследователите пишат: "резултатите ни показват, че (звездица) има потенциално анти-HBV действие," и може да бъде потенциално ефективно антивирусно средство срещу хепатит B.
Хепатит B не влияе върху качеството на живот до появата на тежка цироза или рак на черния дроб
Доколко инфекцията с хепатит В влияе върху качеството на живот? Канадските здрави власти са изследвали 433 пациенти с хепатит B в продължение на две години и установили, че докато пациентите не развият тежко чернодробно заболяване това влияние е незначително.
Според доклада им в броя от м.юли на Canadian Journal of Gastroenterology, учените са изследвали 294 души без цироза, 86 с цироза, 23 с рак на черния дроб и 30, на които е направена чернодробна трансплантация.
Резултатите за качество на живота при пациентите без цироза са сходни с тези при здравите хора. Резултатите на пациентите с по-лека цироза не са били значително по-ниски; обаче, пациентите с декомпенсирана цироза и с рак на черния дроб са имали значително по-ниски резултати за качество на живота в сравнение с пациентите без цироза. Използването на антивирусни лекарства не изглежда да влияе върху качеството на живота.
Още едно проучване показва, че интерферонът е ефективен при пациенти с HBV генотип B
Още едно проучване, проведено този път с 65 пациенти с HBV генотип B и C показва, че пегилираният интерферон е най-ефективен при пациентите с HBV генотип B.
Според едно изследване, публикувано в Hepatitis Monthly, пациентите са инжектирани с пегилиран интерферон един път седмично в продължение на 48 седмици, след което са проследени още 24 седмици.
Те съобщават, че 66.7% от пациентите с генотип В са отговорили на лечението с траен нисък вирусен товар и нормални нива на ALT, докато от пациентите с генотип С са отговорили само 26.3%.
Ново проучване потвърждава безопасността на антивирусното лечение при бременни жени
Изследователи от Медицинския център на Колумбийския университет са проучили бременности между 1989 и 2011 г., при които жените са били лекувани с антивирусни медикаменти за предотвратяване заразяване на бебетата им с НВV или ХИВ инфекция, за да се види дали антивирусното лечение е довело до увеличаване на вродените дефекти.
Според доклада им, публикуван в юлския брой на Journal of Hepatology, те са анализирали данни от Регистъра на антиретровирусните бременности (APR), най-голямата сигурна база данни за проследяване на тези бременности. За предотвратяване предаването на НВV от майка на дете са били използвани ламивудин или тенофовир при 200 жени.
При 13,711 анализирани общо случаи на ХИВ и НВV, разпространението на вродени дефекти като цяло е същото, както и при останалата част от населението.
Витамин B12 помага на пациенти с хепатит C, лекувани с интерферон и антивирусен препарат
В една констатация, която може да е от полза на пациентите с хепатит В, учените са установили, че добавянето на витамин B12 може да подобри значително ефективността на лечението с пегилиран интерферон и рибавирин при пациенти, заразени с вируса на хепатит С (HCV), според проучване, публикувано онлайн на 17 юли в Gut.
Изследователите лекували две групи пациенти с хепатит С, които не са били лекувани дотогава, с интерферон (подобно на използвания при заразени с НВV пациенти) и антивирусен препарат, като добавили и витамин В12 към схемата на лечение на едната група.
Лекуваната с витамина група е отговорила по-благоприятно, а и по-рано, на лечението. Дори пациенти с трудни за лечение генотипове на НCV са имали по-висок процент на отговор на лечението при добавяне на B12.
"В заключение, добавянето на витамин В12 подобрява значително процентите на траен вирусологичен отговор при заразени с НСV пациенти, нелекувани до тогава с антивирусна терапия, особено при пациенти с генотип 1 и висок изходен вирусен товар," пишат авторите.
Витамин E може да намали риска от рак на черния дроб
При китайски пациенти (както здрави хора, така и такива с хепатит В), които приемат витамин Е, процентът на рак на черния дроб е на половината от този при хора, които не са го приемали в добавка, според доклад в Journal of the National Cancer Institute.
Изследователите са извадили данните на 132,837 пациенти от едно здравно проучване в Шанхай и са оценили приема им на този витамин с храна и добавки. По време на проследяването 267 пациенти са развили чернодробен рак в продължение на 10.9 години за жените и 5.5 години за мъжете. Те установили, че приемането на витамин Е като добавка намалява почти наполовина риска от рак на черния дроб в сравнение с хората, които не са приемали добавки. Като че ли ползата от витамин Е е по-голяма при жените, но и двата пола са спечелили от приема му.
Витаминът предлага защита като инхибира активирането на канцерогените, засилва имунната система или предотвратява увреждането на ДНК и повишава възстановяването на ДНК.
Когато разгледали приема на други витамини изследователите установили, че витамин С изглежда повишава риска от чернодробен рак, както и мултивитамините при мъжете.
Може да коментирате обзора във Форума на ХепАктив.