13/10/2011 - 23:31
HBV Journal – май 2011
Автор: Christine Kukka
Дата: 01 май 2011
Експерти отбелязват незадоволителното лечение на хепатит В в САЩ
Лекува ли се адекватно хроничният хепатит В в Съединените щати? Не, казва група експерти по хепатит В, включително научни работници, специалисти и служители във фондацията “Хепатит В”, пише в броя от м.юни 2011 г. на Journal of Viral Hepatitis.
“Независимо от факта, че в Съединените щати има между 1.4 и 2 милиона случаи на хронична инфекция с вируса на хепатит В (HBV), по-малко от 50,000 души годишно получават рецепти за антивирусни лекарства срещу НВV,” отбелязват те.
В момента има вече няколко антивирусни лекарства, одобрени за лечение на хепатит В от Американската агенция за храни и лекарства, както и два вида интерферонови препарата.
“Обясненията за този абсурд обхващат потенциално големия брой на заразените лица, които не са изследвани и по този начин остават недиагностицирани,” отбелязват те, “и липсата на достъп, включително здравна осигуровка, познания и насочване към подходящи медицински грижи, особено на прекомерно заразените популации (групи от населението).”
Само 61.7% от здравните работници в САЩ са имунизирани срещу хепатит В
Тъй като здравните работници са изложени на висок риск от хепатит В поради експозиция на кръв и телесни течности (секреции) на пациентите, правителството и медицинските агенции препоръчват всички лекари, медицински сестри и други здравни работници да бъдат имунизирани срещу хепатит.
Обаче един неотдавнашен доклад в American Journal of Infection Control показва, че само 61.7% са получили всичките три необходими дози за хепатит В.
Изследователите разглеждат данните за възрастни в проведената през 2007 г. Национална имунизационна анкета и проверяват процентите на имунизациите срещу грип, тетанус и хепатит В сред здравните работници.
Те установяват, че 46.7% са били ваксинирани срещу грип, 70.4% са имунизираните срещу тетанус през последните 10 години, а 61.7% са получили три или повече дози от ваксината срещу хепатит В. При работниците с по-високо ниво на образование и процентът на HBV имунизиции е по-висок.
Процентът на ваксинираните срещу хепатит В е разочароващо нисък и е доста под препоръките на правителството за медицински работници.
“Необходими са оригинални стратегии за по-нататъшно увеличаване обхвата на ваксинация сред здравните работници,” пишат изследователите.
Да забравяш да си взимаш лекарството, а не лекарствената резистентност, може да доведе до неуспех на лечението
Въпреки лечението с антивирусни лекарства, при много пациенти с хепатит В се наблюдава активизиране на вирусния товар (HBV DNA) и увреждане на черния дроб. Според една статия в електронното издание Hepatology, лекарствената резистентност (когато вируси на хепатит В с определени мутации могат да се възпроизвеждат въпреки лечението) е причина при повече от половината пациенти, лекувани с антивирусни препарати, да има рецидив (възобновяване) на инфекцията.
Но около 40% от пациентите, претърпели активизиране на вирусния товар, нямат лекарствена резистентност. В някои от тези случаи специалистите подозират, че пациентите просто не приемат лекарствата си както им е предписано. “Това проучване подчертава необходимостта пациентите да приемат редовно лекарствата си, за да се получи оптимален отговор,” пишат експертите.
Тези резултати, обаче, служат и като предупреждение към лекарите да не приемат автоматично, че лекарствена резистентност е причина за неуспех на лечението. “Има опасност от поставяне на погрешна диагноза за лекарствена резистентност и ненужни промени в режима на лечение, докато всъщност това може да са пациенти, които не спазват лекарствения си режим," добавят те.
За да определят дали лекарствена резистентност, а не неспазване на лекарствения режим, стои зад неуспеха на лечението, експертите са проучили 148 поциенти, лекувани с антивирусни препарати от University of Michigan Health System в периода януари 2000 - юли 2010. Те установили, че 39 (26%) са имали поне веднъж вирусен ребаунд.
При повторно изследване, обаче, 38% от тези пациенти вече не са имали вирусен пробив, а 10 от тях не са показали признаци на лекарствена резистентност. Като цяло процентът на активизиране на HBV ДНК след 5 години лечение е 46%. Но процентът на потвърдено активизиране (доказано от две последователни изследвания на кръвта) е бил само 30% на петата година, а вероятността от лекарствена резистентност е била всъщност само 34%.
Когато 10-те пациенти с вирусен ребаунд и без признаци на лекарствена резистентност продължили същия лекарствен режим, в крайна сметка те постигнали неоткриваем вирусен товар, което предполага, че пропуснати хапчета и неспазване на режима може би стои зад някои случаи на вирусен ребаунд при пациентите.
Повърхностните антитела може да не премахнат напълно хепатит B
Очистването от повърхностния антиген на хепатит В (HBsAg) и появата на повърхностни антитела преди се смяташе за “Светия Граал”, показващо оздравяване от хронична хепатит В инфекция.
Но едно проучване, публикувано в Journal of Viral Hepatitis, поражда съмнение, че развиването на повърхностни антитела представлява наистина края на инфекцията с хепатит В.
Учените изследвали двама пациенти, които са претърпели сероконверсия и са развили повърхностни антитела. Те, обаче, остават положителни за “е” антиген на хепатит В (HBeAg) и продължават да имат откриваем вирусен товар (HBV ДНК в кръвта) въпреки наличието на повърхностни антитела.
Чернодробната биопсия потвърждава, че черният дроб на единия пациент е продължил да произвежда HBV протеини (антигени) независимо от наличието на повърхностни антитела.
Въпреки че се смяташе, че повърхностните антитела унищожават антигените, така че да не могат да се създават нови вируси на хепатит В, имало е останали повърхностни антигени, които са успели да се възпроизведат и да подпомогнат процеса на произвеждане на HBV, което вероятно се дължи на мутации, които ги прикриват от повърхностните антитела.
“Така че неутрализиращи повърхностни антитела може отдавна да са се появили в хроничните носители на НВV, но това не води непременно до пълно изчистване на вируса (клирънс),” пишат изследователите.
В подобно изследване, публикувано в априлското издание на Hepatology, експерти установяват, че развиването на повърхностни антитела по време на лечение с пегилиран интерферон не означава непременно, че инфекцията е изчезнала.
И докато антивирусните лекарства правят трудно възпроизвеждането на НВV, то пегилираният интерферон укрепва имунната система, така че да се бори по-добре с инфекцията. В това проучване изследователите разглеждат молекулярния строеж на HBsAg при 245 пациенти, лекувани с интерферон.
Осем пациенти (3.27%) изчистват HBsAg, но двама от тях продължават да имат откриваема HBV ДНК. Очевидно HBsAg е развил мутация, която позволява продължаване на вирусната репликация, въпреки че HBsAg не се открива от конвенционални кръвни тестове.
Появата на мутации на повърхностния антиген е възможно докато имунната система се опитва да изчисти инфекцията, предполагат изследователите, което води до “HBsAg-отрицателен хепатит.”
Контролирането/наблюдаването на HBsAg по време на лечение може скоро да стане обичайна клинична практика
Измерването на нивата на повърхностния антиген в кръвта може скоро да стане рутинен тест (заедно с измерването на вирусния товар и чернодробните ензими) за да се види дали лечението действа, според една статия, публикувана в Hepatology.
Изследователите посочват, че лечението с интерферон, който е скъп и причинява неприятни странични ефекти, в идеалния случай би трябвало да доведе до бързо намаляване на нивата на HBsAg през първите няколко седмици от лечението—когато то е успешно.
Ако лекарите измерват редовно HBsAg в кръвта още в ранните етапи на лечението, то те биха могли бързо да определят дали лекарството действа и да персонализират лечението, за да се избягнат разходите за лекарства и нежеланите реакции, когато то е неуспешно.
“Предлагане на правила за ранно прекратяване за пациенти, които не отговарят (реагират) на пегилиран интерферон, на база липсата на спад на HBsAg, представлява стъпка към подход, воден от отговора,” пишат те.
Когато става въпрос за антивирусна терапия, “Създаването на правила за прекратяване за пациенти, лекувани с (антивирусни), би било желателна стъпка за намаляване бремето на необходимостта от доживотна терапия,” добавят те. “Обаче, преди да могат да се използват правилата за прекратяване на антивирусна терапия, има какво още да научим за кинетиката на спада на HBsAg, както в естествената история, така и в отговора на терапията, за да дефинираме по-добре най-подходящото време и нива на HBsAg за прекратяване, както и как да ги приложим най-добре в клиничната практика.”
Експозицията (излагането) на радиация увеличава риска от рак на черния дроб повече отколкото вирусния хепатит
Японско проучване стига до извода, че излагането на радиация (или чрез атомна бомба, или експозиция от атомни електроцентрали) увеличава риска от чернодробен рак повече отколкото хепатити B и C.
В своя доклад, публикуван в априлския брой на Hepatology, изследователите описват проследяването на 359 души с рак на черния дроб между 1970 и 2002 г. Процентите на чернодробен рак сред оцелелите от атомната бомба в Хирошима са били сравнени с процентите на чернодробен рак при хора с хепатит В и С, както и с тези на контролна група, съвпадащи си по възраст, пол и местоживеене.
Кумулативните проценти на чернодробен рак са значително по-високи при хората, изложени на радиация, измерена с Gray units или Gy, в сравнение с тези, заразени с HBV или HCV. Рискът от рак на черния дроб при хората с експозиция на радиация до 1 Gy е бил 1.67, докато рискът от рискът от чернодробен рак при инфекция с HBV или HCV е 63 и 83 съответно.
Изследователите стигат до извода, че излагането на радиационно облъчване е “значителен риск” за рак на черния дроб.
Бъбречната токсичност се среща рядко сред пациентите лекувани с тенофовир
Пациентите, които приемат тенофовир (Viread) за хепатит B, са изправени пред умерен риск от увреждане на бъбреците, според доклад, представен на 46-та годишна среща на Европейската асоциация за изучаване на черния дроб.
Тази загриженост възникна наскоро след като изследователите започнаха да откриват проблеми с бъбреците при пациенти с ХИВ, лекувани с антивирусния препарат тенофовир, който се използва също и за лечение на хепатит B. Изследователите се питат дали пациентите с хепатит В са изправени пред подобни рискове за бъбреците от тенофовир или ХИВ инфекцията е допринесла за увреждане на бъбреците.
Изследователите са проследили 675 пациенти с хепатит B, участващи в три клинични изпитания, които включват тенофовир. Първите две от тези проучвания правят сравнение между тенофовир и антивирусния адефовир (Hepsera), а третото сравнява тенофовир с комбинацията от тенофовир и емтрицитабин (Emtriva). Друго проучване изучава коинфектирани с HIV-HBV пациенти. Повечето участници в проучването са мъже, като 30% са азиатци. Малко над 40% са HBeAg-позитивни.
При започване на проучванията под 1% са имали признаци на бъбречно увреждане (лош креатининов клирънс—по-малко от 50 мл/мин), а около 8% са били с умерено увреждане на бъбреците (с нарушен креатининов клирънс от 50-80 мл/мин).
Изследователите са анализирали данните, събирани в продължение на 144 седмици и са направили оценка на бъбречната функция на пациентите. Сред 426 нелекувани по-рано пациенти, приемащи тенофовир, честотата на бъбречните проблеми е ниска за 144-те седмици на лечение (2 пациенти са имали маловажни симптоми на бъбречни проблеми).
Сред 249 пациенти, които по-рано са били лекувани адефовир преди да получат тенофовир, 1 пациент (0.4%) е с потвърдени бъбречни проблеми.
Изследователите стигат до извода: “Тенофовир, приеман в продължение на 144 седмици, се е оказал безопасен и с добра поносимост без клинично значими промени в бъбречната функция за широк кръг от групи пациенти, включително такива със съпътстващи заболявания обикновено свързвани с бъбречно увреждане.”
HBV инфекцията изглежда допринася за загубата на костна тъкан
Международен екип от изследователи е разгледал риска от загуба на костна тъкан при 250 пациенти с хепатит В, като оценката е извършена преди включването им в гореспоменатите клинични изпитания на тенофовир. Те проверили костната плътност на пациентите, тъй като тенофовир се свързва със загубата на костна тъкан.
Някои са били лекувани с антивирусни препарати и преди това. Изследователите установили, че много от пациентите вече са с намалена костна минерална плътност, 6 са имали остеопения или ниска костна плътност, докато 4 са били с по-тежка остеопороза преди започване на лечението.
Предходното антивирусно лечение изглежда не е оказало влияние върху костната плътност, отбелязват те. Но пък установили, че при мъжете и лицата от азиатски произход има по-голямо намаление на костната минерална плътност отколкото при жените и не-азиатците.
“Данните ни показват по-широко разпространение на костно заболяване в началото на проучването сред пациентите с хроничен HBV,” заключават те. “Продължителността на хроничния хепатит, но не и продължителността на лечението изглежда има влияние върху костната минерална плътност.”
При пациентите с генотип А на тенофовир вероятността за сероконверсия е по-голяма
Друго проучване, представено на конференцията на Европейската асоциация за изучаване на черния дроб показва, че пациентите с НВV генотип или щам А и ниски нива на HBsAg е по-вероятно да загубят HBeAg и да развият “e” антитела (което се нарича HBeAg сероконверсия) отколкото пациентите с друг генотип.
В проучването на 259 пациенти е било предписано да приемат или тенофовир, или адефовир в продължение на 48 седмици, като след това лекуваните с адефовир пациенти могат да преминат на тенофовир за следващите две години. Повечето участници са мъже, една трета - азиатци, а повече от половината са имали напреднала фиброза или цироза (тежка форма на цикатризация на черния дроб).
70% от лекуваните с тенофовир в продължение на 192 седмици поддържат неоткриваема НВV ДНК, като 104 пациенти (40%) са имали поне един епизод на HBeAg сероконверсия по време на лечението, от тях 72-ма са били на тенофовир през цялото време и 32-ма са преминали от адефовир на тенофовир.
Вероятността от HBeAg сероконверсия е най-голяма при пациентите с генотип А, следвани от генотип В и С. Вероятността от сероконверсия при пациентите с генотип D е 72% по-малка отколкото при пациентите с генотип А. Хората с по-ниски нива на HBsAg също са по-склонни към сероконверсия.
Няма значима връзка между HBeAg сероконверсията и раса/етническа принадлежност, пол, вирусен товар или здравето на черния дроб.
При азиатците, коинфектирани с хепатити В и С, доминираща е “В” инфекцията
При американците с азиатски произход, заразени едновременно с НВV и НСV, е по-вероятно HBV инфекцията да е доминиращата чернодробна инфекция в сравнение с коинфектираните не-азиатци, според едно американско проучване, публикувано в Hepatology.
Изследователи от Stanford University са проследили една мултиетническа група пациенти и са анализирали техните HBV ДНК, HCV РНК, и нивата на аланин аминотрансфераза (ALT), (които нарастват при увреждане и смърт на чернодробните клетки). Те сравнили 115 коинфектирани пациенти със 115 пациенти, заразени само с HBV.
Броят на пациентите с повишени нива на ALT, което показва увреждане на черния дроб, е сходен при двете групи. Обаче, при азиатските американци с двойна инфекция тенденцията е да имат повече HBV ДНК и по-малко HCV RNA. Въпреки това само 23% от тази група коинфектирани (при които HBV доминира/преобладава) са били лекувани за хепатит В, в сравнение с 43% от групата само с HBV.
“Нашите резултати навеждат на мисълта, че … азиатският произход (етническа принадлежност) е независим предиктор за доминирана от НВV двойна инфекция,” пишат изследователите.
Мед в аквариумите унищожава бактериите, които застрашават лицата със заразен черен дроб
Според една статия в списанието Biology & Nature, поставянето на месингова или медна плоча в аквариуми, в които се отглеждат риби, миди и ракообразни за сурова консумация, може да убие опасните бактерии вибрион (Vibrio). Тези бактерии могат да бъдат особено смъртоносни за хората, заразени с хепатит.
В Корея около 12% от случаите на хранително отравяне се дължат на вибриони. Изследователите са открили, че медните йони, които се разпространяват от медна плоча в аквариум, пълен с морска вода, убиват почти всички Vibrio бактерии в рамките на 40 часа.
Медта се абсорбира от бактериите, причинява смъртта им и те падат от хрилете и кожата на рибите. Vibrio даже биват изхвърлени от вътрешните органи на рибите и потъват на дъното на резервоара.
Корейците твърдят, че храната, предлагана в традиционна купа, наречена bangzza, е по-безопасна за консумация и изследователите го доказват по научен път. Сместа от 78% мед и 22% калай, която се използва за направата на традиционните кухненски съдове bangzza, дава възможност на достатъчно медни йони да преминат в храната и да убият Vibrio бактериите.
В страни, в които много хора страдат от лоши хигиенни условия и липса на канализация, в които холерните и други видове вибриони са широко разпространени, изглежда че традиционните съдове за готвене може да спасят човешки живот.
Може да коментирате обзора във Форума на ХепАктив.