HBV Journal – ноември 2014

 

 

Жените, инфектирани с хепатит В се изправят пред медицинска главоблъсканица. Ако те са с висок вирусен товар, биват съветвани да приемат антивирусни препарати по време на бременноста, за да се предотврати заразяване на новороденото. След това обаче, ако пожелаят да кърмят, те трябва да спрат лечението си. Плодът е изложен на много по-голяма концентрация на лекарството, докато е в утробата, сравнение с количеството, което поема ежедневно чрез млякото. До момента не съществуват медицински проучвания, които да докажат, че минималните количества антивирусни лекарства, предавани чрез майчината кърма, могат да навредят на бебето, гласи октомврийския брой на Journal of Clinical Infectious Diseases. Всъщност, СЗО препоръчва HIV( +) майки да продължат своята антивирусна терапия в периода на кърмене (която включва някои препарати, използвани за подтискане вирусното натоварване при HBV).

Интернационално проучване, ръководено от изследователи от Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, доказва, че майчиното мляко съдържа 20% от количеството тенофовир, което се открива в кръвоносния поток на майката, след като е взела своята всекидневна доза от едно хапче ( 600 мг.)  Тази тема е важна за много жени, които трябва да продължат лечението си след като родят, за да предотвратят появата на т.нар. “flare” ( внезапно покачване на виремията, което може да доведе до чернодробно увреждане). Освен това, майчиното мляко е много по-полезно за бебетата от изкуственото, а и по-лесно достъпно – нещо изключително важно в по - бедните страни.

Изследователите предлагат антивирусните препарати да не бъдат забранени при кърмещите майки, както и настоящите препоръки да се преоценят поради липсата на доказателства за вреда при бебетата. В редакционна статия, придружаваща доклада, педиатричният експерт по хепатит B д-р Philip Rosenthal, директор на педиатричните клинични изследвания в University of California San Francisco, пише, че сегашната забрана срещу кърменето изглежда противопоставя здравето на майката срещу това на новороденото.  

“Авторите (на проучването) ясно доказаха, че плодът се излага на много по-високи дози от антивирусното лекарство по време на бременността, в сравнение с експозицията при лактацията“, пише д-р Philip Rosenthal. Затова как трябва да процедира един лекар – да позволи на майката да поеме риска от поява на flare при прекъсване лекарството, за да може тя да кърми? Трябва ли да се разчита на HIV изследванията на тези лекарства, че те са безопасни? Трябва ли да се игнорират настоящите препоръки за прекъсване на терапията, и да се препоръча на майките да кърмят, или трябва да се забрани това? Д-р Rosenthal отбелязва, че няма фармацевтична компания, която е готова да известира финанси и време за клинично изпитване относно безопасността на антивирусните препарати при лактация. Ето защо е нужно лекарите да изискат от лекарствените агенции да преразгледат препоръките си, предлага д-р Rosenthal. „ Междрувременно аз подозирам, че на всеки лекар ще му се наложи да проведе откровен разговор с пациентките си, преди да родят, за да обсъдят плюсовете и минусите при използването на антивирусни препарати по време на кърмене, и да вземат най-доброто решение в полза на майката и детето “.

Докато здравните власти водят дълги и трудни борби за навременното ваксиниране на деца, родени от майки с НВV, изглежда че има лекари, които скоро след ражданията забравят за техните инфекции , се казва в доклад, публикуван в септемврийския брой на „Аmerican Journal of Obstetrics and Gynecology“. В проучването са взели участие 291 заразени с хепатит В жени, които са родили между 2002 г. и 2012 г. Те са били лекувани в две от най-добрите болници в страната, но само 19% от жените са получили адекватно проследяване и след раждането. Средната възраст на родилките е 31 г., почти всички са говорили английски и са имали частни осигуровки, затова достъпът до здравни грижи не е бил ограничен. Ако тези жени не са успяли да получат адекватни грижи, то при жените с ниски доходи, езикови бариери и ограничени осигуровки положението би било още по-лошо. Изследователите докладват, че само 47% от жените, включени в проучването са били проследени от специалисти, след като са родили. От тези 47%, само 19% са били тествани за HBeAg, anti- HBeAg и HBV DNA, чернодробни ензими и са били проследени 1 година след раждането, каквито са световните препоръки.

Майките, които са получили адекватно проследяване, са били по – склонни да бъдат HBeAg „+“ и са имали белези за чернодробно увреждане. Това, според изследователите означава, че лекарите са следвали написаните препоръки тогава, когато е имало видими белези за чернодробно увреждане. „ Достъпът до първична медицинска помощ, или резултатът HBeAg „+“, биват причина за следродилно проследяване“ се казва в проучването. „ Доброто познаване на хепатит В от специалистите – акушери, може да изиграе важна роля при проследяването на тези майки. Необходими са допълнителни изследвания, които да оценят лекарите и факторите в здравната система, които играят роля при проследяването на родилките“, пишат още изследователите.

Години наред лекарите се въздържаха да предписват статини на пациенти с хепатит В, поради страх от задълбочаване на чернодробното увреждане. Статините намаляват холестерола чрез блокиране на химикал в черния дроб, чиято цел е произвеждането на холестерол. Но нови проучвания откриват, че статините са не само ефективни за профилактика на високия холестерол при пациенти с хепатит В, но също така играят и защитна роля срещу чернодробния рак. Съгласно доклад, публикуван в онлайн журнала hepaHealth на д-р Robert Gish, статините не само сигурно намалят риска от кардиоваскуларни заболявания при пациенти с вирусен хепатит, но и намаляват чернодробният рак 37 % (проучване сред 1.4 млн. пациенти, сред които 4298 случая на чернодробен рак). Освен това, ако се добавят към съществуващата хемотерапия при лечение на чернодробен рак, те удължат преживяемостта. Изследователите не са открили по какъв начин статините понижават риска от рак, което налага допълнителни изследвания на тези лекарства.

„Бъдещите проучвания на статините и тяхната роля при предотвратяването на чернодробния рак, ще спомогнат за включването им в писаните препоръки за превенция и лечение на този агресивен тип рак, особено при пациенти със средна степен на увреждане, тъй като те биха могли да се възползват най – много от тях“, завършва д-р Gish.

 

 

Голямо проучване в Канада е открило, че приеманите в продължение на няколко години антивирусни препарати намаляват риска от поява на чернодробен рак при пациентите с хепатит В. Включените 549 високорискови пациенти са били лекувани основно с ентекавир (Baraclude) и тенофовир (Viread) за повече от 3 години. Средна възраст - 46 години, 65% - мъже, 32% - HBeAg „+“ и 20% с цироза. При проследяването от 3.2 години 11 от пациентите (3.2%) са развили чернодробен рак. Честотата при тези пациенти е била чувствително по – ниска в сравнение с пациенти, които не са получили антивирусно лечение. Спадът на този процент е още по – голям при лечение над 4 г.

 

 

Изследователите са анализирали многобройни проучвания за да сравнят ефентивността на тенофовир и ентекавир – понастоящем двата най – мощни антивирусни препарата на пазара и са открили, че тенофовир е по – ефикасен, особено при наивни пациенти. Публикуваната в октомврийския брой на Journal of Clinical Pharmacology статия разглежда резултатите от две клинични проучвания включващи 1,656 пациенти, лекувани с един от двата препарата. Почти всички, лекувани с ентекавир са били преди това наивни пациенти, както и 481 от 664 от пациентите, лекуваните с тенофовир. След 48 седмична терапия, и двете групи са постигнали нива на нормален алат. „ Резултатите доказват, че тенофовир е по добрият избор при лекуване на пациенти с хроничен хепатит В, тъй като подтиска вирусното ниво по – добре, имайки същият профил на безопасност като ентекавир“, пишат изследователите.

Независимо проучване на турски изследователи, публикувано в октомврийския брой на Inter national Journal of Infectious Diseases, също сравнява двата антивирусни препарата и открива, че тенофовир понижава по – бързо виремията в сравнение с ентекавир. Също така, 7%  от пациентите, лекувани с ентекавир биха могли да развият резистентност към препарата. Тяхното проучване сравнява резултатите на 90 пациента, лекувани с тенофовир и 105 пациента, лекувани с ентекавир. Повечето от пациентите са мъже (72%), средна възраст 43 години, средна продължителност на лечението 30 месеца.И двете групи са имали подобни нива на HBeAg сероконверсия и подобни нива на нормализиране на алат. Въпреки това, времето, необходимо на пациентите да постигнат неоткриваем вирусен товар е 11.5 м. при лечение с тенофовир и 12.9 м. при лечение с ентекавир.  

 

 

За много хора, живеещи с хепатит В, сериозно чернодробно увреждане не настъпва преди да навършат 60 г., но дали възрастните пациенти са добри кандидати за чернодробна трансплантация?

Според репорт, публикуван в октомврийския брой на Journal of Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International, китайски лекари сравняват преживяемостта на 60 трансплантирани пациенти с възраст 60 и повече години, с резултатите на 305 трансплантирани пациента на възраст под 60 г.

 

Преживяемостта на по – възрастната група е следната:

на 1 година - 81.6%

на 3 година - 71.6%

на 5 година - 66.7%

на 8 година - 63.3%

На по – младата група:

на 1 година - 84.9%

на 3 година - 77.7%

на 5 година - 70.8%

на 8 година - 65.6%

 

Само когато се наблюдава влошена функция на бъбреците при по – възрастните пациенти, те се справят по – зле в сравнение с по – младите трансплантирани.

"Чернодробна трансплантация е безопасна и възможна за пациенти с HBV инфекция и тежко чернодробно заболяване на възраст над 60 години", пишат те. "По-възрастните пациенти с бъбречна недостатъчност трябва да бъдат подложени на трансплантация по- рано“.

 

Учени от Нова Зеландия може да са намерили начин да се деактивира Х протеина ( част от вируса на хепатит В), който е причина HBV да се интегрира в чернодробните клетки и причинява рак на черния дроб. Учени разработиха микро оръжие наричано Protac (протеолиза насочваща химерна молекула), която цели и деактивира X-протеина. Според доклада им, публикуван в октомврийския брой на списанието journal of Biochemistry and Biophysical Research Communications, Protac, прониква в клетката и деактивира функционалността на X-протеина, като  го кара да се разгражда. Към днешна дата учените са експериментирали с Protac само в лабораторни условия, симулативно. Изследователите сега призовават за предклинични проучвания на Protac, за да тестват способността му за предотвратяване или лечение на HBV инфекция и рак на черния дроб при пациенти.

 

 

Нов преглед на последните проучвания при чернодробни трансплантации за хепатит B, установи, че антивирусните препарати могат ефективно да заменят хепатит В имуноглобулин (HBIG) за предотвратяване на повторна поява на инфекцията. HBIG, което е много скъп препарат, се състои от повърхностни антитела, събрана от донори, които са се излекували и са образували голямо количество антитела. Исторически погледнато, HBIG е бил единственият медикамент, способен да помага на трансплантираните пациенти с хепатит В да се преборят с инфекцията.

 В последното проучване, публикувано в октомврийския брой на World Journal of Gastroenterology изследователите заключават, че "... сега е рационално и ценово обусновано да намалее и, може би, да спре рутинното използване на HBIG време и след чернодробна трансплантация при HBV инфекция.“

 

 

Ако пациенти, с „неактивен“ или излекуван (HbsAg “-“) хепатит В, бъдат подложени на химиотерапия за лимфома, рак на гърдата или друг вид рак, то те са в повишен риск от реактивация на инфекцията.

Изследователите твърдят, че всички пациенти с хепатит В трябва да бъдат проследявани и лекувани с нови, мощни антивирусни препарати за предотвратяване на смъртоносно реактивиране. В доклад от октомврийския брой на World Journal of Gastroenterology, учените преглеждат последните изследвания, за да разбераткой точно е в риск от реактивиране на хепатит. Дали някой, който има нормални нива на ALT и неоткриваем вирусен товар в риск? Или е някой, който е изчистил инфекцията, но има ниски нива на антитела? Експертите твърдят, че всеки, който някога е бил заразен е в риск от реактивиране при лечение с имуноподтискащо химиотерапия, особено, ако е на ритуксимаб - лекарство, използвано за лечение на Неходжкинов лимфом. Хората с предходни инфекции, лекувани с химиотерапия са в 24% риск от реактивиране, ако са лекувани с ритуксимаб, 14% -21%  ако се лекуват за солидни тумори, 41%-56% ако се лекуват за рак на гърдата.
Реактивиране може да се случи дори и ако пациентите са изчистили HBsAg и имат повърхностни антитела. Тези, с по-висок риск от реактивиране на НВV по време на лечение с химиотерапия са мъже и млади пациенти, и разбира се тези, които имат "активна" хепатит B с повишени чернодробни ензими, които показват текущо увреждане на черния дроб. Изследователите отбелязват, че новите антивирусни препарати, включително ентекавир, са далеч по-ефективни за предотвратяване на повторно активиране от ламивудин (Epivir -HBV). Най-успешното превантивно лечение, отбелязват изследователите, е приемът на ентекавир преди, по време и няколко месеца след химиотерапията.

 

 

Източник: http://www.hbvadvocate.org/news/NewsUpdates_pdf/News_Review_2014/HBJ-11.11.pdf