01/01/2013 - 17:34
HBV Journal – септември 2012
Автор: Christine Kukka
Дата: 01 септември 2012
Дори и осигурени възрастни лица с достъп до качествени медицински грижи не се изследват за хепатит
Дори възрастни хора с медицинска осигуровка и редовен достъп до лекари не са изследвани адекватно за хепатит В или С, според едно проучване на американските Центрове за контрол и превенция на заболяванията (CDC), публикувано в списанието Clinical Infectious Diseases.
Изследователите са проучили колко пациенти, членове на четири частни здравни организации в САЩ, са били изследвани за вирусен хепатит в рамките на две години. Процентите на скриниране са шокиращо ниски и така са пропуснати около 20% от инфекциите с вируса на хепатит В (НВV) и половината от всички инфекции с хепатит С в тази осигурена група пациенти.
Експертите изчисляват, че повсеместно 65% от хората, заразени с HBV и 75% от хората с хепатит С не знаят, че имат инфекция, поради липса на достъп до здравни грижи и скрининг. Изследователите решили да видят колко са “пропуснатите” диагнози за хепатит при осигурените лица, които имат редовен достъп до качествени медицински грижи.
Те проучили 866,886 незаразени възрастни лица, включени в здравно-осигурителни планове в Пенсилвания, Мичиган, Северозападния Пасифик и Хавай в продължение на няколко години, за да определят колко и кои са били скринирани за вирусен хепатит. След това те сравнили броя на скринираните и доказано заразени с вирусен хепатит със съответните данни по раса и възраст от Национална анкета по здраве и хранене (National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES)), за да определят броя на пропуснатите диагнози.
Дори и с качествени здравни грижи, само 18.8% (един от пет) са били тествани за HBV инфекция като 1.4% са имали положителна проба. Изследователи от CDC са изчислили, че поне 21.1% от инфекциите с HBV (и 43.1% от инфекциите с хепатит C) при тази група пациенти остават недиагностицирани. В крайна сметка лекарите са идентифицирали 1,604 инфекции с хепатит B сред пациентите си, но са пропуснали 616 инфекции поради липса на адекватно скриниране.
При тези ниски проценти на скриниране, кои пациенти са били маркирани за скрининг и кои не са?
В съответствие с медицинските насоки, процентът на направен скрининг сред пациентите от азиатски произход е по-висок (26.7%) в сравнение от този при лицата от бялата раса (17.9%). Но процентът на скринираните американци от азиатски произход е по-нисък от този на афро-американците, въпреки че процентът на НВV инфекция при тях е по-висок.
По-възрастните хора (над 80 години) са най-малко проверявани (9.5%), докато тези на възраст 30-39 години са били скринирани най-много (28.2%). Жените са проверявани по-често, отколкото мъжете.
Повишените нива на аланин амнотрансфераза (ALT), което може да е индикация за увреждане на черния дроб от чернодробна инфекция, много често не са предизвиквали скрининг за хепатит В или С. По-малко от 45% от пациентите, които са имали два пъти по-високи нива на ALT отколкото трябва, са били проверени за хепатит В или С. Вероятно лекарите са смятали, че увреждането на черния дроб е причинено от злоупотреба с алкохол или лекарства, а не от вирусен хепатит.
Значително по-малък процент от пациенти с умерено завишени нива на ALT са тествани за хепатит. Много пациенти с хепатит В имат нормални ALT нива, което не може да послужи като сигнал-предупреждение или мотив за скрининг.
“Дори и при тази част от населението с достъп до медицински грижи и продължително проследяване, биват идентифицирани само една малка част от очакваните вирусни инфекции,” пишат изследователите. “Анормалните нива на ALT често, но не винаги, водят до изследване. Тези констатации имат последици за идентифициране и медицински грижи на 4-5 милиона жители на САЩ с HBV и HCV инфекции.”
Въпреки имунизациите 28% от децата, родени от заразени с НВV майки, имат “окултни” инфекции
Двадесет и осем процента от децата, родени от майки, заразени с НВV, са имали “окултна” хепатит В инфекция (с HBV ДНК в кръвта, но с неоткриваем повърхностен антиген на хепатит В - HBsAg), въпреки че са били имунизирани наскоро след раждането, според едно изследване, публикувано в Journal of Hepatology.
Изследователите проверили кръвни проби от 75 незаразени (без HBsAg) деца в Иран, родени от HBsAg-позитивни майки, които са били имунизирани при раждането. Децата са били скринирани както за HBsAg, така и за HBV ДНК (вирусен товар). Тестът за HBV ДНК би уловил всеки НВV в кръвта, даже и ако децата имат мутации в своя HBsAg, които са били пропуснати при конвенционалните лабораторни тестове.
Петдесет и пет от 75-те деца са дали положителен тест за повърхностни антитела, който се очаква след имунизация само с HBsAg да предизвика имунен отговор. Девет, обаче, са имали ядрени антитела, което е индикация за експозиция на вируса в миналото. Единадесет са с отрицателен тест за повърхностни антигени и повърхностни антитела и ядрени антитела.
Окултен хепатит В е бил диагностициран при 21 деца с нива на HBV ДНК вариращи от 77 до 9,240 копия/мл. Всичките 21 пациента са имали повърхностни антитела, като пет са с положителен тест за ядрени антитела. Сред заразените пациенти, 13 са имали една или повече мутации в своя HBV.
“Нашето изследване е първия доклад за разпространението на (окултния хепатит B) сред една избрана високо-рискова група от деца, родени от HBsAg-позитивни майки, специално от район със слабо-до-средно разпространение на HBV,” пишат изследователите.
Те изказват предположение, че отсъствието само на HBsAg, “ … не е достатъчно, за да се изключат напълно носителите на HBV ДНК. Окултният хепатит B изглежда е сравнително чест при имунизирани деца, родени от HBsAg-позитивни майки.”
Те призоваха за допълнителни изследвания на окултната инфекция, както и за повече проучвания дали са необходими бустер ваксинации и/или по-мощни ваксини, за да се победи действително хепатит В при децата, родени от заразени майки.
Въпреки имунизациите в детска възраст, след юношеството НВV инфекциите при възрастните бавно нарастват
Изследователи, които разгледали 1,214 кръвни проби установили, че независимо от имунизацията срещу хепатит В в кърмаческа и детска възраст, броят на хората с НВV инфекции, включително инфекции с щам на НВV с мутации в повърхностния антиген, нараства.
Според статията, публикувана в списанието Gastroenterology, тайванските деца, имунизирани в най-ранна детска възраст, са били защитени от инфекцията до края на юношеството си, но от 18-годишна възраст нататък броят на ваксинираните възрастни с HBV ДНК в кръвния поток започва бавно да нараства.
В това проучване изследователите са измерили повърхностните антигени и антитела на хепатит В, както и ядрените антитела на хепатит В на тайванци в различна възраст - от бебета до хора над 87 години.
Нивата на HBV ДНК са били измерени на ваксинирани срещу НВV пациенти, дали положителен тест за ядрено антитяло (което означава, че са били заразени в определен момент), както и на заразени пациенти, реагирали положително за HBsAg.
Пациентите, родени след като Тайван започва програма за ваксиниране срещу НВV през 1984 г., са имали значително по-ниски HBsAg и ядрени антитела в сравнение с по-възрастните участници (1% срещу 9.3% за HBsAg и 2.3% срещу 43.9% за ядрени антитела).
Обаче изследователите отбелязват, че с течение на времето дори и при тези, които са били ваксинирани в най-ранна детска възраст, са имали нарастващи проценти на ядрено антитяло и ограничен брой на повърхностни антитела.
Ядрени антитела са открити в 0.4% на възраст 10-14, 1.9% на възраст 14-18, и 8.1% при тези между 18-21. HBV инфекция (доказана от HBsAg) е открита при 2% от лицата на възраст 18-21 в сравнение с нулев процент на инфекция при по-младите участници.
HBV ДНК в кръвта също се среща по-често при по-големите пациенти (3% от тези на възраст 18-21) в сравнение с 0.2% при по-младите участници.
Сред осемте напълно ваксинирани участници, които са с положителен тест за HBV ДНК, пет имат HBsAg мутации. Изследователите отбелязват, че това нарастване в повърхностните мутации след юношеството изисква внимателно наблюдение, тъй като тази “окултна” инфекция може също да причини увреждане на черния дроб.
“Всеобщата ваксинация контролира ефективно НВV инфекцията при деца и юноши”, пишат изследователите. “След юношеството, обаче, има значително нарастване на серологично разпространение на повърхностни антитела, ядрени антитела и НВV ДНК, което показва, че са необходими нови превантивни стратегии за възрастни. Наблюдаването на разпространението на HBV инфекцията чрез чувствителни HBV ДНК тестове при пациенти извън юношеска възраст в периода след ваксинацията е задължително.”
Мастило за татуировки се свързва с огнища на инфекция в САЩ
Американската Агенция за храни и лекарства (FDA) призова лекари, държавни служители в здравеопазването, консуматори и други да съобщават всяка инфекция, свързана с татуировка, след като много клиенти са се заразили с нетуберколозни микобактериални инфекции от замърсено мастило за татуиране, според един доклад в New England Journal of Medicine.
Регламентите за салоните за татуиране и производителите на мастило не са еднакви за цялата страна, отбелязват изследователите. Държавните и местните регулаторни органи наблюдават салоните за татуиране, но на федерално ниво надзорът на мастилата за татуиране е слаб. Според статията, “…FDA няма правомощия да изисква от производителите, дистрибуторите или търговците на козметични продукти да подават данни за безопасност преди маркетинга им, с изключение на повечето добавки за цвят (бои, пигменти или други субстанции, използвани за придаване на цвят).”
Обаче FDA има правомощия да предприеме други действия за опазване на общественото здраве и да поиска от даден производител на мастило за татуиране да изтегли от пазара заразени материали, ако има информация за това, ето защо FDA изисква от лекарите да бъдат нащрек за огнища на инфекции, свързани с татуирането и да ги докладват. Те също така изразяват загриженост, че ако заразени материали могат да разпространяват бактериални инфекции, мастилата за татуировки могат да разпространят също други вредни патогени, включително хепатит В.
В Съединените щати приблизителният процент на възрастни с една или повече татуировки се е увеличил от 14% през 2008 на 21% през 2012 г. По време на неотдавнашната епидемия през януари в Ню Йорк на много клиенти с татуировки се появиха червени папули върху оцветените в сиво места на направените наскоро татуировки.
FDA си сътрудничи с местните и щатски здравни власти, както и с CDC за разследване на епидемията. Те открили подобни бактериални огнища, свързани със специфично мастило за татуировки и в други области на страната.
В друг доклад, посветен на риска от инфекции при татуиране, изследователите анализират над 40 наблюдателни проучвания и установили повишен риск от HBV инфекция чрез татуиране. Рискът от инфекция е бил особено висок сред затворниците и лицата с друго високо-рисково поведение, според доклада, публикуван в Canadian Journal of Public Health.
Родените в чужбина азиатски американци имат по-високи проценти на НВV инфекция, отколкото родените в Съединените щати
Изследователи сравнили процентите на НВV инфекция при родените в САЩ и родените в чужбина азиатски американци, участващи в програмата за медицински грижи Kaiser Permanente, ръководена от Хавай. Според техния доклад в списанието Clinical Research and Medicine, при родените в чужбина азиатски американци процентът на НВV инфекция е 2.6%, докато при родените в САЩ азиатски американци процентът на хронична инфекция е 0.3%.
От 513-те заразени с НВV азиатски американци в проучването, 76% са родени в чужбина, а 24% са родени в САЩ. Заразените с НВV участници, родени в чужбина, са били значително по-млади отколкото групата на родените в САЩ заразени лица.
Половината от родените в чужбина участници са били във възрастовата група на 40-59 годишните, в сравнение с 32% от родените в САЩ. Повечето от родените в чужбина участници са жени (55%), в сравнение с родените в САЩ (50%).
Имунизирането на децата и новородените, както и безопасните инжекционни практики на американските лекари, вероятно са допринесли за по-ниския процент на инфекцията сред родените в САЩ пациенти.
Азиатският произход не увеличава риска от рак на черния дроб
Ако някое лице има цироза дали азиатският му произход увеличава риска от рак на черния дроб? Не, съобщават изследователите. Наличието на вирусен хепатит увеличава риска, но не и азиатският произход, според едно проучване на Медицинския факултет на Станфордския университет, публикувано в списанието Clinical Gastroenterology and Hepatology.
Изследователите проучили 379 пациенти с цироза в резултат от хепатит C (68%), хепатит B (7%) и невирусни причини (25%), посетили клиниката за чернодробни заболявания към Медицинския факултет на Станфордския университет, в продължение на осем години. Те съобщават, че 65% са били мъже, 75% от бялата раса или испанци и 20% азиатци. Пациентите са били изследвани на всеки шест месеца в продължение на средно 34 месеца.
Четиридесет и четири пациенти (12%) са били диагностицирани с рак на черния дроб по време на периода на проследяване. Пациентите с цироза в резултат на вирусен хепатит са имали статистически значима по-висока честота на чернодробен рак отколкото пациентите с цироза, дължаща се на причини различни от хепатита (като например злоупотреба с алкохол).
Обаче, няма статистически значима разлика в честотата на чернодробния рак между пациентите с азиатски и неазиатски произход.
"В една разнообразна кохорта от пациенти с цироза в САЩ, диагнозата “цироза” е свързана с повишената честота на рака на черния дроб, но азиатският произход не е," пишат изследователите. "Тези резултати показват важността на цирозата ... при определяне на риска за рак на черния дроб."
Мастният черен дроб помага на пациентите да изчистят HBsAg, но това става за сметка на здравето му
Предполага се, че чернодробната стеатоза (мастен черен дроб - натрупването на прекомерно голямо количество масти в чернодробните клетки) допринася по някакъв начин за изчистване на HBsAg. Макар че изчистването на HBsAg е търсен резултат, чернодробната стеатоза сама по себе си може да доведе до повече фиброза и цироза на черния дроб, отколкото НВV инфекцията, отбелязват изследователи в списанието Digestive Diseases and Sciences.
Изследователите проследили 150 души, които са изчистили HBsAg, и сравнили 69 от пациентите с чернодробна стеатоза с тези без мастен черен дроб.
Пациентите с мастен черен дроб са имали значително по-висок индекс на телесна маса, били са от мъжки пол и с около пет години по-млади, когато са изчистили HBsAg, в сравнение с другата група.
Обаче 30% от пациентите с чернодробна стеатоза са имали завишени нива на ALT дори и след загубата на HBsAg, което показва текущо увреждане на черния дроб, в сравнение с 0% в другата група. Освен това, 10% от тези с мастен черен дроб са развили чернодробна цироза (тежка цикатризация /образуване на ръбцова тъкан/ на черния дроб), за разлика от само 3.5% в другата група.
“При носителите на HBsAg с повишен индекс на телесна маса чернодробната стеатоза може да ускори серумното изчистване на HBsAg с приблизително 5 години,” пишат изследователите. “Обаче полезните ефекти от серумното изчистване на HBsAg трябва да бъдат съпоставени с вредните ефекти от чернодробната стеатоза.”
Мъжете с хепатит В са с по-висок риск от рак на панкреаса
Според доклад в списанието PLoS One, издавано от Public Library of Science, едно проучване на 488 китайски пациенти с рак на панкреаса разкрива, че мъжете, заразени с НВV, са изложени на по-висок риск от рак.
Изследователите анализирали ролята на кръвните групи ABO, затлъстяването, диабета, метаболитния синдром, пушенето, употребата на алкохол и HBV инфекцията за преживяемостта на пациента. Пациентите с хепатит B развиват рак на панкреаса в по-ранна възраст отколкото другите пациенти с рак и особено мъжете, заразени с НВV.
Положителният тест за HBsAg и повишената кръвна захар (при диабета) са свързани с по-нисък процент на преживяемост при рак на панкреаса.
Спането по-малко от шест часа всяка нощ може да понижи ефективността на ваксината
Възрастните, които редовно спят над седем часа нощем, са по-склонни да реагират добре на ваксинирането срещу хепатит В в сравнение с тези, които спят по-малко от шест часа, според изследване, публикувано в списание Sleep.
При хората, които спят по-малко от шест часа средно вероятността да не успеят да развият достатъчно защитни антитела за предпазване от инфекция с хепатит В, е 11.5 пъти по-голяма, отколкото при тези, които спят над седем часа.
Изследователите проследили 125 души на възраст от 40 до 60 години, които са били ваксинирани. Те наблюдавали съня им и броя на повърхностните антитела, създадени след трите дози от ваксината. Около 15% от ваксинираните не са постигнали пълна защита шест месеца след приключване на серията и повечето от пациентите, които не са успели да изработят антитела, са спели по-малко на брой часове.
Изследователите предполагат, че сънят е жизнено важен за укрепване на имунната система и недостатъчния сън може да попречи на способността на организма да произвежда антитела. Те препоръчват на възрастните след ваксиниране да се наспят добре през нощта.
Прекомерната употреба на алкохол намалява способността на Entecavir да понижи нивата на ALT при пациентите
Затлъстяването и злоупотребата с алкохол намаляват ли ефективността на антивирусния препарат ентекавир (Baraclude) при пациентите с хепатит В? Да, според доклад в Journal of Clinical and Molecular Hepatology.
Изследователите сравнили нивата на ALT, вирусния товар и HBeAg сероконверсията (загуба на “е”антиген на хепатит В и развиване на “e” антитела) при 88 пациенти в продължение на две години. Те сравнили 24-те пациенти със затлъстяване (определено според индекса на телесната им маса - ИТМ) и 17-те с прекомерна употреба на алкохол с другите пациенти в групата, които пиели умерено и имали по-нисък ИТМ, шест месеца след започване приема на ентекавир (0.5 мг дневно).
На 3, 6 и 12-я месец от лечението няма разлика в отговора на ентекавир между групите със затлъстяване и с нормален ИТМ. Освен това, процентите на сероконверсия и неоткриваема НВV ДНК не се различават значимо между прекомерно пиещите и останалите. Обаче, след 12-месечно лечение само 70.6% от прекомерно пиещите пациенти са постигнали нормални нива на ALT, в сравнение с 91.5% от по-умерените пиячи.
“Затлъстяването и рисковата консумация на алкохол нямат значимо влияние върху резултатите от лечението с ентекавир,” пишат изследователите “Обаче процентът на нормализиране на ALT на 12-я месец след започване приема на ентекавир е значително по-нисък при лицата, злоупотребяващи с алкохол.”
Интерферонът стимулира HBeAg сероконверсия, но ентекавир постига неоткриваем вирусен товар
Кое е по-ефективно при HBeAg-заразени пациенти - 92 седмици на ентекавир или една година на лечение с пегилиран интерферон (Pegasys)? Зависи….Интерферонът е по-ефективен в подпомагане на пациентите да сероконвертират и изгубят HBeAg, но ентекавир е по-ефективен за постигане на неоткриваем вирусен товар.
Докладът, публикуван в августовския брой на списанието Antiviral Therapy, проследява 91 пациенти, лекувани почти две години с ентекавир и 266 пациенти, лекувани една година с интерферон и след това проследени в продължение на почти една година.
Лечението с интерферон е било по-ефективно при стимулиране на HBeAg сероконверсия и изчистване на HBsAg, в сравнение с продължителното лечение с ентекавир, но ентекавир е по-добър в осигуряването на възможност на пациентите да постигнат неоткриваем вирусен товар.
Може да коментирате обзора във Форума на ХепАктив.