22/07/2009 - 13:00
HBV Journal – юли 2009
Автор: Christine KukkaДата: 01 юли 2009 г.
89% от HBeAg-позитивните пациенти с умерена HBV DNA и слабо завишени нива на ALT, постигнали неоткриваема HBV DNA на 24-та седмица, са поддържали неоткриваем вирусен товар след две години; а 52% от тях са сероконвертирали и са развили “е” антитяло. 91% от HBeAg-отрицателните пациенти с умерени нива на HBV DNA и неоткриваем вирусен товар на 24-та седмица, са задържали неоткриваемия вирусен товар над две години. Резистентността към телбивудина в тази група е била 2.3%. Имунизацията срещу хепатит В може да не успее да защити заразени с ХИВ лица: специалистите представиха случаи, при които ваксинирани лица са развили хепатит В. В два от случаите лицата са развили хронична инфекция поради отслабената им от ХИВ имунна система. Единият пациент е бил направил пълните три курса на ваксината, един от които преди заразяването му с ХИВ, но не е успял да създаде имунитет. Три години след поставената му ХИВ диагноза, той развива остър хепатит В. Във втория случай пациентът придобива хепатит В през 2007 година, въпреки че е бил ваксиниран преди това и е имал придобит имунитет срещу хепатит В. При трети случай пациент, отдавна диагностициран с ХИВ (още през 80-те години) е бил ваксиниран срещу хепатит В през 2005 г., но през 2009 година е проявил симптоми на хепатит В. При коинфектираните има по-бързо намаляване на броя на CD4 клетките: при лицата, коинфектирани с ХИВ и НВV, се наблюдава по-бързо намаляване на CD4 клетките отколкото при хора, заразени с ХИВ и хепатит С или само с ХИВ. Tenofovir е много ефикасен: при около две трети от пациентите, лекувани с tenofovir (Viread) и други антивирусни, се проявяват неоткриваеми нива на HBV DNA. Обаче, 10% до 30% от неотговорилите пациенти не винаги са тези, при които ХИВ терапията е неуспешна, което показва, че предаването на лекарствената резистентност играе все по-важна роля при пациентите с хепатит В. Нарастване процентът на смъртност: изследователите са установили, че от 3,500 пациенти, коинфектирани с ХИВ и НВV, 10% развиват рак на черния дроб за 11 години. Те съобщават, че годишната смъртност от чернодробен рак при коинфектираните пациенти е 1.4%. За разлика от тях, при лицата, инфектирани само с ХИВ, годишният процент на смъртност свързана с черния дроб, е 0.17%, а при хората, имащи само хепатит В, процентът на смъртност, свързана с черния дроб, е 0.08%.
Отчитането на инфекцията на окултен хепатит В повишава процента на заразените на 12.4%
Все по-често изследователите откриват, че много повече хора, отколкото се предполага, имат “окултен” хепатит В, който се характеризира с липсата на повърхностен антиген на хепатит В (HbsAg), но видима HBV DNA (ДНК) в кръвообръщението.
Международен изследователски екип съобщава в International Journal of Infectious Diseases, м. юли 2009, че са направили скрининг с високо-чувствителни тестове на 502 южноафрикански пациенти за HBV DNA, за ядрено антитяло на хепатит В (anti-HBc), което е индикация за прекарана инфекция, и за HBsAg.
Те установили, че 24 души (4.8%) са HBsAg-позитивни, а 53 (10.6%) са позитивни само за anti-HBc. От тези 53 anti-HBc позитивни, те тествали 43 пациенти за HBV DNA и установили, че 38 (88.4%) са позитивни и имат окултна НВV инфекция.
Преди това средният процент на заразените с НВV южноафриканци е бил 4.8%; това изследване, обаче, показва, че процентът на хронична инфекция, включващ и окултната инфекция, е около 12.4%.
Изследователите призовават лекарите да тестват пациентите, включително заразените и с ХИВ, както за HBsAg, така и за HBV DNA, за да идентифицират и лекуват пациентите с окултна инфекция.
Активни и неактивни носители на HBV рискуват реактивация при лечението на артрит с TNFBA
Италиански изследователи съобщават за увеличен риск от реактивиране на хепатит В при пациенти с активна, окултна или прекарана НВV инфекция, които са лекувани с лекарство за ревматоиден артрит, което съдържа агенти, блокиращи фактора за туморна некроза - α (ТNFBA).
В Journal of Rheumatology, май 2009, изследователите пишат, че при лечение с лекарството срещу артрит, рискът от откриваема HBV-DNA или реактивиране на вируса е бил по-малък при HBsAg-неактивни носители, които преди това са били лекувани с антивирусния lamivudine (Epivir-HBV) отколкото при тези, които не са били лекувани предварително с антивирусния препарат.
Изследователите препоръчват TNFBA да се избягва при пациенти с активен хепатит В и да се използва внимателно при неактивни HBsAg носители. “При тези пациенти рискът от реактивиране на вируса изглежда висок, но той може да се намали с профилактична употреба на lamivudine, който вероятно ще трябва да се дава дълго време след прекратяването на TNFBA. При потенциалните окултни носители рискът от вирусна реактивация е нисък, но не е за пренебрегване. Ето защо те трябва да бъдат наблюдавани с особено внимание.”
По-малко от една трета от лекарите питат за или ваксинират срещу хепатит В изложените на риск пациенти в зряла възраст
Американски изследователи са анкетирали 433 семейни лекари и 420 интернисти и са установили, че само 31% от лекарите питат за рискови фактори за хепатит В или предлагат да ваксинират възрастните пациенти, изложени на риск от хепатит В.
В броя от юни 2009 на American Journal of Preventive Medicine те пишат, че по-малко от 50% от възрастните с рискови фактори за хепатит В са били ваксинирани, а анкетата показва, че обикновено нито пациентите, нито лекарите се интересуват от необходимостта от имунизиране.
Възможните пречки пред лекарите за извършване на имунизация срещу хепатит В са укриване на високорисково поведение от страна на пациентите, липса на реимбурсиране стойността на ваксинацията, както и чувството на самите лекари, че нямат достатъчно време за да обсъждат рискови фактори. Повечето от анкетираните лекари подкрепят, в по-голяма (47%) или по-малка (38%) степен, действащите правила за ваксиниране срещу хепатит В (които разрешават ваксиниране на пациентите без преглед от лекар). Обаче, много от лекарите смятат, че ограниченото време на персонала, както и нежеланието на пациентите да разкриват пред тях лична информация като сексуални практики или употреба на наркотици, са пречка за прилагането на действащите разпоредби.
Според изследователите, резултатите показват, че в практиките за първична помощ са нужни нови стратегии за ваксиниране на възрастните.
Диабетът тип 2 увеличава риска от чернодробен рак, особено при мъже, лекувани с инсулин
Италиански изследователи са наблюдавали 465 пациенти с рак на черния дроб, 618 пациенти с цироза и 490 пациенти в контролна група, за да идентифицират евентуални общи рискови фактори при тези, които развиват чернодробен рак.
Според доклада им, публикуван в World Journal of Gastroenterology, м.май 2009, пациентите, лекувани с антидиабетичните лекарства инсулин или сулфанилурея, са с повишен риск от чернодробен рак.
Те са установили наличието на диабетес мелитус (diabetes mellitus - захарен диабет) при 31.2% от пациентите с чернодробен рак, 23.3% от пациентите с цироза и 12.7% в контролната група. Захарен диабет тип 2 е имало при 84.9% от пациентите с чернодробен рак преди поставяне на раковата диагноза. Рискът от чернодробен рак е най-висок при пациенти, лекувани с инсулин или сулфанилурея, а най-нисък - при пациентите, лекувани с метформин (metformin).
“Изследването ни потвърждава, че захарен диабет тип 2 е независим рисков фактор за рак на черния дроб и е съществувал в повечето пациенти преди появата на чернодробен рак. Освен това при пациентите-мъже със захарен диабет тип 2 данните показват директна връзка между чернодробния рак и терапията с инсулин или сулфанилурея”, пишат те.
Отрицателен HBeAg, повишен AFP и нормални нива на ALT показват повишен риск от чернодробен рак
Учени от Калифорнийския университет в Лос Анжелис са направили преценка на статуса на хепатит В при 128 пациенти с цироза, много от които са починали по време на петгодишното изследване.
В броя от м.юни 2009 година на Digestive Disease Sciences учените отбелязват, че 28 пациенти (21.9%) са развили чернодробен рак по време на изследването, а 36 (28.1%) са починали поради причини, несвързани с чернодробния рак.
Развилите чернодробен рак са били с повишени нива на алфа фетопротеин (индикатор за наличието на тумори), HBeAg-отрицателни и с ниски или нормални нива на аланин аминотрансфераза (ALT). Нивата на ALT се повишават, ако клетките на черния дроб са увредени или умират.
За разлика от тях лицата, починали поради причини, несвързани с чернодробен рак, са били HBeAg-позитивни, с нисък албумин и тромбоцити и с повишени нива на ALT.
Отрицателният HBeAg, повишеният AFP и ниските нива на ALT подсказват за наличие на чернодробен рак, отбелязват учените, докато положителният HBeAg, анормалните чернодробни тестове и ниският брой тромбоцити са обичайни за лицата, починали поради причини, несвързани с рака.
Най-добре се справят пациентите, лекувани с telbivudine и постигнали неоткриваем вирусен товар на 24-та седмица
Международен екип от изследователи, участващ в изпитанието на GLOBE, е проследил 458 HBeAg-позитивни пациенти и 222 HBeAg-негативни пациенти, лекувани с telbivudine (Tyzeka), за да установят кои пациенти са имали най-голяма полза след двегодишно лечение с антивирусния препарат.
Според доклада им, публикуван в Journal of Hepatology, м.юли 2009, тенденцията е HBeAg-позитивните пациенти с умерен вирусен товар и повишени нива на ALT да се справят по-добре при лечението с telbivudine. Но най-добри резултати има при пациентите, постигнали неоткриваема HBV DNA на 24-та седмица от терапията.
89% от HBeAg-позитивните пациенти с умерена HBV DNA и слабо завишени нива на ALT, постигнали неоткриваема HBV DNA на 24-та седмица, са поддържали неоткриваем вирусен товар след две години; а 52% от тях са сероконвертирали и са развили “е” антитяло. 91% от HBeAg-отрицателните пациенти с умерени нива на HBV DNA и неоткриваем вирусен товар на 24-та седмица, са задържали неоткриваемия вирусен товар над две години. Резистентността към телбивудина в тази група е била 2.3%.“По време на терапията с телбивудин неоткриваемият HBV DNA серум на 24-та седмица е най-сигурният показател за оптимален изход на втората година”, отбелязват учените.
Защитата, осигурявана от НВV имунизацията, може да отслабне/изчезне при лицата, заразени с ХИВ
Специалистите, участващи в V Годишен семинар относно коинфекцията с ХИВ и хепатит, състоял се в Лисабон, Португалия, изслушаха няколко доклада за въздействието на инфекцията с хепатит В върху лица, заразени с ХИВ. Ето някои основни моменти:
Имунизацията срещу хепатит В може да не успее да защити заразени с ХИВ лица: специалистите представиха случаи, при които ваксинирани лица са развили хепатит В. В два от случаите лицата са развили хронична инфекция поради отслабената им от ХИВ имунна система. Единият пациент е бил направил пълните три курса на ваксината, един от които преди заразяването му с ХИВ, но не е успял да създаде имунитет. Три години след поставената му ХИВ диагноза, той развива остър хепатит В. Във втория случай пациентът придобива хепатит В през 2007 година, въпреки че е бил ваксиниран преди това и е имал придобит имунитет срещу хепатит В. При трети случай пациент, отдавна диагностициран с ХИВ (още през 80-те години) е бил ваксиниран срещу хепатит В през 2005 г., но през 2009 година е проявил симптоми на хепатит В. При коинфектираните има по-бързо намаляване на броя на CD4 клетките: при лицата, коинфектирани с ХИВ и НВV, се наблюдава по-бързо намаляване на CD4 клетките отколкото при хора, заразени с ХИВ и хепатит С или само с ХИВ. Tenofovir е много ефикасен: при около две трети от пациентите, лекувани с tenofovir (Viread) и други антивирусни, се проявяват неоткриваеми нива на HBV DNA. Обаче, 10% до 30% от неотговорилите пациенти не винаги са тези, при които ХИВ терапията е неуспешна, което показва, че предаването на лекарствената резистентност играе все по-важна роля при пациентите с хепатит В. Нарастване процентът на смъртност: изследователите са установили, че от 3,500 пациенти, коинфектирани с ХИВ и НВV, 10% развиват рак на черния дроб за 11 години. Те съобщават, че годишната смъртност от чернодробен рак при коинфектираните пациенти е 1.4%. За разлика от тях, при лицата, инфектирани само с ХИВ, годишният процент на смъртност свързана с черния дроб, е 0.17%, а при хората, имащи само хепатит В, процентът на смъртност, свързана с черния дроб, е 0.08%.Пациентите с HIV-НВV се справят изненадващо добре след трансплантация на черния дроб
Хората, коинфектирани с ХИВ и НВV, често развиват чернодробно увреждане по-бързо отколкото лицата само с НВV инфекция, но лекарите се въздържат да правят чернодробни трансплантации на такива пациенти поради съпътстващата ХИВ инфекция. Изследователите са проследили 13 HIV-HBV коинфектирани пациенти, получили чернодробни транспланти и след това антивирусна терапия от една до пет години, за да видят как се чувстват.
Според доклада им, публикуван в списание AIDS (СПИН), м.юни 2009, всички пациенти са преживели периода на изследването, всички са имали нормална чернодробна функция и неоткриваема HBV DNA.
Изследователите заключават, че коинфектираните с HIV-НВV пациенти могат успешно да бъдат подлагани на чернодробна трансплантация с отлични резултати по отношение преживяемост и контрол на НВV инфекцията.
81% от тийнейджърите в САЩ имат направена съвременна ваксинация срещу хепатит В
Здравните власти в САЩ са направили общонационално имунизационно изследване измежду 5,468 тийнейджъри на възраст 13-17 години и 2,882 лекари, за да преценят обхвата на ваксинираните за хепатит В в тази възрастова група и са установили, че 81.3% от младежите имат имунизации за хепатит В, съобразени със съвременните изисквания.
При по-големите младежи (15-17 годишните) обхватът е по-нисък (77.6%) отколкото при по-малките 13-14 годишни ( с обхват 87.1%). Повече от половината 13-14 годишни са били ваксинирани преди навършване на 3-годишна възраст, докато 15-17 годишните са били ваксинирани в детството си.
Процентът на имунизираните е по-висок при по-младите тийнейджъри, които имат частни здравни осигуровки и са посетили лекаря си на възраст 11-12 години. Според доклада, публикуван в Journal of Adolescent Health, юни 2009 г., някои от факторите, които се свързват с имунизирането на 15-17 годишните със съвременна ваксина за НВV, са: да живеят в североизточните щати, да имат омъжена майка и да са посетили профилактично лекаря си на 11-12 годишна възраст.
Наличието на правила в болниците, изискващи скрининг на бременните за НВV и имунизиране на новородените, предотвратява появата на нови инфекции
Американски изследователи, включително и от Центъра за контрол и превенция на заболяванията, са изследвали защо в един от окръзите на щата Арканзас има необичайно висок брой перинатални (предавани от майката на новороденото) НВV инфекции при бебета, родени от майки от Маршалските острови, където НВV инфекцията е широко разпространена.
Изследователите проучили архивните данни за 2003-2005 година и сравнили доколко ефективно всички бременни жени, лекувани в болницата, са били тествани за HBsAg и дали на техните новородени е дадена ваксина и HBIG за предотвратяване предаването на инфекцията, за да видят дали пациентките от Маршалските острови не са получили медицинско обслужване извън общоприетия стандарт.
10% от 41 раждания на жени от Маршалските острови и 0.1% от 15 други раждания са били на HBsAg-позитивни жени. Изследователите установили, че както пациентките от Маршалските острови, така и другите пациентки са получили еднакъв HBsAg скрининг, ваксина и HBIG през първите 12 часа след раждане.
Тъй като в болницата е имало стандартни правила, изискващи скрининг на бременни пациентки и имунизиране на всички бебета, то “тази интервенция вероятно е осигурила защитна мрежа за предотвратяване на перинаталната НВV трансмисия при това високорисково население,” отбелязват учените в Pediatric Infectious Disease Journal, м. май 2009 г.
След HBеAg сероконверсия антивирусната терапия трябва да бъде продължена, за да се контролира НВV DNA
Изследователите продължават да проучват дали и кога е безопасно антивирусната терапия да бъде прекратена след сероконверсия на пациентите (т.е. когато са загубили HBeAg и са придобили “е” антитяло).
Изследователи от Хонг Конг са направили сравнение между 22 пациенти, които са спрели lamivudine (Epivir-HBV) след HBeAg сероконверсия и 79 пациенти, които са продължили с lamivudine след сероконверсията.
При 14 души (64%), прекратили терапията след сероконверсия, се наблюдава повторна поява на HBV DNA след 20 месеца, 82% са имали откриваема HBV DNA след 4 години, а накрая всички са дали положителен тест за HBV DNA.
Няма значителна разлика в броя на изострянето/обострянето (скокове на нивата на ALT - аланин аминотрансфераза) между пациентите, имащи нормални нива на ALT и неоткриваем вирусен товар по време на спиране на lamivudine и пациентите със завишени нива на ALT или откриваема HBV DNA (или и двете) по време на прекратяване на терапията.
Процентът на пациентите, придобили повторно HBeAg и с прояви на обостряне (скокове) на ALT пет години след прекратяване на лечението е бил съответно 9% и 44%.
В сравнение, 62 (78%) от пациентите, продължили с терапията, са поддържали неоткриваема HBV DNA по време на последното им проследяване, докато нито един пациент не е имал неоткриваема HBV DNA след спирането на lamivudine, според доклада в American Journal of Gastroenterology, м. май 2009 г.
По-възрастни пациенти с нормални нива на ALT и пациенти с ниски, колебаещи се нива на ALT са изложени на риск от заболяване на черния дроб
Изследователите продължават да проучват дали пациентите в зряла възраст с нормални ALT нива и висок вирусен товар трябва да бъдат лекувани, или не. Американски учени са направили по две чернодробни биопсии на 101 пациенти през интервал от време, за да установят дали се появява недиагностицирано чернодробно увреждане, което трябва да се лекува.
Те наблюдавали американски пациенти с азиатски произход с нормални или умерено колебаещи се нива на ALT (под 40 IU/L) и високи нива на HBV DNA, които никога не са били лекувани.
Делът на пациентите с нормални нива на ALT и значителна фиброза или цикатризиране на черния дроб (цироза) е бил 0% при тези на възраст 35 години или по-млади, 22% при възрастовата група 36-50 години, и 45% при тези на 50 или повече години. При пациентите с колебаещи се нива на ALT, 22% от лицата под 35 години, 42% от 36-50 годишните и 69% от тези на 50 или повече години са имали значителна фиброза или цикатризация на черния дроб.
В доклада си в American Journal of Gastroenterology, м.юни 2009, изследователите заключават, че напредналата възраст и вариращите нива на ALT са измежду значимите рискови фактори за увреждане на черния дроб при хора с нормални ALT нива.
Рискът от чернодробен рак е повишен при жените даже и след изчистване на HBsAg
Едно от малкото изследвания, фокусирани само върху жени, сравнява процентите на чернодробен рак при жените с или без хронична НВV инфекция. Тайвански учени в продължение на повече от 17 години са проследявали незаразени жени, жени с изчистен HBsAg или жени, които са все още хронично заразени. Те се фокусират върху 306 жени в групата, които развили чернодробен рак.
Процентът на чернодробния рак на 100 000 човекогодини е бил 0.55 при жените с отрицателен HBsAg, 7.91 при HBsAg-позитивните и HBsAg e-негативни жени и 8.76 при HBsAg- и HBeAg-позитивни жени.
Процентът на рака на 100 000 човеко-години е бил 0.39 при незаразени жени, 3.10 при хроничните носители с изчистен HBsAg, и 9.01 при постоянните (упорити) HBsAg носители.
Изненадващо процентите на рака у всички групи е по-нисък при жените с повече деца. Той е 2.04, 1.55, и 1.66 на 100,00 човекогодини за жените съответно с едно, две или три и повече деца.
В броя от 17 юни 2009 г. на Journal of the National Cancer Institute учените стигат до извода, че рискът от чернодробен рак е статистически значително по-висок при жени с хронична или активна НВV инфекция, както и при жени с упорита (устойчива) НВV инфекция или претърпелите HBsAg изчистване.
Източник: HBV Journal Review: Vol 6 no.7 (July 2009):
Може да коментирате публикацията тук: http://hepatitis-bg.com/forum/index.php?topic=2046.0