Интервю с проф. д-р Константин Чернев - Специфични проблеми при проследяването и лечението на хронични вирусни хепатити

 Специфични проблеми при проследяването и лечението на хронични вирусни хепатити

Интервю с проф. д-р Константин Чернев

Реваксинация за хепатит B

Р. Русинов: Здравейте, проф. Чернев! Благодаря Ви, че приехте поканата за интервю! Първия ми въпрос е - има ли нужда от реваксинация за хепатит В, в случай, че има спадане на титъра под 10 международни единици?

Проф. Чернев: Да, нормата е 10 международни единици. Има задължителна нужда от реваксинация, ако пациентът е ваксиниран преди време.  От 19 години има ваксиниране в България. Сега съзряването е по-рано.  Децата, които са на възраст над 10-12 години, преди започване на сексуални отношения с партньорите си от другия пол, трябва да си проверят титъра за хепатит В. При някои от ваксинираните след ваксинация не се образува титър, при други титърът спада и при титър  около 10 и леко над 10, трябва да има реваксиниране. 

Р. Русинов: Тези хора трябва да си направят само една бустерна доза или да приложат пълната схема на ваксинация?

Проф. Чернев: Може да има една бустерна доза, а може да има и пълна схема на ваксинация. Този проблем не е решен. Ако се прави бустерна доза, на 14-тия ден трябва да се провери титъра и ако не е достатъчен, да се направи пълната схема. 

Бременност и хепатит B

Р. Русинов: Какви са Вашите съвети към бременните майки, на които е открит хроничен хепатит В?

Проф. Чернев: При тези, при които се установи хроничен хепатит В, следва да се направи определяне на нивото на вируса в кръвта. Ако то е високо, в последния триместър от бременността трябва да се започне лечение.  Най-често се започва лечение с Ламивудин, защото няма време за изписване на останалите Ентекавир и Тенофовир през НЗОК.  

Р. Русинов: В кои случаи се препоръчва да се направи ваксинация с хипер-имунен-В-глобулин на новороденото от майка с хроничен хепатит B?

Проф. Чернев: Когато виремията е много висока, а майката е HBeAg-положителна,  независимо от това дали е прилагано лечение, е много добре да има ваксинация с хипер–имунен-В-глобулин. 

Р. Русинов: И практически въпрос – Къде може да се намери хипер-имунен-В-глобулин. Ние имаме информация за Гърция, други страни..

Проф. Чернев: В България няма и няма редовно снабдяване. Ние имаме трудности за трансплантациите. Но бременните майки имат време – 3 месеца са достатъчни, за да успеят да си намерят. 

Р. Русинов: Друг проблем, с който се сблъскват бременните майки с хроничен хепатит B е, че дори и да си намерят хипер-имунен-В-глобулин, екипът, който прави израждането, отказва да го постави.

Проф. Чернев: Не би трябвало да отказват акушерите, защото своевременното ваксиниране е много важно. Това трябва да е уредено административно, трябва да има наредба на Министерстовто на здравеопазването. Ние ще се опитаме да помогнем за решаването на този въпрос. 

Възможно ли е изчистване на хепатит B и неактивно носителство

Р. Русинов:. Трябва ли човек с хроничен хепатит B, който е постигнал НВsAg сероконверсия, възникнала спонтанно или с помощта на конвенционалното лечение, да продължи да следи състоянието си периодично за последващо позитивиране на HBsAg?

Проф. Чернев: Сероконверсията се постига при много нисък процент от лекуваните пациенти, като процента достига най-много до 10% от лекуваните. Независимо дали ще се постигне веднага след лечението или ще се постигне в в някакъв период от време след края лечението, но стигат до 10%. Ако настъпи спонтанна сероконверсия или въобще има сероконверсия, трябва да има проследяване на пациента. Но сероконверсията е едно, а възникването на антитела от сероконверсията е друго, т.е. HBs антигена може да изчезне, но това е едното положение (на английски се използва термина disappear). Възможно е HBsAg да изчезне без да са се появили антитела (anti-HBs), т.е. може да имаме междинно състояние – няма HBsAg, няма вирус, но няма и антитела. Тогава, особено тези пациенти трябва да се следят на къси интервали, за да се проследи дали  ще се появят антитела, или обратно – дали няма да се появи вируса. 

Р. Русинов: Като цяло тези пациенти не трябва да приемат, че са излекувани напълно, а трябва да се следят?

Проф. Чернев: Да, трябва да се изследват периодично. Всички. 

Р. Русинов: Какви периодични изследвания и на какви периоди трябва да си правят хората, с установен неактивен хроничен хепатит B?

Проф. Чернев: Понятието неактивни носители също е особено. Неактивните хронични носители на хепатит B са хората, които имат положителен HBs антиген, имат нормални чернодробни ензими, и имат ниско ниво на HBV вирусна ДНК (HBV-DNA) и са проследени в течение на 6 месеца. Това е формулировката на неактивен носител. Тези пациенти трябва да си правят изследване на чернодробните ензими (АЛАТ и АСАТ), алкална фосфатаза, ГГТП, както и да си пускат маркери за HBs антиген, anti-HBs, HBe антиген, и anti-HBe на всеки 6 месеца. Отделно трябва да си правят изследване за вирусна HBV ДНК. 

Р. Русинов:  Може ли да кажем, че след като човек, който спонтанно се е излекувал след изкаран остър хепатит B, то той напълно е изчистил вируса от тялото си, или просто го е потиснал?

Проф. Чернев: Вирусът остава завинаги кодиран в черния дроб. 

Р. Русинов: А може ли той да се реактивира?

Проф. Чернев: Да, може да се реактивира при изкуствено отслабена имунна система. Например след години ако този човек се разболее от рак, и трябва да бъде лекуван с цитостатици (да се приложи химиотерапия), или пък трябва да му направим трансплантация, като за целта му даваме потискащи имунитета средства. При такива случаи може да се активира кодираната, така наречената циркуларна ДНК  (cccDNA или ковалентна затворена кръгова ДНК). Наистина, 90% от заразените възрастни успяват да се излекуват спонтанно. Но те реално успяват да потиснат вируса, а той остава кодиран в ядрата на хепатоцитите.

Нови подходи и лекарства за лечение на хепатит C

Р. Русинов:  Какво е Вашето мнение за последните изследвания, свързани със силибинина и неговото използване при лечението на хепатит C?

Проф. Чернев: Засега това са само предварителни изследвания. Има индикации, че инжектирането на венозен силибинин, което е основния биофлавоноид на силимарина и се използва в Карсила (Carsil), води до временно намаляване на количеството на вируса, поради промяната на действието върху една РНК полимераза, която участва в мултиплицирането на вируса и в аминокиселинната последователност. Но много рядко се достига до липса на HCV РНК, той само намалява нивото на вируса в кръвта и обратно - след спиране на лечението има риск от повишаване на нивото на вируса. Силимаринът не е дефинитивно лекарство. Повлиява вируса на хепатит С, но го повлиява временно. 

Р. Русинов: А приемът по време на лечение на някакъв хепатопротектор? Като цяло съветвате ли пациентите да пият хепатопротектор по време на лечение с интерферон и рибавирин?

Проф. Чернев: Не. 

Р. Русинов: Какво мислите за излезлите информации за влиянието на витамин D като допълнителен компонент в лечението с интерферон и рибавирин.

Проф. Чернев: Съмнявам се в резултатите от това изследване. 

Р. Русинов: Каква е Вашата прогноза, кога може да се очаква да се появи Телапревир в България?

Проф. Чернев: Най-вероятно Телапревир ще бъде одобрен от Американската агенция по храните и лекарствата (FDA) в края на тази година или в първата половина на следващата година. След това Европейската агенция по лекарствата трябва да го одобри. След като тя го одобри, той дефакто ще е дошъл и в България. Но отношението цена-продължителност на лечението с телапревир има още клинично-научен аспект. Има въпроси, които не са изяснени и всяка държава сама ще решава дали ще го включи в стандартната терапия, или не. 

Места за инжектиране на интерферона и начин за съхранение

Р. Русинов: Има ли значение къде точно се поставя инжекцията с интерферон? Има мнения, че според конкретното място, на което се поставя, като например в ръката, корема, и т.н. интерферонът има различна ефективност?

Проф. Чернев:  Тук е както при инжектирането на инсулина. Когато се започва инжектирането, започва се примерно от едната ръка и се правят три, четири или пет инжекции, особено ако е спокойно мястото, ако няма зачервяване, защото елементът на резорбция играе известна роля. След 5-6 инжекции, може да се смени следващото място на другата ръка. Някои го правят и в отстояние 3-4 см. около пъпа, но обикновено се започва от едната част, като в едно и също място се правят колкото е възможно повече инжекции, ако мястото е спокойно. Защото кинтетиката на резобцията има известни минимални разлики при често сменяне на местата. 

Р. Русинов: А може ли да се поставя инжекцията в бедрата ?

Проф. Чернев: Може и в бедрата, но се предпочита да се започне от ръцете. Най-доброто място е да се започне по правило в ръката, след това около пъпа, и след това в краката. Но най-важното е, като се започне да се инжектира, колкото се повече инжекции да бъдат на едно и също място. 

Р. Русинов:  И още нещо свързано със съхранението на интерферона. Постоянно възникват такива казуси: пациентът е на лечение, но му се налага да пътува - има ли възможност и какъв е максималния срок за съхранение на интерферона извън хладилник, без той да загуби ефективността си?

Проф. Чернев: Интерферонът трябва да се пази строго в хладилни условия. Едно пътуване в рамките на няколко часа може да не е голям проблем, защото четири часа не са фатални. Но не трябва да се разнасят големи количества интерферон и непрекъснато да са извън хладилника.  Иначе решението е пациента да има малка хладилна чанта. 

 Скокове в чернодробните ензими по време на лечение с интерферон

Р. Русинов: Още един въпрос, свързан с лечението? Как се тълкува скачането на чернодробните ензими по време на лечение, съответно на хепатит B и на хепатит С? Много често пациентите се тревожат при такива флуктуации?

Проф. Чернев: По различен начин. При хепатит B се дължи на стимулиране на имунната защита и на отговор между 20-ия и 40-50-ия ден от започване на лечението. При хепатит С се обсъждат много неща: първо – недобро спазване на програмата за инжектиране, може да има и някакви провокиращи фактори. При хепатит С промените са малко по-бавни и по-инертни, може по-дълго време да останат по-високи трансаминазите. Общо взето скачането до много високи стойности не е много типично, или показва, че няма добър ефект от  лечението. След това вече следват развитието на мутациите и усложняване на цялата постановка в лечението. Причините може да са от страна на пациента, може да са от страна на вируса, може да са от страна на имунната система. 

Лечение с интерферон и диабет от тип 2

Р. Русинов: Възможно ли е лечението с интерферон да предизвика диабет от тип 2? Изобщо пациентите трябва ли да следят кръвната си захар преди и по време на лечението с интерферон?

Проф. Чернев: Не. Ако са здрави – не. Също така и при диабетици лечението с интерферон няма кой знае какво негативно влияние, но отговорът на лечение при болните с диабет е по-лош. 

Проследяване на пациентите с хепатит C с постигнат траен вирусологичен отговор

Р. Русинов: Какво става с пациентите с хепатит С, които са получили траен вирусологичен отговор (SVR) след лечението и колко дълго трябва да продължат да следят състоянието си? Oсвен стандартния ПСР на 6-ия месец след края на лечението, какви други изследвания трябва да си правят?

Проф. Чернев: Общо взето на края на шестия месец след лечението е последното проследяване. Хубаво е да се направи проследяване и в края на втората година от спирането на лечението. Съществува вероятност от 1% за релапс между шестия месец и втората година. И на втората година, дефакто те се обявяват за здрави. По-нататък, периодично, на определени интервали от време, през 6 месеца или през 1 година може да следят АЛАТ и АСАТ. През 2 или 3 години трябва да се прави ехография, защото съществува скрит риск от развитие на хепатоцелуларен карцином.  

Р. Русинов: Според някои изнесени информации, пациентите с висока фиброза, близка до цироза, или с цироза, в случай, че постигнат SVR, за 20-30% от тях има опасност чернодробното увреждане да продължи да прогресира.

Проф. Чернев: Да, има малка вероятност от прогресиране на чернодробното заболяване при такива пациенти. 

Алтернативни методи на лечение

Р. Русинов: Какво е Вашето мнение за алтернативните методи, като използване на  имуномодулатори, гладолечение, хомеопатия, и т.н.?

Проф. Чернев: Извън дирижирането на научни групи, когато пациентите са под наблюдение на лекари, не ги съветвам да се подлагат на всякакви такива методи. Не може, няма алтернативен метод, с който да се постигне сероконверсия на HBs антиген. Препоръката е, нито един пациент, който има хронична инфекция с хепатит В, да не използва алтернативни методи, защото всички медикаменти се метаболизират от черния дроб и не се знае какви увреждания могат да предизвикат. Ако те могат да помогнат, ние ще използваме тях и няма да използваме толкова скъпи лекарства. 

Р. Русинов: А изобщо правилно ли е човек на лечение с интерферон да приема на своя глава някакви хранителни добавки?

Проф. Чернев: Не. Първо не може да се отчете ефекта от лечението, и второ, след като е на оптималното лечение, това е забранено. За мен е забранено. 

Излагане на слънце и физически труд при пациенти с хроничен хепатит

Р. Русинов: Чувал съм, че Вие сте споделяли с пациенти, че излагането на слънце може да повлияе на репликацията на вируса?

Проф. Чернев: Не, не на репликацията. Общо взето не препоръчвам да се пекат през лятото пациентите с хроничен хепатит. Слънцето оказва общо неблагоприятно въздействие върху черния дроб, това е една препоръчителна мярка. Също и тежък физически труд, със завъртане на много кръв през черния дроб не е много препоръчителен. Това са неспецифични, емпирични мерки. 

Хранене при остър и хроничен вирусен хепатит

Р. Русинов: Пациентите имат много въпроси, свързани с начина на хранене. Как трябва да се хранят пациентите с остър хепатит B?

Проф. Чернев: Веднага след преминаването на най-острата фаза, пациентите могат да преминат на нормален режим на хранене. Всички указания, които се дават от инфекциозните болници са погрешни, тъй като регенерацията на черния дроб изисква нормално съотношение белтъци-мазнини-въглехидрати. Всички тези силно ограничаващи диети забавят регенерацията на черния дроб. Единствено важи забраната за употреба на алкохол. 

Р. Русинов: А по отношение на хранителния режим при хора с хроничен хепатит без цироза?

Проф. Чернев:  Пак трябва да си имат напълно нормален режим на хранене, без употреба на алкохол.  

Заразяване с хепатит B и C

Р. Русинов: Един въпрос, свързан с пренасянето и предаването на хепатит B и С, и по-специално чрез зъболекарските кабинети. Можете ли да отправите някакви препоръки към пациентите, относно хигиената там? Каква трябва да е минималната хигиена, която трябва да поддържа зъболекарят?   

Ролята на ехографските изследвания при управлението на хроничните вирусни хепатити

Р. Русинов: Много често пациентите с установен с положителни изследвания за вирусен хепатит B или C биват преглеждани от лекар само на ехограф, който след прегледа не ги насочва към центровете за лечение на вирусни хепатити за по-специализирани изследвания. По този начин тези лекари оставят у пациента впечатление, че щом на ехографа черния му дроб изглежда добре, значи всичко с него е наред и няма нужда да предприема нищо повече?

Проф. Чернев: Това не е метод за изясняване на хроничните чернодробни заболявания. Ехографията много трудно определя структурните дифузни нарушения в черния дроб. От една страна пациентите са неинформирани, от друга страна лекарите са спекулативни и си позволяват да правят заключения и изводи само въз основа на ехографския преглед. Има неща, които са невидими и не могат да бъдат установени с този метод. 

„Болката” в областта на черния дроб

Р. Русинов: Често пациентите се оплакват от усещане за болка или тежест в областта на черния дроб? А знаем, че черният дроб не боли?

Проф. Чернев: Да, някои пациенти имат чувство за тежест или имат усещане за тъпа болка в черния дроб. Черния дроб не боли. Причината за тeжест и болка най-често е разтягане на капсулата на черния дроб, която е богата на нервни окончания.

 Р. Русинов: Благодаря Ви, проф. Чернев!

Проф. Чернев: И аз благодаря! 

 Можете да свалите интервюто като pdf файл оттук: Интервю с проф. д-р Константин Чернев - Специфични проблеми при проследяването и лечението на хронични вирусни хепатити 

Може да коментирате интервюто тук: http://hepatitis-bg.com/forum/index.php?topic=2878.0