Насоки на AASLD за добра клинична практика при НСV генотип 1 - актуализация 2011

 

През октомври Американската асоциация за изучаване на чернодробните заболявания  (AASLD) оповести “Актуализация на лечението на хронична инфекция с вируса на хепатит С генотип 1: насоки за добра клинична практика 2011,” в която се очертават основните принципи за лечение на хроничен хепатит С, генотип 1.  Този документ дава принципния алгоритъм, който да служи за референция на лекарите при използване на комбинирана терапия от нов НСV протеазен инхибитор (боцепревир и телапревир) с пегилиран интерферон и рибавирин. Препоръките включват основна информация за данните от клиничните изпитания на боцепревир и телапревир включително процент на терапевтичен отговор, профил на страничните ефекти, правила за спиране и т.н.

  

Тази статия ще се фокусира единствено върху препоръките, направени от AASLD.  Изброявам списъка на препоръките точно така, както са записани в Насоките и коментирам след повечето препоръки, за да подчертая важната информация. Асоциацията базира препоръките си на научни данни или на своето колективно мнение: 

 

 

 

1. Оптималната терапия за генотип 1, хронична HCV инфекция е използване на боцепревир (boceprevir) или телапревир (telaprevir) в комбинация с пегинтерферон алфа и рибавирин (клас 1, ниво A).

 

  Коментар:  Тази препоръка утвърждава тройната комбинация от НСV протеазен инхибитор и пегилиран интерферон плюс рибавирин като стандартна терапия (standard of care, SoC) за лечение на лица с хроничен НСV, генотип 1.

 

2. Боцепревир и телапревир не трябва да се използват без пегинтерферон алфа и адаптиран според теглото рибавирин (клас 1, ниво A). 

 

  Коментар:  Препоръката подчертава отново, че протеазните инхибитори не трябва да се използват като монотерапия поради възможността да се развие лекарствена резистентност.  

 

 

3. Препоръчваната доза на боцепревир е 800 мг, приемана с храната три пъти на ден (на всеки 7-9 часа), заедно с пегинтерферон алфа и адаптиран според теглото рибавирин в продължение на 24-44 седмици, предшествани от 4 седмици встъпителна терапия само с пегинтерферон и рибавирин (клас 1, ниво A).

 

  Коментар:  Дозата на боцепревир е 800 мг (четири хапчета по 200 мг),  приемани по време на хранене (лека храна или закуска) на всеки 7 - 9 часа. Причината за това изискване е, че храната приета с НСV протеазен инхибитор, дава възможност боцепревир да се абсорбира в кръвта, като го поддържа на ниво, което увеличава шансовете за успех на терапията и помага да се предотврати развитие на лекарствена резистентност. Протеазният инхибитор (PI) се приема в комбинация с пегилиран интерферон (седмично) и рибавирин (на база телесното тегло, като дневната доза се разделя на две и се приема два пъти дневно с храна). Препоръчва се, също така, 4-седмично встъпителна фаза на лечение с пегилиран интерферон плюс рибавирин (без боцепревир), последвана от тройната комбинация на боцепревир, пегилиран интерферон/рибавирин в продължение на още 24 до 44 седмици (виж по-долу).  Това е в съответствие с начина на проучване на лекарството при клиничните изпитвания Фаза ІІІ и както пише на етикета върху опаковката, одобрена от Агенцията за храни и лекарства (FDA).

 

4.  При пациенти без цироза, лекувани с боцепревир, пегинтерферон и рибавирин, предшествани от 4-седмична встъпителна терапия от пегинтерферон и рибавирин, при които нивото на НСV РНК на 8-та и 24-та седмица е неоткриваемо, може да се мисли за съкратена продължителност на лечение от общо 28 седмици (4 седмици встъпителна терапия с пегинтерферон и рибавирин, последвана от 24 седмици тройна терапия) (клас 2a, ниво B).

 

  Коментар: Тази препоръка се отнася до използването на тройната терапия при хора без цироза и включва продължителност на лечение (28 седмици) когато вирусният товар е неоткриваем на 8-та и 24-та седмици (времевите точки включват 4-седмична встъпителна фаза). 

 

5.  Лечението и с трите лекарства (боцепревир, пегинтерферон алфа и рибавирин) трябва да бъде спряно, ако нивото на НСV РНК >100 МЕ/мл (IU/mL) на 12-та седмица от лечението или е откриваемо на 24-та седмица от лечението (клас 2a, ниво B).

 

  Коментар:  Препоръките относно “Правилото за спиране” (за повече информация виж по-долу) целят превенция на потенциална лекарствена резистентност и по-нататъшна експозиция на пациента на протеазен инхибитор, пегилиран интерферон и рибавирин. 

 

6.  Препоръчваната доза на телапревир е 750 мг, приеман с храна (да не е с ниско съдържание на мазнини) три пъти дневно (на всеки 7-9 часа) заедно с пегинтерферон алфа и адаптиран спрямо теглото рибавирин в продължение на 12 седмици, следвани допълнително от 12-36 седмици на пегинтерферон алфа и рибавирин (клас 1, ниво A).

 

  Коментар:  Дозата на телапревир е 750 мг (две хапчета по 375 мг), които се вземат на всеки 7-9 часа с храна, която да не е с ниско съдържание на мазнини (1/2 чаша ядки, 1 чаша сладолед, 2 супени лъжици фъстъчено масло и т.н).  Приемът на лекарствата с храна е важен, тъй като помага да се поддържа оптимално ниво на концентрация на лекарството в организма, което увеличава шанса за успешен изход на лечението и предотвратява развиване на лекарствена резистентност.  

 

7.  При пациентите без цироза, лекувани с телапревир, пегинтерферон и рибавирин и при които нивото на НСV РНК е неоткриваемо на 4-та и 12-та седмици, трябва да се обмисли прилагане на съкратена терапия от 24 седмици (клас 2a, ниво A).

 

  Коментар:  AASLD смята, че лицата с продължителен бърз вирусологичен отговор (extended rapid virological response - eRVR) могат да бъдат лекувани за обща продължителност на лечението от 24 седмици - тоест 12 седмици на телапревир, пегилиран интерферон плюс рибавирин, последвани допълнително от 12 седмици на пегилиран интерферон и рибавирин.  Другите ще трябва да бъдат лекувани още 24 седмици с пегилиран интерферон плюс рибавирин (продължителност на лечението 48 седмици).

 

8.  Пациентите с цироза, лекувани или с боцепревир, или с телапревир, комбинирани с пегинтерферон и рибавирин, трябва да получат терапия с продължителност от 48 седмици (клас 2b, ниво B). 

 

9.  Лечението с трите лекарства (телапревир, пегинтерферон алфа и рибавирин) следва да бъде спряно, ако нивото на HCV РНК е >1,000 IU/mL на 4-та или 12-та седмици и/или е откриваемо на 24-та седмица от лечението (клас 2a, ниво B).

 

  Коментар: Важно е да се знае, че правилата за спиране на телапревир и боцепревир са различни в зависимост от нивото на вирусния товар в определени времеви точки по време на терапията (виж по-долу).

 

 

Следващата поредица от препоръки е за лечението на хора с хроничен НСV генотип 1, които са били лекувани преди това с пегилиран интерферон и рибавирин, но не са постигнали траен вирусологичен отговор (неоткриваема HCV РНК (вирусен товар) 24 седмици след последната доза от лекарството). 

 

 

 

10. Повторното лечение с боцепревир или телапревир, заедно с пегинтерферон алфа и адаптиран според теглото рибавирин, може да се препоръча за пациенти, които имат вирусен рецидив или са частично отговорили при предшествуващ курс на лечение със стандартен интерферон алфа или пегинтерферон алфа и/или рибавирин (клас 1, ниво A).

 

 

11. Повторно лечение с телапревир, заедно с пегинтерферон алфа и адаптиран според теглото рибавирин, може да се обмисли за нулеви респондери на предходен курс на лечение със стандартен интерферон алфа или пегинтерферон алфа и/или адаптиран според теглото рибавирин (клас 2b, ниво B.)

 

  Коментар:  Трябва да се отбележи, че телапревир се препоръчва за нулеви респондери, но не и боцепревир, защото в клиничните изпитвания Фаза ІІІ на боцепревир от Merck не са били включени нулеви респондери. 

 

12. Водена от отговора терапия (response-guided therapy) на терапевтично-опитни пациенти, при която се ползва схема на база боцепревир или телапревир, може да се има предвид при пациенти с рецидив (клас 2a, ниво B за боцепревир; клас 2b, ниво C за телапревир), може да се има предвид и за частично отговорили (клас 2b, ниво B за боцепревир; клас 3, ниво C за телапревир), но не може да се препоръча за нулеви респондери (клас 3, ниво C).

 

Следващите препоръки са направени, за да се определи кога пациентът трябва да спре лекарствата за предотвратяване развитието на лекарствена резистентност и/или когато се прецени, че от лечението има малка или никаква полза. 

 

 

13. Пациенти, лекувани повторно с боцепревир плюс пегинтерферон алфа и рибавирин, които продължават да имат откриваема НСV РНК >100 IU на 12-та седмица,  трябва да изоставят всякакви терапии поради голямата вероятност да развият антивирусна резистентност (клас 1, ниво B).

 

14. Пациенти, лекувани повторно с телапревир плюс пегинтерферон алфа и рибавирин, които продължават да имат откриваема НСV РНК >1000 IU на 4-та или 12-та седмица,  трябва да изоставят всякакви терапии поради голямата вероятност да развият антивирусна резистентност (клас 1, ниво B).

 

 

AASLD е включила само препоръки относно свързаната с лечението анемия. Управлението (контролът) на другите нежелани реакции са включени в етикетирането (упътването) на FDA за пегилиран интерферон, рибавирин и протеазен инхибитор(и). AASLD включва също и препоръки кога да бъде прекратено лечението поради вирусен пробив и повторното лечение ако не се постигне SVR с текущата терапия с протеазен инхибитор.   

 

15. Пациентите, които са на базирана на протеазен инхибитор терапия за хроничен хепатит С и развият анемия, трябва да бъдат контролирани чрез намаляване дозата рибавирин (клас 2a, ниво A).

 

16. Пациентите на терапия с протеазен инхибитор трябва да си контролират щателно нивата на НСV РНК и ако има вирусен пробив (>1 log увеличение над надир на серумната НСV РНК) трябва да се спре протеазния инхибитор  (клас 1, ниво A).

 

17. Пациенти, лекувани с единия протеазен инхибитор, които не са успели да постигнат вирусологичен отговор, при които се появи вирусологичен пробив или рецидив, не трябва да бъдат лекувани повторно с другия протеазен инхибитор (клас 2a, ниво C).

 

 

При проучванията на боцепревир и телапревир е установено, че хората с някои вариации на IL28B (CC генотип) са по-склонни към постигане на SVR; ето защо AASLD дава следната препоръка:

 

18. IL28B генотипът е силен предиктор на SVR преди терапия с пегинтерферон алфа и рибавирин, както и с тройна терапия с протеазен инхибитор при пациенти с хроничен НСV генотип 1. Когато пациентът или лекарят искат допълнителна информация относно вероятността за отговор на лечението или за вероятната продължителност на лечение, която ще е нужна, може да се направи съответното изследване  (клас 2a, ниво B).

 

 

Заслужава си да се отбележи, че установените Насоки се основават на  “(1) редовен преглед и анализ на публикуваната наскоро световна литература по темата (търсене в MEDLINE до м.юни 2011); (2) Наръчник за оценка на здравните практики и съставяне на практически препоръки (Manual for Assessing Health Practices and Designing Practice Guidelines) на Американската лекарска колегия (the American College of Physicians); (3) водещи политики, включително политиката на AASLD за създаване и използване на Насоки за добра практика (Policy on the Development and Use of Practice Guidelines) и Бюлетин за политиката относно използване на насоките за добра медицинска практика (Policy Statement on the Use of Medical Practice Guidelines) на Американската гастроентерологична асоциация (American Gastroenterological Association); и (4) опитът на авторите по отношение на хепатит C.”

 

 

Източник: AASLD Practice Guidelines for HCV Genotype 1 - Update 2011