24/02/2009 - 17:59

Най-важното за хепатит A

Хепатит А се причинява от хепатитен вирус А (HAV), който е един от трите най-чести причинители на вирусни хепатити. Вирусът е изключително устойчив на външни условия. Хепатит А, е една от най-древните болести, познати на човечеството. Тя е самоуправляваща се и самоограничаваща се болест. Заболяването води до скоротечен хепатит и смърт в само една малка част от пациентите. Въпреки това, тя е важна причина за заболеваемост и социално-икономически загуби, в много части на света. Разпространението на хепатит А през последните десетилетия бележи голям спад основно поради повишаване стандарта на живот.

Хепатитният А вирус, съобразно своята морфология и геномна организация, е класифициран в семейство Picornaviridae, първоначално в рода Enterovirus. В последствие, поради своите характерни свойства, е обособен в отделен род Hepatovirus, където той е единствен член. Съществува само един серотип на HAV, като на базата на секвениране на генома на вируса, са идентифициране четири генотипа при хората – I, II, III и IV и три IV, V и VI при маймуните.

Хепатитният А вирус има сферична форма с диаметър 27-28 nm. Вирионът се формира основно от три протеина VP1-3 подобно на останалите пикорна вируси, получени след разцепването на един полипротеин прекусор. Хепатитният А вирус по правило не инхибира макромолекулната синтеза. Вирусната репликация е с ниска интензивност, като адаптираните щамове обикновено са силно атенюирани т. е. способността им за увреждане на чернодробните клетки е силно намалена. Репликацията на HAV се осъществява изключително в черния дроб, в резултат на което нови вирусни частици се ескретират в жлъчката. Вирусът се екскретира с изпражненията на инфектираните лица за една до две седмици преди и най-малко седмица след началото на симтомите на болестта. Увреждането на хепатоцитите под въздействието предимно на имунната система се изразява в дифузен възпалителен процес на черния дроб, хепатоцелуларна некроза и мононуклеарни възпалителни инфилтрати. Успоредно с тези промени още в началото на болестта хистологично се установяват и регенераторни процеси.

Как се разпространява HAV?

HAV се предава чрез фекално-устен път. Източник на заразата е само болният човек. Вирусът на хепатит А навлиза в организма през устата, размножава се в тялото и преминава в изпражненията, с които се отделя в околната среда. По време на активното си размножаване за определен период от време вирусът се намира в големи количества и в кръвта на болния. Именно затова е налице и предаването на вируса от човек на човек.

Заразяването става при попадане в устата на частици (най-често храна или вода), замърсени със заразени изпражнения. Най-често това може да се случи при неспазване на добра лична хигиена или лоши хигиенни условия (мръсни ръце, контакт между отпадни и питейни води, замърсяване на питейни води с изпражнения и т.н.). Заразяването може да стане и чрез контакт с болния (храна, вода и предмети, докоснати и заразени от болния). При замърсяване на дадени водоизточници или заведения за обществено хранене инфекцията бързо се разпространява измежду всички хора, попаднали в контакт със заразената вода или храна. В тези случаи се създават предпоставки за развитие на хепатит А епидемия. При лица, които развият клинично явен хепатит А, секрецията на вируса в изпражненията при високи титри започва една до три седмици преди началото на заболяването и може да продължи няколко седмици при по-ниски титри след изчезване на симптомите. Въпреки, че нивото на вируса не корелира с тежестта на чернодробното заболяване, изпражненията са силно заразни през целия период.

Къде се среща HAV?

Вирусният хепатит А е разпространен по целия свят. Заболяването е сравнително често и може да протича под формата на епидемии и епидемични взривове. Хепатит А се наблюдава по-често в бедни страни или социални общности с ниско ниво на хигиена и хигиенно-санитарни условия. Всеки може да заболее от вирусен хепатит А, но заболяването се среща по-често при децата и юношите. Заразяването с вируса на хепатит А не означава задължително развитие на заболяването. Възможно е инфекцията да премине безсимптомно (т.е. защитните сили на организма се справят с вируса и заболяване не се развива).

Съществуват някои контингенти от хора, които могат да се определят като рискови за развитите страни:

деца, прекарващи голяма част от времето си в детски градини, ясли и забавачници и персоналът на тези детски заведения
пътуващи до страни с лоши санитарно-хигиенни условия
затвори, институции за хора с умствени проблеми
хора, живеещи в съобщества (общежития, казарми и т.н.) само ако в тях не се спазват добри хигиенни норми
мъже, които правят секс с мъже (аналният сексуален контакт представлява възможен път за пренасяне на инфекцията)
контактни на болни от хепатит А и др.

След прекарване на заболяването вирусът на хепатит А се елиминира напълно от организма (т.е. настъпва цялостно очистване на тялото от вирусните частици). След преболедуване от хепатит А се развива траен, доживотен имунитет срещу заболяването (в кръвта циркулират специфични защитни белтъчни молекули-антитела, които са насочени срещу вирусните частици на HAV) и благодарение на това повторното заболяване от хепатит А е невъзможно. Вирусът на хепатит А не преминава през плацентата и затова не съществува риск за плода при развитие на хепатит А по време на бременност.

Симптоми при инфекция с HAV?

Начинът, по който вирусният хепатит А се изявява може да се различава в голяма степен между отделните болни. Най-популярният симптом на хепатитите въобще е жълтеницата (пожълтяването на кожата, склерите или "бялото" на очите). В зависимост от тежестта на инфекцията и защитните сили на организма заболяването може да не даде никакви оплаквания, да протече леко с оплаквания, наподобяващи грипоподобно заболяване или стомашно-чревна инфекция и в класическия случай на фона на появилите се нехарактерни грипоподобни или стомашно-чревни оплаквания се появява жълтеницата. У различните болни могат да се наблюдават различни комбинации от оплаквания. Обикновено заболяването показва тенденция към по-леко протичане в ранна детска възраст без развитие на жълтеница (т.е. аниктерични форми).

Началото на заболяването обикновено настъпва 2 до 6 седмици след контакта с вируса (това е инкубационният период). Най-често началото е грипоподобно или имитира стомашно-чревно разстройство със следните най-чести оплаквания:

умерено повишена температура
болка в гърлото, хрема
потъмняване на урината
отпадналост и лесна уморяемост
болки по мускулите и малките стави на ръцете без видимо засягане
загуба на апетит, гадене и евентуално повръщане, диария, болезненост в горната част на корема
кожен обрив - обикновено е краткотраен и е съставен от дребни пъпчици върху червени петнаи сърбеж по кожата
тежест, дискомфорт или болка в дясното подребрие
След различно дълъг период от време, най-често 2-5 дни може да се появи и жълтеница - дължи се на отлагане на пигмента билирубин по кожата и видимите лигавици; при вирусните хепатити жълтеницата има рубиново-червеникав оттенък; жълтеникавото оцветяване се забелязва най-напред по склерите ("бялото" на очите) и долната повърхност на езика, а след това и по цялата кожа. Жълтеницата трае десетина дни и след това постепенно изчезва.

Обикновено оплакванията при острия вирусен хепатит А са леко до умерено изразени и отшумяват от само себе си след различно дълъг период от време (най-често по-малко от 2 месеца). В редки случаи симптомите могат да са налице в продължение на 9 месеца или да се появяват и изчезват в рамките на 6 до 9 месеца, но въпреки това в крайна сметка се стига до окончателно излекуване на заболяването, т.е. то не преминава в хронично.

Диагноза

Диагнозата обикновено се поставя въз основа на клиничния преглед и някои изследвания. Хепатит А вирусната инфекция е трудно различима клинически от останалите типове на вирусен хепатит. Чернодробните трансаминази ALT и AST, чието завишаване е показателно за увреждане на чернодробния паренхим, не са специфични за хепатит А. Основният маркер на инфекцията, независимо от това дали е клинически проявена или не е появата на антитела срещу HAV от класа IgM (anti-HAV-IgM) в края на инкубационния период в преобладаващия брой случаи. Те достигат висока концентрация още през първите дни от заболяването и намаляват до пълното им изчезване не по-късно от 6 месеца от началото. Антителата от клас IgG (anti-HAV-IgG), се откриват малко по-късно , като се задържат за много дълъг период от време. Появата им е индикатор за наличие на хуморален имунитет, придобит както след инфекция с HAV, така и след ваксинация. Директнят маркер за хепатит А иннфекцията е установяване на хепатит А антиген (HAAg) във фекалии, като не намира широко приложение в диагностичната практика. Той се явява една до две седмици преди клиничната симптоматика, с излъчване до две седмици след острото начало. И трите маркера на HAV се откриват с най-широко използвания имуно-ензимен метод (ELISA). Изолацията на HAVв клетъчни култури, както и откриването на вирусната нуклеинова киселина с амплификационни методи практически не се използват в рутинната диагностична практика.

изследването на урината показва повишен билирубин, на който се дължи тъмното и оцветяване
повишените чернодробни ензими свидетелстват за чернодробно страдание, без да посочват причината за това
серологични изследвания - те търсят специфични защитни белтъци в кръвта на болния (антитела), насочени срещу точно определен вирус; обикновено при съмнение за вирусен хепатит при иначе здрав човек се изследват антитела срещу вирусите на хепатит А, В и С.

Как протича болестта?

В хода на остър хепатит А може да бъдат разграничени четири клинични фази:

Инкубационен период или предклиничен, вариращ от 10 до 50 дни, през който пациентът остава асимптоматичен въпреки активната репликация на вируса. В тази фаза, инфекциозността е голяма.

Фаза преди жълтеницата (prodromal), варираща от няколко дни за повече от седмица - се характеризира с появата на симптоми като загуба на апетит, умора, коремна болка, гадене и повръщане, висока температура, диария, тъмна урина и бледи изпражнения.

Фаза на жълтеницата (icteric phase), през която се развива жълтеница и общия билирубин достига нива над 20 - 40 мг/l. Пациентите често търсят медицинска помощ на този етап от заболяването. Жълтеничавата фаза обикновено започва в рамките на 10 дни от първоначалните симптоми. Грипоподобното състояние обикновено се подобрява след първите няколко дни от жълтеница. Виремията приключва малко след жълтеницата, но изпражненията остават инфекциозни още 1 - 2 седмици. Мълниеностното протичане при хепатит А, е необичайно явление. Смъртността е ниска (0,2% от случаите). Понякога обширна некроза на черния дроб се появява по време на първите 6 - 8 седмици на заболяването. В този случай, високата температура, маркираните коремни болки, повръщането, жълтеницата и развитието на чернодробна енцефалопатия, свързани с кома и гърчове, са признаци на скоротечен хепатит, водещ до смърт в 70 - 90% от пациентите. В тези случаи смъртността е силно свързана с увеличаване на възрастта, а преживяемостта е много рядка при над 50 годишна възраст. Сред пациентите с хроничен хепатит В или С или други чернодробни заболявания, които са инфектирани с HAV, смъртността се увеличава значително.

Период на възстановяване – този период протича бавно, но пациента се възстановява напълно. Хронифициране на HAV инфекцията в продължение на повече от 12 месеца не са наблюдавани.

Релапс на хепатита е описан в 1,8 – 15% от пациентите с остър хепатит А, обикновено няколко месеца след типичната остра инфекция. Релапс може да се получи 30-90 дни след първоначалните прояви. Обикновено релапса клинически протича както основния пристъп, но в по-лека форма. Увепичават си трансаминазите а понякога и билирубина. Антителата от тип IgM anti-HAV са положителни и продължава виремията и откриването на вируса в изпражненията по време на фазата на релапс. Възстановяването след релапс е почти винаги пълно. Могат да се наблюдават холангит, холецистит, автоимунна тромбопения, агранулоцитоза. Холестатичния хепатит с високи нива на билирубин се наблюдава също рядко.

Прогнозиран изход на HAV инфекция
Параметър	Деца (<5 години)	Възрастни
Скрита инфекция	80-95%	10-25%
Със или без жълтеница	5-20%	75-90%
Пълно възстановяване	99+%	98+%
Хронични заболявания	никой	никой
Смъртност: <14 години	0.1%	0.1%
15-39 години	0.3%	0.3%
> 40 години	2.1%	2.1%

Лечение

Не съществува специфично лечение, насочено срещу хепатитния вирус А. Лечението е само симптоматично (облекчаващо оплакванията) и поддържащо. В България всички болни от остър вирусен хепатит А се приемат в инфекциозна болница или инфекциозно отделение с противоепидемична цел за минимум 12 дни. В някои от развитите страни се хоспитализират само тежко протичащите случаи, а останалите се лекуват в домашни условия при спазване на определени предпазни мерки.

Лечението на хепатит А се състои в спазване на определен хигиенен режим и прилагане на поддържащо лечение:

спазване на постелен режим - препоръчителен е покой с избягване на физически натоварвания
приемане на добре балансирана храна, спазване на диета за период от около 6 месеца с намаление на трудно разграцдащите се белтъци и мазнини, избягване на пържени и пикантни храни и увеличение на въглехидратите.
избягване консумацията на алкохол, лекарства, които са вредни за черния дроб
прием на обилно количество течности
вливане по венозен път на течности и вещества, подобряващи работата на черния дроб (левулоза)
прилагане на витамини и медикаменти от групата на хепатопротекторите

Прилагат се и карантинни мерки, имащи за цел предпазване на останалото население от хепатит А. Важно е спазването на лична хигиена от страна на самия болен за да сведе до минимум риска от зaразяване на друг човек.

Предпазване

Предпазването от вирусен хапатит А е възможно в голяма степен и се осъществява чрез спазване на стриктна лична хигиена и на обществените санитарно-хигиенни норми, осъществяване на карантинни и противоепидемични мерки в случаите на регистриран хепатит А и чрез прилагането на специфична профилактика - ваксини и имуноглобулини:

Активна профилактика: тя се осъществява с ваксина (синтетична, рекомбинантна, не съдържаща живи вируси, но стимулираща изработването в организма на защитни антитела срещу вируса на хепатит А). В България са налично ваксините Аваксим и Хаврикс (съществува и вариант за деца), които могат да бъдат закупени от аптечната мрежа и поставени от лекар. През 2007 г. ACIP (Advisory Committee for Immunization Practices) издава препоръки за използване на хепатит А вирусна ваксина за постекспозиционна профилактика при здрави лица на възраст от 12 месеца до 40 години. При лица над 40-годишна възраст поради липса на достатъчно данни все още се предпочита прилагане на имуноглобулин, но вероятно в идните години показанията за прилагане на противохепатитна ваксина и в тази възрастова група ще бъдат разширени. Ваксината се поставя възможно най-скоро след контакта. При късно поставяне на ваксината и евентуално развитие на остър вирусен хепатит тип А, поставената ваксина не влошава хода на заболяването, като има оскъдни данни за благоприятното повлияване (по-леко протичане).

Пасивна профилактика: в България имуноглобулин (IG) се прилага за профилактика след контакт с вирусен хепатит тип А до 5-тия ден след контакта. Имуноглобулин се поставя при деца под 12-мес. възраст, при имунокомпрометирани, при лица с хронични чернодробни заболявания, както и при всички, при които поставянето на ваксина е противопоказно.

Източници:

Hepatitis A virus. In: Webster RG and Granoff A, eds. Encyclopedia of Virology, London, Academic Press Ltd, 1994:546-554.
Type A viral hepatitis: epidemiology, diagnosis, and prevention. Clinical Chemistry, 1997, 43(8(B)):1494-1499.
Loutan L et al. Inactivated virosome hepatitis A vaccine. Lancet, 1994, 343:322-324.
Stapleton JT. Host immune response to hepatitis A virus. Journal of Infectious Diseases, 1995, 171(Suppl 1):S9-S14.
Хепатит А вирусна инфекция, доц. д-р П. Теохаров, доц. д-р Мира Кожухарова, доц. д-р Татяна Червенякова, списание Мединфо – брой 10/2006 г.
Hepatitis A, World Health Organization (2000)

Хепатит

Хепатит А