28/03/2009 - 18:43
Окултния хепатит С: Скритата инфекция
Все още има много неща, които не знаем за хроничния хепатит С. Една такава загадка е вируса на окултния (скрития) хепатит С - (HCV). Обикновено вирусът се издава от наличието на антитела или вирусен генетичен материал (RNA - рибонуклеинова киселина) в кръвния серум или плазмата (прозрачната, течна съставна част на кръвта). Въпреки това обаче, при някои хора, при които не се забелязват антитела на HCV, както и данни за HCV в серума им, вирусът се крие другаде в тялото им. (HCV не е единственият вирус, който може да приеме окултна форма; например HIV може да се крие в такива места-хранилища като мозъка и лимфните възли, даже и ако няма налично вирусно натоварване).
Може да се подозира наличието на окултен HCV, ако пациента има постоянно високи нива на чернодробни ензими или екстра-чернодробни (извън черния дроб) заболявания, които обикновено се свързват с хепатит С. Около една трета от хората с хроничен HCV имат постоянно нормални нива на един такъв ензим - аланин аминотрансфераза (ALT). Въпреки, че много от хората с нормален ALT не развиват сериозно чернодробно заболяване, при някои от тях все пак се развива фиброза. Едно голямо проучване проведено наскоро, показва, че пациенти с нормален ALT имат полза от терапия с пегилиран интерферон плюс рибавирин, което навежда на мисълта, че хора, заразени с HCV, които имат нормален ALT, трябва да бъдат лекувани на базата същите основни принципи като на лицата с повишен ALT.
За съжаление, около 10% от хората с постоянно завишени чернодробни ензими не показват лесно установима причина за чернодробно увреждане при провеждането на стандартни тестове. Поради това съществува една загриженост, че такива хора могат лесно да бъдат пропуснати и да не им се предложи лечение поради фалшиви отрицателни тестове за вирусно натоварване с антитела или серум. Докато вируса на окултния хепатит С изглежда относително слаб в сравнение с по-явния си двойник, някои пациенти със скрит вирус могат все пак да развият сериозно чернодробно заболяване. Друго безпокойство предизвиква факта, че в дарена кръв и тъкани вирусът HCV може и да не бъде установен при провеждането на контролни тестове.
На годишното събрание на Американската Асоциация за проучване на болестите на черния дроб, проведено през м.октомври, както и в броя от 1 януари 2004 г. на Списанието за заразни болести (Journal of Infectious Diseases), изследователи докладваха, че пациенти с постоянно високи чернодробни ензими могат да крият HCV, даже и ако не показват серологични данни за наличието на вируса. Имакуладо Кастильо (Immaculado Castillo) и колегите му от Мадрид са изследвали 100 пациенти с анормално високи нива на ALT, аспартат аминотрансфераза (AST) или гама глутамил транспептидаза (GGT) в продължение на 12 месеца. Били са изключени всякакви явни причини на чернодробно заболяване. Групата не е показвала данни за антитела на HCV или серум HCV RNA (при прилагане на тест за вирусно натоварване с граница на откриване от 10 IU/ml). Като контролна група са изследвани тридесет пациенти с чернодробно увреждане, което не е причинено от вируси.
Изследователите са използвали два различни вида тестове за откриване на окултен HCV. Първо, те са анализирали наличието на РНК на HCV в проби от чернодробна биопсия, като са използвали анализа RT PCR (полимеразна верижна реакция с обратна транскрипция) - най-често използвания тест за вирусно натоварване. Използвайки PCR тест, който идентифицира 5’NC област на генома на HCV, те са открили данни за генетичен материал на HCV в чернодробните проби на повече от половината (57%) от 100-те пациенти с необяснимо високи чернодробни ензими, но в нито една проба от контролната група. Използвайки PCR тест, който открива ядрената област (core region) на генома на HCV, те са открили RNA (РНК) в 70% от пробите на 57 от пациентите, при които предварително е бил установен окултен вирус.
Второ, използвайки тест наречен ин ситу хибридизация (in situ hybridization) изследователите са открили позитивно-верижна РНК на HCV в пробите от чернодробната биопсия на всичките 57 пациенти с окултен HCV и при нито един от контролната група. Негативно-верижна РНК е открита в 84% от тези 57 пациента. (Позитивно-верижната РНК може да се ползва за пряко производство на вирусни протеини в заразената клетка. За разлика от това, негативно-верижната РНК се използва като “шаблон” за производството на допълнителна позитивна верига. Така че наличието на негативно верижна РНК показва, че вирусът се репликира активно). В допълнение към чернодробните биопсични проби изследователите също са установили наличие на РНК на HCV в периферните кръвни мононуклеарни клетки (PBMC - вид бели кръвни клетки на имунната система) при 70% от 57-те пациента с окултен HCV в черния дроб.
Пациентите, имащи генетичен материал на HCV в черния си дроб, по-често са имали чернодробно възпаление и фиброза в сравнение с онези, при които е нямало данни за скрит HCV. Около една трета (35%) от пациентите с окултен HCV са имали резултат А1 (или по-висок) по индекса METAVIR срещу 14% от пациентите без данни за HCV. Така също малко над 17% от пациентите с окултен HCV са имали фиброза в стадий F1 или по-висок, докато при лицата без HCV в черния дроб този процент е само 2%.
В уводната статия на същия брой на списанието Journal of Infectious Diseases д-р Ерве Льора (Herve Lerat) и д-р Ф. Блейн Холингър (F.Blaine Hollinger) от медицинския колеж Бейлър (Baylor College of Medicine) изказват мнението, че лекарите трябва да измерват както ALT, така и GGT за да идентифицират пациентите с вероятен окултен HCV. Резултатите от проучването показват, че тестването на периферните кръвни клетки може да бъде толкова информативно, колкото и инвазивните биопсии на черния дроб. Авторите отбелязват, че остават някои неизвестности, включително и дали генетичният материал на скрития HCV е заразен, т.е. дали хората с окултен хепатит С могат да разпространяват болестта.
Заедно с постоянно повишените чернодробни ензими, някои екстрахепатични състояния често свързвани с инфекцията с HCV също могат да предполагат наличието на окултен вирус. Тук се включват тироидната дисфункция, ниски нива на тромбоцитите (което може да доведе до нарушено съсирване на кръвта), личен планус (възпаление на кожата и лигавиците), васкулит (възпаление на кръвоносните съдове) и криоглобулинемия (заболяване, при което в кръвта се образуват анормални протеини, които образуват съсиреци и по този начин възпрепятстват кръвообращението). В броя от м.ноември 2003 г. на списанието Journal of Viral Hepatitis, например, д-р Милвия Казато (Milvia Casato, MD) и колегите й от Рим съобщават за едно изследване на трима пациенти с криоглобулинемия без данни за антитела на HCV или серум РНК на HCV. Независимо от това, двама от тях са били лекувани с интерферон и са показали добър клиничен резултат, но криоглобулинемията им отново се е появила след спирането на интерферона, което говори, че най-вероятния виновник наистина е бил HCV. При повтарянето на болестта е бил открит за първи път генетичен материал на HCV в протеинови клъстери в кръвта (криопреципитати) и при двамата пациенти. При третия пациент РНК на HCV е бил открит за първи път при “избухването” на криоглобулинемия, свързана с инфекция с херпесен вирус. Авторите стигат до заключението, че някои случаи на т.нар. “есенциална” (т.е. причината неизвестна) криоглобулинемия се дължат всъщност на инфекция с окултен HCV.
Лицата с имунна дисфункция са особено склонни да “дават подслон” на скрития HCV, тъй като имунната им система по-трудно произвежда антитела срещу вируса. Изследванията показват, че хора с ХИВ (особено такива, чиито CD4 клетки са под 200) и лицата с трансплантации, които вземат лекарства, подтискащи имунната система, често имат вируса HCV, но не и антитела на HCV. Марсел Белд (Marcel Beld) и колегите му от Амстердамския университет съобщават в броя на Blood (Кръв) от 15 август 1999 г., че наркомани, ползващи наркотици, които се инжектират понякога дълго време (до осем години) дават отрицателни резултати за антитела на HCV след заразяването, като при някои от тях не е могъл да бъде установен серум РНК на HCV. Авторите предполагат, че такива наркозависими може да имат увредена имунна функция независимо от техния ХИВ статус. Изследванията до сега показват, че наркозависими, лица с ХИВ и други, чиято имунна функция може да е увредена, трябва внимателно да бъдат тествани за HCV (чрез PBMC или чернодробни биопсични тестове), ако имат повишени чернодробни ензими или други признаци, които говорят за скрита инфекция с HCV.
С откриването на по-чувствителни методи на тестване, окултният HCV може да се окаже виновникът за редица предишни загадъчни случаи на чернодробно заболяване. Както всички лица с хепатит С и тези пациенти трябва да бъдат подложени на лечение, тъй като скритият HCV, както и по-явният му двойник, може да доведат до сериозно, дългосрочно увреждане на черния дроб.
Може да се подозира наличието на окултен HCV, ако пациента има постоянно високи нива на чернодробни ензими или екстра-чернодробни (извън черния дроб) заболявания, които обикновено се свързват с хепатит С. Около една трета от хората с хроничен HCV имат постоянно нормални нива на един такъв ензим - аланин аминотрансфераза (ALT). Въпреки, че много от хората с нормален ALT не развиват сериозно чернодробно заболяване, при някои от тях все пак се развива фиброза. Едно голямо проучване проведено наскоро, показва, че пациенти с нормален ALT имат полза от терапия с пегилиран интерферон плюс рибавирин, което навежда на мисълта, че хора, заразени с HCV, които имат нормален ALT, трябва да бъдат лекувани на базата същите основни принципи като на лицата с повишен ALT.
За съжаление, около 10% от хората с постоянно завишени чернодробни ензими не показват лесно установима причина за чернодробно увреждане при провеждането на стандартни тестове. Поради това съществува една загриженост, че такива хора могат лесно да бъдат пропуснати и да не им се предложи лечение поради фалшиви отрицателни тестове за вирусно натоварване с антитела или серум. Докато вируса на окултния хепатит С изглежда относително слаб в сравнение с по-явния си двойник, някои пациенти със скрит вирус могат все пак да развият сериозно чернодробно заболяване. Друго безпокойство предизвиква факта, че в дарена кръв и тъкани вирусът HCV може и да не бъде установен при провеждането на контролни тестове.
На годишното събрание на Американската Асоциация за проучване на болестите на черния дроб, проведено през м.октомври, както и в броя от 1 януари 2004 г. на Списанието за заразни болести (Journal of Infectious Diseases), изследователи докладваха, че пациенти с постоянно високи чернодробни ензими могат да крият HCV, даже и ако не показват серологични данни за наличието на вируса. Имакуладо Кастильо (Immaculado Castillo) и колегите му от Мадрид са изследвали 100 пациенти с анормално високи нива на ALT, аспартат аминотрансфераза (AST) или гама глутамил транспептидаза (GGT) в продължение на 12 месеца. Били са изключени всякакви явни причини на чернодробно заболяване. Групата не е показвала данни за антитела на HCV или серум HCV RNA (при прилагане на тест за вирусно натоварване с граница на откриване от 10 IU/ml). Като контролна група са изследвани тридесет пациенти с чернодробно увреждане, което не е причинено от вируси.
Изследователите са използвали два различни вида тестове за откриване на окултен HCV. Първо, те са анализирали наличието на РНК на HCV в проби от чернодробна биопсия, като са използвали анализа RT PCR (полимеразна верижна реакция с обратна транскрипция) - най-често използвания тест за вирусно натоварване. Използвайки PCR тест, който идентифицира 5’NC област на генома на HCV, те са открили данни за генетичен материал на HCV в чернодробните проби на повече от половината (57%) от 100-те пациенти с необяснимо високи чернодробни ензими, но в нито една проба от контролната група. Използвайки PCR тест, който открива ядрената област (core region) на генома на HCV, те са открили RNA (РНК) в 70% от пробите на 57 от пациентите, при които предварително е бил установен окултен вирус.
Второ, използвайки тест наречен ин ситу хибридизация (in situ hybridization) изследователите са открили позитивно-верижна РНК на HCV в пробите от чернодробната биопсия на всичките 57 пациенти с окултен HCV и при нито един от контролната група. Негативно-верижна РНК е открита в 84% от тези 57 пациента. (Позитивно-верижната РНК може да се ползва за пряко производство на вирусни протеини в заразената клетка. За разлика от това, негативно-верижната РНК се използва като “шаблон” за производството на допълнителна позитивна верига. Така че наличието на негативно верижна РНК показва, че вирусът се репликира активно). В допълнение към чернодробните биопсични проби изследователите също са установили наличие на РНК на HCV в периферните кръвни мононуклеарни клетки (PBMC - вид бели кръвни клетки на имунната система) при 70% от 57-те пациента с окултен HCV в черния дроб.
Пациентите, имащи генетичен материал на HCV в черния си дроб, по-често са имали чернодробно възпаление и фиброза в сравнение с онези, при които е нямало данни за скрит HCV. Около една трета (35%) от пациентите с окултен HCV са имали резултат А1 (или по-висок) по индекса METAVIR срещу 14% от пациентите без данни за HCV. Така също малко над 17% от пациентите с окултен HCV са имали фиброза в стадий F1 или по-висок, докато при лицата без HCV в черния дроб този процент е само 2%.
В уводната статия на същия брой на списанието Journal of Infectious Diseases д-р Ерве Льора (Herve Lerat) и д-р Ф. Блейн Холингър (F.Blaine Hollinger) от медицинския колеж Бейлър (Baylor College of Medicine) изказват мнението, че лекарите трябва да измерват както ALT, така и GGT за да идентифицират пациентите с вероятен окултен HCV. Резултатите от проучването показват, че тестването на периферните кръвни клетки може да бъде толкова информативно, колкото и инвазивните биопсии на черния дроб. Авторите отбелязват, че остават някои неизвестности, включително и дали генетичният материал на скрития HCV е заразен, т.е. дали хората с окултен хепатит С могат да разпространяват болестта.
Заедно с постоянно повишените чернодробни ензими, някои екстрахепатични състояния често свързвани с инфекцията с HCV също могат да предполагат наличието на окултен вирус. Тук се включват тироидната дисфункция, ниски нива на тромбоцитите (което може да доведе до нарушено съсирване на кръвта), личен планус (възпаление на кожата и лигавиците), васкулит (възпаление на кръвоносните съдове) и криоглобулинемия (заболяване, при което в кръвта се образуват анормални протеини, които образуват съсиреци и по този начин възпрепятстват кръвообращението). В броя от м.ноември 2003 г. на списанието Journal of Viral Hepatitis, например, д-р Милвия Казато (Milvia Casato, MD) и колегите й от Рим съобщават за едно изследване на трима пациенти с криоглобулинемия без данни за антитела на HCV или серум РНК на HCV. Независимо от това, двама от тях са били лекувани с интерферон и са показали добър клиничен резултат, но криоглобулинемията им отново се е появила след спирането на интерферона, което говори, че най-вероятния виновник наистина е бил HCV. При повтарянето на болестта е бил открит за първи път генетичен материал на HCV в протеинови клъстери в кръвта (криопреципитати) и при двамата пациенти. При третия пациент РНК на HCV е бил открит за първи път при “избухването” на криоглобулинемия, свързана с инфекция с херпесен вирус. Авторите стигат до заключението, че някои случаи на т.нар. “есенциална” (т.е. причината неизвестна) криоглобулинемия се дължат всъщност на инфекция с окултен HCV.
Лицата с имунна дисфункция са особено склонни да “дават подслон” на скрития HCV, тъй като имунната им система по-трудно произвежда антитела срещу вируса. Изследванията показват, че хора с ХИВ (особено такива, чиито CD4 клетки са под 200) и лицата с трансплантации, които вземат лекарства, подтискащи имунната система, често имат вируса HCV, но не и антитела на HCV. Марсел Белд (Marcel Beld) и колегите му от Амстердамския университет съобщават в броя на Blood (Кръв) от 15 август 1999 г., че наркомани, ползващи наркотици, които се инжектират понякога дълго време (до осем години) дават отрицателни резултати за антитела на HCV след заразяването, като при някои от тях не е могъл да бъде установен серум РНК на HCV. Авторите предполагат, че такива наркозависими може да имат увредена имунна функция независимо от техния ХИВ статус. Изследванията до сега показват, че наркозависими, лица с ХИВ и други, чиято имунна функция може да е увредена, трябва внимателно да бъдат тествани за HCV (чрез PBMC или чернодробни биопсични тестове), ако имат повишени чернодробни ензими или други признаци, които говорят за скрита инфекция с HCV.
С откриването на по-чувствителни методи на тестване, окултният HCV може да се окаже виновникът за редица предишни загадъчни случаи на чернодробно заболяване. Както всички лица с хепатит С и тези пациенти трябва да бъдат подложени на лечение, тъй като скритият HCV, както и по-явният му двойник, може да доведат до сериозно, дългосрочно увреждане на черния дроб.
Източници
Коментирай статията тук: http://hepatitis-bg.com/forum/index.php?topic=1474.0