Първичен билиарен холангит
Резюме
Първичният билиарен холангит (ПБХ) е хронично възпалително автоимунно холестатично чернодробно заболяване, което нелекувано, може да доведе до цироза. Първичният билиарен холангит (още известен като първична билиарна цироза е важна, но рядка болест, която засяга предимно жените. Това е световно признато автоимунно холестатично чернодробно заболяване с характеристики като холестаза, реакция на серологична реактивност към антимитохондриални антитела (АМА) или реактивоспособност на конкретни антинуклеарни антитела (АНА), придружени с хистологично доказателство за хроничен негноен грануломатозен лимфоцитен холангит на малките жлъчни пътища. Болестта е хронична и често прогресивна до краен стадий на чернодробно заболяване и свързаните с това усложнения.
Все още няма ясно разбиране на факторите, които причиняват заболяването. Влиянието на околната среда вероятно играе важна роля за стимулирането на ПБХ, вследствие на взаимодействието между имуногенния и епигенетичния риск, което благоприятства хроничното имунно медиирано жлъчно епителиално увреждане с последваща холестаза, дуктопения и прогресивна билиарна фиброза.
Данни от многобройни проучвания показват, че по света приблизително 1 на 1 000 жени на възраст над 40 години живеят с ПБХ. Проучванията подобряват разбирането ни относно значимостта на ПБХ в световен мащаб, като в Европа честотата на заболеваемост е между 1-2 на 100 000 души годишно. Обикновено цитираните диапазони на честотата и разпространението на 100 000 души са съответно 0.3-5.8 и 1.9-40.2. Макар че болестта преобладава при жените, някои скорошни данни сочат за нарастващо разпространение и сред мъжете. Засега липсва обосновка защо се среща по-често при единия пол, отколкото при другия.
Диагностичният подход към холестазата
Ефективната жлъчна секреция е от съществено значение за правилната чернодробна детоксикация и за храносмилателната функция. Холестазата е увредено образуване на жлъчка и / или жлъчен поток, което може да бъде асимптомно или да се прояви с умора, пруритус (сърбеж), дискомфорт в горната коремна част и жълтеница. Ранните биохимични маркери включват повишен серумен ALP и гамаглутамилтрансептидаза (GGT), последвани от конюгирана хипербилирубинемия в по-напреднали етапи. Холестазата се счита за хронична, ако трае повече от 6 месеца, когато вече се класифицира като интрахепатална или екстрахепатална и включва хепатоцелуларни и холангиоцелуларни форми на нарушена жлъчна формация. Жълтеницата (иктер) е жълтото оцветяване на кожата, склерата и лигавиците, дължащо се на хипербилирубинемия, което може да е признак на тежка холестаза, но може да включва и други диагнози, включително пре-, интра- и постхепатални причини.
История, физически преглед, ехограф
Необходимо е да се обърне особено внимание на личната, социалната и семейната обстановка на пациента, както и на пътуванията, които е преприемал, тъй като това може да предостави изключително важна информация за диагностицирането на холестатично чернодробно заболяване с неизвестен произход. Болестите, свързани с ПБХ, включват автоимунен тироидит на Хашимото, Синдром на Сьогрен („сухота в очите, сухота в устата“), цьолиакия (глутенова ентеропатия) или системна склероза. Хроничните възпалителни заболявания на червата (ХВЧЗ) често придружават и първичен склерозиращ холангит (ПСХ). Наличието на интензивна терапия и / или тежка множествена трамва в миналото е свързано с вторичен склерозиращ холангит. Дългосрочното излагане на бои, дизел и други нефтени продукти или индустриални газове е фактор при холангит, свързан с имуноглобулин (Ig) G4. Прегледът на приеманите лекарства не трябва да включва само настоящи и предишни предписани медикаменти, но и билкови препарати, други парамедицински съединения и всякакъв вид злоупотреба с наркотици (например анаболни стероиди, лаксативи), както и алкохол и тютюнопушене. При около 30% от пациентите с медикаментозно-индуцирано чернодробно увреждане се наблюдава холестатичен серумен ензимен модел. Ехографът е първата препоръчителна техника за образна диагностика за всички пациенти, за да се изключи запушване на механичните жлъчни пътища, масово увреждане (вследствие на заболяването) и проблеми в жлъчния мехур.
Серологични тестове
При пациенти с хронична интрахепатална холестаза се препоръчва изследване на серумни AMA и ПБХ-специфични антинуклеарни антитела AНA (имунофлуоресценция и / или специфично анти-sp100 / anti-gp210 тестване чрез Western blot или ензимно-свързан имуносорбентен тест [ELISA]). Магнитно-резонансната холангиопанкреатография при холестатични пациенти е безопасен и точен образен метод за интра- и екстрахепаталното билиарно дърво, когато е извършена от специалист. В случай че диагностичните стъпки, обобщени по-горе, не са показали причина за хронична хепатална холестаза, трябва да се направи чернодробна биопсия. Добре направената биопсия трябва да обхваща най-малко 11 портални пространства.
Нарастване на риска при ПБХ
Дори когато пациентите предприемат лечение с урзодезоксихолева киселина (UDCA), ПБХ може да остане прогресивно заболяване с риск от усложнения, свързани с черния дроб и да е причина за смърт. Следователно трябва за всеки пациент да се прецени потенциалната нужда от допълнително лечение.
Демография
Възрастта и полът доказано влияят както върху отговора на лечението, така и върху дългосрочния резултат при пациентите с PBC. Проявленията при по-младите хора (до 45-годишна възраст) често са симптоматични и е по-малко вероятен добър отговор на стандартното лечение с UDCA. Това може да доведе до по-високо съотношение на смъртност в тази възрастова категория, особено при смърт, вследствие на проблеми с черния дроб, докато при по-възрастните пациенти тя ще се дължи на причини, които не са свързани с него. При мъжете стандартно се наблюдава по-късно диагностициране, по-напреднало заболяване при проявата на симптоми, по-лош биохимичен отговор на UDCA терапията и по-голям риск от развитие на хепатоцелуларен карцином (ХЦК).
Симптоми
Умората или пруритусът (сърбежът) се срещат при над 50% от пациентите с ПБХ. Дори само наличието на симптомите може да предскаже по-слаби отговор на UDCA и прогноза.
Стандартни серумни чернодробни тестове
Серумният билирубин е признат от 70-те години на миналия век като основен лош предиктор при ПБХ. Изходните стойности на билирубин и албумин, взети заедно, са в състояние да отделят пациентите, лекувани с UDCA ефективно, в ниски (нормални нива на билирубин и албумин), средни (абнормални нива на билирубин или албумин) и високи (прекомерни нива на билирубин и албумин) категории. Оценката на риска "Майо" и моделът за краен стадий на чернодробно заболяване (MELD) също са ефективни при определяне на рисковите групи за лечение с UDCA.
Серологични профили
ПБХ-специфичните ANA (антитела срещу gp210 и sp100 антигени) се наблюдават по-често при пациенти с тежка ПБХ и тяхното наличие може да предскаже неблагоприятен изход, независимо от серумния билирубин.
Директно измерване на налягането в порталните пространства
Доказано е, че директното измерване на хепаталния венозен градиент на налягане (HVPG) в ПБХ корелира с риска от смърт или трансплантация на черен дроб. ПБХ напредва бавно и поради това в отделни изследвания липсва възможност да се възпрепятстват крайни фази като смърт или чернодробна трансплантация. Много проучвания се опитват да докажат клиничната ефективност на UDCA. Европейската асоциация за изучаване на черния дроб (EASL) препоръчва перорално UDCA при 13-15 мг/ден като фармакотерапия от първа линия за всички пациенти с ПБХ. Приемът на UDCA обикновено продължава за цял живот. ПБХ-специфичните изследвания по време на бременност са ограничени до серия от случаи, но експертното мнение гласи, че UDCA е безопасна по време на зачеването, бременността и след раждането [153]. Освен това, холестираминът и рифампицинът (от третото тримесечие нататък) се считат за безопасни при бременност, въпреки че сведенията по въпроса са малко.
ПБХ с характеристики на автоимунен хепатит
ПБХ се характеризира с различна степен на чернодробно възпаление. Класическата ПБХ се представя само с минимална лобуларна и повърхностна хепатитна активност, но при около 8-10% от пациентите се наблюдават характеристики на автоимунен хепатит (АИХ) [156]. За такива пациенти се казва, че имат "синдром на припокриване на АИХ-ПБХ", "хепатитна форма на ПБХ" или "ПБХ с вторичен АИХ". Патогенезата на тези варианти е слабо изяснена.
Заключение
ПХБ е често срещана причина за хронична холестаза, най-вече при жени над 40-годишна възраст. Прогресирането на заболяването води до чернодробни проблеми в крайна фаза, като при предварителна профилактика и последващо лечение са идентифицирани редица рискови фактори. Диагнозата може да бъде направена въз основа на биохимични и серологични резултати от чернодробната функция и лечението с UDCA. При диагностициране и лечение всички пациенти се нуждаят от оценка на индивидуалния риск от прогресия на заболяването , която се прави с помощта на биохимични, серологични и образни маркери спрямо риска и стадия на заболяването. За тези, които имат слаб биохимичен отговор към UDCA, съществува лицензирана терапия от втора линия (OCA), както и няколко нови или наново вкарани в употреба в по-късен етап лекарства и клинични проучвания. Тъй като ПБХ е симптоматично състояние, пациентите се нуждаят от постоянно наблюдение, не само с оглед предотвратяване на чернодробно заболяване в крайна фаза, но и за съпътстващи симптоми като сърбеж, синдром на Сьогрен и умора. Насоките за лечението улесняват цялостния подход към него през целия живот на пациенти с ПБХ, а конкретните стъпки се определят индивидуално спрямо нуждите на пациентите.
Интернационална организация на пациентите с ПБХ: PBC Foundation