Важни предизвикателства пред управлението /контролирането/ на НВV при бременни жени

Автор: Maureen Jonas, M.D., Children’s Hospital Boston

 

Инфекцията от хепатит В по време на бременност поставя една уникална серия от въпроси, свързани с управлението на болестта. Някои аспекти на грижите, които трябва да бъдат разгледани, включват въздействието (последиците) на хепатит В върху майката и плода, влиянието на самата бременност върху хода (развитието) на инфекцията от хепатит В и усложненията от нея, лечението на хепатит В по време на самата бременност и предотвратяване на перинатална инфекция. В допълнение към обичайните въпроси, свързани с лекарствената ефикасност и безопасност на засегнатите лица, трябва да бъдат взети под внимание и последствията за развиващия се плод.

 

Възприемчивите (уязвими) жени, които развиват хепатит В по време на бременността, могат да имат заболяване, което не се различава от заболяванията в общото население. Острата НВV инфекция трябва да бъде разграничавана от други остри чернодробни заболявания, които се появяват по време на бременност. Острата НВV инфекция като че ли не увеличава смъртността по време на бременност, нито пък изглежда да причинява родилни дефекти или рак. Съобщава се, обаче, за по-широко разпространение на раждания на недоносени деца или на такива с ниско тегло. В допълнение, острият хепатит В в началото на бременността е свързан с 10% перинатална трансмисия, като този процент нараства значително, ако НВV инфекцията възникне през третото тримесечие.

 

 

Ефектът на хроничната НВV инфекция върху изхода на бременността не е ясно дефиниран. Едно голямо изследване показва липсата на различия в гестационната възраст при раждане, теглото при раждане, честотата на недоносени раждания, неонатална жълтеница, вродени аномалии или перинатална смъртност при сравняване на HBsAg-позитивни жени с неинфектирани жени.

 

От известно време се знае, че част от жените имат пристъпи на хепатит В с или без HBeAg сероконверсия през първите месеци след раждането. Описана е и сероконверсия от 12.5% до 17%. Въпреки, че обикновено това се понася добре, описани са и случаи на обостряне на хепатита и дори на фулминантна чернодробна недостатъчност през околородовия период (peripartum period). Изглежда разумно заразените с НВV жени да бъдат следени отблизо в продължение на няколко месеца след раждането за пристъпи на хепатит В и сероконверсия.

 

 

Съществуват две основни индикации за администриране на антивирусни препарати на заразени с НВV жени: (1) лечение на хроничен хепатит при майките и (2) предпазване от перинатална трансмисия (предаване) на НВV на новородените. Повечето жени с хронична НВV инфекция имат леко чернодробно заболяване по време на бременността, въпреки, че след раждането може да има и пристъп на хепатит, както е описано по-горе.

 

Interferon, lamivudine, adefovir и entecavir са категоризирани като клас “С” от FDA, а telbivudine и tenofovir - като клас “В”. Това е така защото в повечето случаи данните при хората не са достатъчни, за да се покажат тератогенните или ембриотоксични ефекти.

 

По тези причини в повечето случаи е разумно терапията да се отложи за след раждането, за да се избегне излагането на плода на терапевтичните агенти.  След раждането ще се прилагат индикациите на стандартна терапия, така както са дадени в няколко налични указания (ръководства) за НВV. Ако обаче чернодробното заболяване на майката изисква лечение, или ако забременее жена, която вече приема лекарства за НВV, трябва да се вземе решение за курса на лечение. Единият вариант е прекратяване на лечението веднага щом се установи бременността. Това е опция само за тези с лека форма на хепатит, с нисък риск от сериозен пристъп или прогресия на заболяването. Други възможности включват продължително внимателно наблюдение или смяна на терапията с ламивудин - временно или постоянно, като се отчита рискът от развитие на резистентност.

 

 

Имунопрофилактиката, предоставяна на новородените, очевидно намалява честотата на перинаталната трансмисия на НВV. Обаче несъмнено има и значителен брой заразени новородени, въпреки незабавното администриране на активна или пасивна ваксинация. Приблизителните оценки са различни и зависят от HBeAg статуса на майката, но повечето изследвания показват от 1% до 10% хронична НВV инфекция при новородени, които са били имунизирани по подходящ начин. Ясно е, че при милионите изложени на риск бременности всяка година по целия свят, все още е висок броят на придобитите перинатално хронични НВV инфекции. Изследваните стратегии за по-нататъшно намаляване на вероятността от перинатална трансмисия на НВV включват даване на НВV имуноглобулин (HBIG), а напоследък и антивирусни препарати през третото тримесечие при високорискови бременности.

 

Засега все още няма официални препоръки или указания за този вид терапия.

 

 Източник: The Newsletter of the Hepatitis B Foundation | No. 57 | Winter 2010: