ЗДРАВОСЛОВНО: Новите лекарства за хепатит C: Разочарование или надежда?

 

 

Миналият месец Агенцията за храни и лекарства (FDA) одобри най-новото лекарство за хепатит C- Sovaldi (софосбувир) е първият полимеразен инхибитор, одобрен за лечение на хепатит С. Sovaldi, комбиниран с рибавирин, стана първото лечение на хепатит С без интерферон, но изцяло пероралното приложение е за хора с генотип 2 или 3 и за специални случаи. Sovaldi с пегилиран интерферон и рибавирин е одобрен за пациенти с генотипове 1 и 4.

 

След като FDA обяви  одобрeнието, започнаха да пристигат съобщения от разтревожени пациенти. “@*#! Имам генотип 1 (или 4). Мислех, че FDA ще одобри изцяло перорални лечения.” Туитове и мнения във фейсбук изразяват сходни чувства. Един пациент попита дали FDA току-що е подписала смъртната му присъда.

 

Разбирам тази реакция. Вече повече от 15 години интерферонът е в основата на лечението на хепатит С. Лекарствата ставаха по-добри, в смисъл, че все повече хора биваха излекувани, но това излекуване има висока цена с нарастващите странични ефекти. Някои пациенти не могат или не трябва да взимат интерферон, всъщност това се отнася и до рибавирин. Пациентите трябва да правят рисков избор—да се надяват да не прогресират до цироза или да изтърпят потенциално изтощително лечение, което може дори да не подейства.  И двете са лош вариант.

 

Когато резултатите от клинични изпитвания показват висок процент на излекуване със схеми без интерферон, пациентите с хепатит С започват да се надяват. Големият въпрос е – ще бъдат ли тези лекарства тук скоро? Е, едно от лекарствата вече е тук, донякъде.  Нека да разгледаме на кого технически може да бъде предписан Sovaldi, ако лекарят се придържа към  етикета.

Sovaldi в комбинация с рибавирин и/или пегилиран интерферон  може да се предписва на почти на всеки пациент с хепатит С.  Няма значение дали това ще е първото ви лечение или предишно лечение ни ви е подействало. Единствените ограничения са обичайните такива, като например деца, кърмачки, бременни жени и мъже, чиито партньорки са бременни. Съществуват, също така, и обичайните предупреждения относно рибавирин и пегилиран интерферон. Обаче FDA отвори вратата за едно изцяло перорално лечение на пациенти с генотип 1, при които „интерферонът е неподходящ”.

 

 

 

·         Пациенти с хепатоцелуларен карцином (рак на черния дроб), които чакат за чернодробна трансплантация (изцяло перорална схема от Sovaldi и рибавирин/до 48 седмици или до чернодробната трансплантация)

·         Пациенти с цироза (не е изследвана безопасността при пациенти с декомпенсирана цироза)

·         HCV/ХИВ-1 ко-инфектирани пациенти

·         Пациенти с бъбречно увреждане

·         Възрастни на 65 или повече години

 

 

По-долу следва кратко резюме за Sovaldi.

 

 

Краткотрайно лечение от 12 седмици с ограничена експозиция на пегилиран интерферон и рибавирин –> по-леки странични ефекти

·         Висок процент на излекуване, около 90% като цяло

    генотип 1: 89%

    генотип 4: 96%

    цироза: 80%

    най-трудните за лечение (генотип 1, цироза, IL28B без-C/C, висок вирусен товар): 71%

·          отговор при чернокожите: 87% , отговор при другите раси: 91%

·         Нисък профил на лекарствена резистентност

·         Sovaldi е хапче, което се приема един път на ден, без изисквания по отношение на храната

·         По-малко известни лекарствени взаимодействия отколкото при други директно действащи антивирусни препарати (Incivek, Victrelis и Olysio)

 

 

·         Странични ефекти от пегилиран интерферон и рибавирин

·         Разходи ($84,000 за 12 седмици лечение само за Sovaldi; разходите за пегилиран интерферон и рибавирин са допълнителни)

·         Все още е рано да се каже дали здравната система ще ги покрива

·         Лечението все още не е одобрено за генотипове 5 и 6 (въпреки че FDA не е одобрила такова приложение, някои лекари може да го използват така или иначе)

 

 

·         Няма пегилиран интерферон

·         Кратко 12-седмично лечение за генотип 2, с ограничена експозиция на рибавирин (24 седмици лечение за пациенти с генотип 3)

·         Висок процент на излекуване, около 93-95% като цяло при генотип 2

    Цироза: 60-94%

·         Подобрен процент на излекуване, около 84% като цяло, за генотип 3

    Цироза: 60-92%

·         По-лесно поносим профил на страничните ефекти

·         отговор при чернокожите: 87% , отговор при другите раси: 91%

·         Нисък профил на лекарствена резистентност

·         Sovaldi е хапче, което се приема един път на ден, без изисквания по отношение на храната

·         По-малко известни лекарствени взаимодействия отколкото при други директно действащи антивирусни препарати (Incivek, Victrelis и Olysio)

 

 

·         Странични ефекти от рибавирина

·         Разходи ($84,000 за 12 седмици лечение само за Sovaldi; разходите за рибавирин са допълнителни)

·         Все още е рано да се каже дали здравната система ще ги покрива

 

 

 

Въпреки този напредък, пациентите с генотип 1 все още са изправени пред важни решения. Трябва ли да:

 

·         Приемат едно от тези нови, по-кратки интерферон-базирани лечения

·         Поискат от лекаря да предпише Sovaldi и рибавирин без пегилиран интерферон

·         Чакат за изцяло перорални терапии за хепатит С без интерферон, които вероятно ще бъдат налични в края на 2014 или в началото на 2015 г.

·         Чакат появата на схеми без рибавирин

·         Обмислят опции за употреба по индикации извън одобрените в листовката, като например комбиниране на Sovaldi и Olysio

 

Ето и известна информация, която да ви помогне да вземете решение. В едно малко проучване 60 участници са получавали софосбувир и рибавирин в продължение на 24 седмици. Най-високият процент на отговор е 68%. Най-честите странични ефекти са главоболие, анемия, умора и гадене. (Sofosbuvir and Ribavirin for Hepatitis C Genotype 1 in Patients with Unfavorable Treatment Characteristics: A Randomized Clinical Trial – A. Osinusi и др. JAMA август 2013)  

 

Що се отнася до използване извън одобрените индикации на Sovaldi и Olysio, едно малко проучване (COSMOS) показва отлични първоначални резултати. Пациенти с напреднала чернодробна фиброза или цироза са постигнали 96% до 100% SVR4 след 12 седмици на симепревир и софосбувир с или без рибавирин. Имайте предвид, че процентите на SVR4 не са толкова значими като SVR12 или SVR24. Най-честите оплаквания са били умора, главоболие, гадене и безсъние.

 

Деликатните проблеми за използване на лекарства за хепатит С по индикации, извън одобрените в листовката, са: a) да се намери лекар, който да предпише двата препарата и  b) получаване на застраховка, която да ги покрие.  Дванадесет седмици на Olysio и Sovaldi би струвало повече $150,000 ( цена в САЩ). Застрахователните компании най-вероятно ще искат солидни доказателства за това лечение преди да се бръкнат за толкова пари. Данните за SVR12 трябва да бъдат обявени през януари.

 

 

Дълбоко съм обезпокоена, че пациентите отлагат лечението на хепатит С твърде дълго. Едно проучване, представено на Срещата по проблемите на черния дроб 2013 показва, че вирусологично излекувани пациенти, развили преди това значителна фиброза, продължават да бъдат изложени на риск от фиброза/цироза и рак на черния дроб. Накратко, пациентите, които забавят лечението, може после да се подложат на лечение, да изчистят вируса и пак да понесат някои трагични последствия. (AASLD 2013: Long term survival of liver fibrosis after virological cure in patients with chronic hepatitis C: The avenue of the scars? by Thierry Poynard)

 

Ако мислите, че сте имунизирани срещу прогресиращо чернодробно заболяване само защото предишните биопсии са били добри, помислете отново. Фиброзата често се ускорява от напредването на възрастта и продължителността на инфекцията, а не е линейна прогресия. Освен това при хората с хепатит С има допълнителен риск от инсулт, сърдечносъдови заболявания, диабет, проблеми с бъбреците и рак.

 

Трудно е да се вземе това решение. Не позволявайте на страха от странични ефекти да стане главната причина за това забавяне. Въпреки че сегашните лечения за хепатит С са тежки, те могат да бъдат изпълнени. С подкрепа и добро управление на страничните ефекти дванадесет седмици ще изминат преди да се усетите.

 

Ако не можете или не искате да взимате пегилиран интерферон и/или рибавирин, използвайте това време за да укрепите здравето си. Придържайте се към план за възможно най-здравословен начин на живот.  Стремете се да бъдете физически активни, да поддържате нормално тегло, не пушете, мийте си зъбите и много се смейте.

 

Видяла съм твърде много хора да умират от хепатит C и ми е мъчно от това. На прага сме да променим бъдещето на засегнатите от хепатит C. Надеждата е тук, но ако не се предприемат действия, надеждата си остава само надежда.

 

 

·         HCV Advocate News and Pipeline Blog (с линкове към клинични изпитвания)