EASL публикува актуализирани Насоки за добра клинична практика за хроничен хепатит B

 

Европейската асоциация за изучаване на черния дроб (EASL) наскоро актуализира своите Насоки за добра клинична практика за управление на пациенти с хронична инфекция с вируса на хепатит В (HBV). Новите препоръки бяха обявени на Международния конгрес по проблемите на черния дроб (International Liver Congress) през м.април в Барселона и публикувани в броя от юли 2012 г на Journal of Hepatology.

 

Приблизително една трета от населението на света има данни за минала или настояща НВV инфекция, а 350-400 милиона имат хроничен хепатит В, отбелязват авторите на Насоките.

 

Насоките на EASL за добра клинична практика при хепатит В първоначално са публикувани през м.октомври 2008 г. Предназначението им е да помагат на лекари и други здравни работници, както и на пациенти и заинтересовани лица в процеса на вземане на клинични решения като описват редица общоприети подходи за диагностика, лечение и превенция на специфични заболявания на черния дроб, съгласно съобщението за пресата, направено на конгреса.

 

Най-новата версия включва модифицирани индикации за чернодробна биопсия и лечение на пациенти с отрицателен тест за “е” антиген на хепатит В (HBeAg), нови правила за спиране на пегилиран интерферон алфа, коригирани препоръки за пациенти с частичен вирусологичен отговор след 12 месеца на ентекавир (Baraclude) или тенофовир (Viread), както и препоръки за по-рядкото изследване на HBV ДНК когато се използват тези 2 лекарства.

 

Насоки включват също и нова стратегия за смяна (превключване) [която заменя предишната стратегия за добавяне] при пациенти, развили лекарствена резистентност, както и по-подробни препоръки за конкретни подгрупи включително бременни жени и хора с потиснат (супресиран) имунитет.

 

Актуализираните препоръки отразяват нови данни, станали известни след публикуването на предишните Насоки, но авторите признават, че все още съществуват области на несигурност и”по тази причина лекари, пациенти и здравни власти трябва да продължават да правят своя избор на базата на променящите се доказателства."

 

Въпросите, разгледани от членовете на експертната група, включват:

 

 

Откриването на HBV ДНК и измерването на вирусния товар са от съществено значение за диагнозата, решението дали да се пристъпи към лечение и последващото наблюдение на пациентите, пишат авторите. Нивата на HBV ДНК трябва да бъдат изразени в международни единици (IU/mL), за да е възможно точно сравнение. Клиницистите трябва да търсят други причини за хронично чернодробно заболяване при хората с HBV, включително коинфекции с вирус на хепатит A (HAV), вирус на хепатит C (HCV), вирус на хепатит делта (HDV) и ХИВ.

 

Експертната група препоръчва чернодробни биопсии за определяне степента на некровъзпаление и фиброза, тъй като това може да даде информация за решаване кога да се започне лечението. Обикновено биопсия не е необходима при пациенти с клинични данни за цироза или при онези от тях, на които се налага лечение независимо от резултатите от биопсията.

 

Методът неинвазивна транзиторна еластография или FibroScan (който е използван по-широко в Европа отколкото в САЩ) "дава висока диагностична точност при откриване на цироза, въпреки че резултатите могат да бъдат объркани от тежко възпаление, свързано с високи нива на ALT, а оптималните гранични измервания на втвърдяване на черния дроб варират при различните проучвания  ," според авторите.

 

 

Целта на лечението на хепатит В е да се подобри качеството на живот и да се удължи преживяемостта чрез предотвратяването на прогресиране на цирозата, хепатоцелуларен карцином, декомпенсирано или в краен стадий чернодробно заболяване и смърт, пишат авторите. Терапия, която поражда трайно потискане на репликацията на НВV, обикновено води до намаляване на хистологичната активност (възпаление и  клетъчен оборот), което намалява риска от отрицателен клиничен изход.

 

Хроничната HBV инфекция, обаче, не може да бъде напълно ликвидирана поради устойчивостта на ковалентно затворена кръгова ДНК (cccDNA) в ядрото на заразените хепатоцити. Както и при ХИВ, това може да обясни защо НВV може да се активира отново ако лечението е прекратено или имунната функция се промени. Нещо повече, интегрирането на гените на HBV в приемащия геном може да допринесе за развитието на рак.

 

Идеалната крайна точка на лечение е загуба на повърхностния антиген на хепатит В  (HBsAg), но това обикновено не може да се постигне с настоящето лечение, според членовете на експертната група. По-реалистична крайна точка е трайна вирусологична ремисия.

 

Както за HBeAg-позитивните, така и за HBeAg-негативните пациенти идеалната крайна точка е трайна загуба на HBsAg след спиране на лечението, с или без сероконверсия на анти-HBs антитела. За HBeAg-негативните пациенти, вирусологичен и биохимичен отговор (нормализиране на ALT) е "задоволителна" крайна точка, която се свързва с подобряване на прогнозата. За HBeAg-позитивните пациенти, които не са постигнали анти-HBe сероконверсия, поддържаната вирусологична ремисия с дългосрочна антивирусна терапия е следващата най-добра крайна точка.

 

По принцип индикациите за лечение са едни и същи за HBeAg положителни и отрицателни пациенти, базирани главно на комбинация от три критерия: серумни нива на HBV ДНК, серумни нива на ALT и тежест на заболяването на черния дроб. За лечение трябва да се мисли ако пациентът има HBV ДНК > 2000 IU/ml, ALT над горната граница на нормата и данни от биопсията за умерено до тежко некровъзпаление или поне умерена фиброза.

 

Опциите за лечение на хепатит B включват нуклеодизните аналози ентекавир, емтрицитабин (Emtriva), ламивудин (Epivir или 3TC) и телбивудин (Tyzeka), както и нуклеотидните аналози адефовир (Hepsera) и тенофовир (Viread); няколко от тези средства се използват също и за лечение на ХИВ (за която цел са известни като нуклеозидни/нуклеотидни инхибитори на обратната транскриптаза или NRTIs).

Конвенционалният и пегилираният интерферон (опората на лечението за хепатит С) също може да се използват за лечение на хроничен хепатит В, самостоятелно или в комбинация с нуклеозидни/нуклеотидни аналози. В зависимост от пациента и характеристиките на заболяването, лечението на хепатит В може да наложи или определен (ограничен) курс на терапия с нуклеозидни/нуклеотидни аналози или интерферон, или пък продължаваща поддържаща терапия с нуклеозидни/нуклеотидни аналози.

 

Ентекавир и тенофовир са мощни инхибитори на НВV с висока бариера на резистентност и по тази причина "могат уверено да се използват като първа линия на монотерапии," препоръчват авторите. Ламивудинът е евтин, но при него резистентността се среща често когато се използва като монотерапия. Адефовир е по-малко ефективен, по-скъп и по-склонен към резистентност от тенофовир. Телбивудин е мощен инхибитор на репликацията на HBV, но има по-ниска бариера на резистентност.

 

Повечето хора постигат трайна вирусологична ремисия с монотерапия с ентекавир или тенофовир. Комбинирана нуклеозидна/нуклеотидна терапия (при която вирусът развива по-трудно резистентност) може да се използва при трудни за лечение случаи (например неотговорили на първоначалната терапия или с вирусен пробив), но според авторите "все още няма данни", които да показват дали започването с комбинирана схема на лечение е по-благоприятно за терапевтично-наивни (нелекувани) пациенти.

 

Насоките за добра клинична практика вземат под внимание и специфични групи пациенти, включително хора с цироза, реципиенти на чернодробна трансплантация, на бъбречна трансплантация и пациенти на диализа, коинфектирани с ХИВ/НВV пациенти (на които се препоръчва да включат едно или повече лекарства в антивирусната си схема, които действат едновременно срещу двата вируса), пациенти, коинфектирани с HCV или HDV (които може да получат по-тежко заболяване на черния дроб), хора с остър хепатит B, здравни работници, деца и бременни жени (включително превенция на перинаталната трансмисия на HBV).

 

Пълният текст на Насоките на EASL за добра клинична практика при хепатит В са на разположение безплатно на адрес www.journal-of-hepatology.eu/article/S0168-8278(12)00167-5/fulltext.

 

European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection. Journal of Hepatology 57(1):167-85. July 2012.

 

EASL. New Clinical Practice Guidelines on Alcoholic Liver Disease Published, Hepatitis B Guidelines Revised. Press release. April 19, 2012.

 

 

Източник: EASL Publishes Revised Clinical Practice Guidelines for Chronic Hepatitis B