26/03/2009 - 16:12

HBV Journal - ноември 2008

 Дългосрочната употреба на антивирусни препарати може да окаже влияние върху функциите на други органи, препоръчва се внимателно наблюдение

В исторически план изследователите са идентифицирали малко странични ефекти произтичащи от антивирусната терапия на инфекцията с вируса на хепатит В (НВV). За разлика от интерферона, който може да причини умора и депресия, антивирусните изглежда причиняват малко симптоми. На проведената наскоро конференция за консенсус на Националните институти по здравеопазване (National Institutes of Health /NIH/), посветена на лечението на хепатит В,  изследователи съобщиха, че дългосрочната антивирусна терапия, продължаваща с години, носи някои рискове от панкреатит, миопатия (увреждане мускулите на скелета), невропатия (увреждане на нервната система) и други симптоми.
 
Освен че нарушават репродукцията на НВV, антивирусните препарати влияят върху репродукцията на други клетки, които причиняват митохондрична токсичност, която може да порази някой орган, мускул и нервна тъкан. В допълнение учените посочват, че употребата на комбинация от антивирусни може да засили в по-висока степен тази токсичност.
 
По-долу следва съобщение за рисковете, свързани с отделните антивирусни препарати:
  •          Lamivudine (Epivir-HBV): по принцип се понася добре, но има и редки случаи на реверсивна миопатия и невропатия.
  •          Adefovir (Hepsera): Има съобщения за нефро-токсичност (увреждане на бъбреците), рискът е по-висок при по-високи дози adefovir. От 125 пациенти, лекувани за период до пет години, 3% имат нефротоксични проблеми.
  •          Entecavir (Baraclude): Не е установена митохондрична токсичност при пациенти, лекувани в продължение на пет години; наблюдава се, обаче, по-висок процент тумори при животни, получаващи по-високи дози.
  •          Telbivudine (Tyzeka): Значително висок процент на креатин фосфокиназа (CPK), един ензим намиращ се обикновено в сърцето, мозъка и мускулната тъкан на скелета, е намерен в 7.5% от пациентите, лекувани с telbivudine в продължение на една година и при 12.9%, лекувани в продължение на две години. Поради това се препоръчва наблюдение за симптоми на мускулите и ставите и периодично тестване нивото на СРК.
  •          Tenofovir (Viread): За този най-нов антивирусен препарат, използван успешно дълги години при ХИВ пациенти, има добри данни за безопасност. Изследователите, обаче, изразяват опасения за някои въздействия върху бъбречната функция и препоръчват изследване на урината на всеки три месеца, за да се следи функционирането на бъбреците. Освен това има и редки случаи на намаляване костната плътност. 
 
Повишен интерес към антивирусните препарати за намаляване предаването на НВV инфекцията от майката на детето
 
В момента антивирусните се използват ефективно за предотвратяване предаването по време на раждане (перинатална трансмисия) на НВV инфекцията от майката на детето и все повече изследователите проучват дали антивирусните препарати могат да се ползват при бременни жени с висок вирусен товар за превенция на перинаталната инфекция. Докато незабавната имунизация и употреба на HBIG (антитела на хепатит В) ефикасно предотвратяват инфекцията в 90% от случаите, то жени с позитивен тест за “е” антиген на хепатит В (HBeAg) и висок вирусен товар често предават инфекцията.
 
Изследователите, докладващи на конференцията на NIH информираха, че от петте одобрени антивирусни само telbivudine и tenofovir са“категория В” и НЕ Е известно да причиняват дефекти при раждането. Lamivudine, обаче, се използва ефикасно през третото тримесечие на бременността при жени, заразени с ХИВ, без да причинява дефекти при раждане.
 
“Поради потенциално вредното въздействие на tenofovir върху растежа на костите на зародиша, това лекарство трябва да се избягва, ако е възможно”, съветват изследователите. В допълнение към изложеното до тук, всички антивирусни препарати могат да бъдат отделяни с майчината кърма, така че ако майката взема антивирусни, то кърменето трябва да се избягва.
 
Експертите препоръчват терапията с антивирусни да започне един месец преди началото на химиотерапия или имунно-подтискащо медикаментозно лечение
 
При хора с прекаран или неактивен хепатит В (неоткриваем вирусен товар, нормални чернодробни ензими) е установено реактивиране на заразата - което може да доведе застрашаващо живота увреждане на черния дроб - ако са били лекувани с имунно-подтискащи лекарства като химиотерапия или пък имат трансплантации на костен мозък. 
 
Докато употребата на антивирусни препарати преди химиотерапия се препоръчва, то не се определя кога да започне такова лечение, при кои пациенти и за колко време. 
В разговорите с комисия по консенсуса на NIH, експертите предлагат на всички пациенти с или без откриваем /забележим/ повърхностен антиген на хепатит В (HBsAg), подложени на химиотерапия, да бъде измерени вирусният товар и ALT, които след това да бъдат наблюдавани. Това се налага от факта, че при антивирусните препарати е необходим поне един месец, за да се установи ефикасността им, така че това превантивно лечение трябва да започне един месец преди началото на химиотерапията.
 
Противоречиво е мнението колко време след края на химиотерапията трябва да продължи употребата им, тъй като има данни, че реактивиране на НВV се наблюдава месеци и години след химиотерапевтичното лечение.
 
Раждането с цезарево сечение намалява риска от трансмисия на НВV от майката на детето
 
Според информацията на китайски изследователи, публикувана в броя от м.август 2008 на Virology Journal, ако една майка, заразена с НВV, реши да ражда с Цезарево сечение, рискът от предаване на вирусът (НВV) на новороденото е по-малък.
 
Изследователите са прегледали данните от четири произволни контролирани теста с участието на 789 жени относно евентуален риск от предаване на НВV при раждане с цезарево сечение. Те съобщават, че комбинираните резултати показват значително по-нисък процент трансмисия на НВV от майката на детето (10.5%) при раждане с цезарево сечение в сравнение със средно 28% при случаите на вагинално раждане.
 
“Ако HBV DNA е по-малко от 1,000 копия/мл, препоръчваме вагинално раждане”, казват изследователите. “Ако HBV DNA е над 1,000 копия/мл тогава препоръчваме да се извърши избирателно цезарово сечение”. Освен това, учените апелират да се извършат още изследвания, за да се потвърдят техните резултати.
 
Терапията с интерферон или антивирусен препарат намалява риска от рак на черния дроб съответно с 34% и 78%
 
Изследователи от Хонг Конг са направили преглед на 12 изследвания, обхващащи 2742 пациенти, за да преценят дали лечението с интерферон или антивирусен препарат намаля риска от рак на черния дроб на пациента. Според доклада, публикуван в списанието Alimentary Pharmacology & Therapeutics, терапията определено намалява риска от рак, като интерферона помага на пациенти с цироза, а антивирусните помагат при HBeAg-позитивни пациенти и при онези, които нямат цироза.
 
На база резултатите от изследването рискът от рак на черния дроб при лекувани с интерферон пациенти е бил намален с 34% в сравнение с контролната група. Пациенти с ранен стадий на цироза имат по-голяма полза отколкото пациентите без цироза. Пет изследвания, обхващащи 2,289 пациенти лекувани с антивирусни, установяват че при тях рискът от рак на черния дроб е намалял със 78%.
 
HBeAg-позитивните пациенти показват по-значително намаление на риска от рак на черния дроб при такава терапия. Пациентите без цироза са имали по-голяма полза от антивирусните препарати отколкото пациентите с цироза.
 
Колко дълго да продължи терапията с Adefovir след сероконверсия?
 
Изследователите полагат усилия да определят колко дълго трябва да продължават да бъдат лекувани с антивирусни препарати пациентите след загуба на HBeAg и образуване на “е” антитела (сероконверсия). Ако е устойчива, сероконверсията може да доведе до по-малък риск от увреждане на черния дроб от НВV инфекцията.
 
В едно скорошно изследване, публикувано в броя от м.октомври 2008 на списанието ClinicalI infectious Diseases, китайски изследователи са проследили 41 пациенти, при които се е появила сероконверсия докато са приемали adefovir, до 41 седмици след събитието. Изследователите съобщават, че лицата, които са задържали сероконверсията си, са образували сероконверсия по-бързо след започване на терапия с adenofovir и са продължили да вземат adenofovir до 41 седмици след сероконверсията.
 
“Продължителната терапия с adenofovir след HBeAg сероконверсия изглежда увеличава вероятността за устойчивост на HBeAg сероконверсия”, пишат те.
 
Създаването на по-чувствителен HBsAg тест води до разкриване на повече инфекции
 
Напоследък изследователите създадоха по-чувствителен тест, който може да открие HBsAg в много по-ниски концентрации отколкото при наличните досега тестове в повечето лаборатории и тестваха 210 “нормални” или незаразени доброволци. Това, което установиха, учуди всички.
 
Според доклада, публикуван в последния брой на Journal of Hepatology, ниски нива на HBsAg (в концентрация от 0.025 ng/mL) са били установени при: шест (2.86%) от 210-те здрави доброволци. HBsAg е открит също при пет от 65-те пациенти с цироза (7.69%), които преди са били дали негативен тест за хепатит В или С, в шест от 62-та (9.68%) пациенти с рак на черния дроб, в 12 от 134 пациенти с хепатит С (8.96%) и в 11 от 107 пациенти (10.28%), които са имали чернодробен рак, свързан с хепатит С.
 
“Увеличаването на чувствителността на откриване на HBsAg до под настоящата граница показа, че НВV инфекцията, включително окултен НВV, е много по-ендемична отколкото се мислеше досега”, съобщават японски учени.
 
HBeAg-негативни пациенти с високи, нормални или променливи нива на ALT може би се нуждаят от лечение
 
Според един доклад, публикуван в един от новите броеве на Hepatology, HBeAg-негативни лица, които имат нормални нива на ALT и вирусен товар от 20,000 IU/mL често се нуждаят от лечение, въпреки липсата на увреждане на черния дроб, показвано от нормалното ниво на ALT.
 
Гръцки изследователи са направили оценка на тежкия характер на чернодробното заболяване - посредством чернодробна биопсия - при редица HBeAg-негативни пациенти и са ги групирали по нормали и повишени нива на ALT, и по вирусния товар.
 
Те са сравнили 399 пациенти с повишени и променливи нива на ALT с 35 пациенти с нормално ALT и нисък вирусен товар (под 2,000 IU/mL).
 
При повечето пациенти с повишени нива на ALT (86%) се наблюдава чернодробно увреждане, изискващо лечение, но увреждане на черния дроб е документирано и при 74% (58 от общо 78) от лицата с умерено-ниски нива на ALT.
 
Нов генотип “І” на НВV е идентифициран в хора от Лаос и Виетнам
 
Изследователски екип от Люксембург съобщава, че е идентифицирал нов щам или генотип на НВV в хора, живеещи в Лаос и Виетнам, според доклада им, публикуван в броя от м. ноември 2008 на списанието Emerging Infectious Diseases.
Екипът е извършил молекулярен анализ на 18 щама на НВV и ги е идентифицирал като принадлежащи на нов генотип, който са обозначили като “І”. Понастоящем съществуват осем идентифицирани генотипа НВV от А до Н - и всеки се развива различно и дава различен отговор на лечението.
 
“Този изникващ нов генотип вероятно се е развил извън югоизточна Азия и сега бива установяван при смесени инфекции и в рекомбинация с местни щамове в един географски ограничен район” съобщават те.
 
В Лаос 8.7% от постоянно живеещите са хронично инфектирани с НВV, а перинаталната трансмисия е най-често срещания начин на заразяване. Един минал анализ на НВV генотиповете в Лаос показва, че 42.2% от щамовете са генотип В, а 55.4% са от генотип С.
 
Изследователите информират, че деветнадесет щама, включително 15 пълни поредици (серии) не се групират с някой от известните генотипове А-Н. С едно единствено изключение всички щамове генотип І са установени в хора, които живеят в град Виентян в Лаос. Обаче един щам на генотип, установен в Ханой, Виетнам, преди осем години, също принадлежи на семейството на генотип І.
 
“Сложната схема на рекомбинация показва, че генотип І се е образувал чрез рекомбиниране (на НВV) извън Югоизточна Азия преди да се разпространи в Лаос и Виетнам и да доведе до раждането на нов генотип със субгенотипове , които по-късно са се комбинирали отново с регионални щамове”, пишат те. “Идентификацията и анализът на щамовете на генотип І са допълнително доказателство за важната роля на рекомбинирането при еволюцията и генезиса на НВV генотиповете, една сложност която не се отчита напълно от настоящата класификация на генотиповете.”
 
Изследователите продължават да се опасяват, че с течение на времето защитата, осигурявана от ваксината за хепатит В, може да намалее.
 
След имунизация, особено при децата, броят на антителата на хепатит В намалява с времето. Учените приемат, че имунната система все пак запазва “имунна памет” и може да се задейства в битка срещу инфекцията, ако организмът бъде изложен на такова заразяване. Но едно изследване, проведено от американските центрове за контрол и превен;ция на заболяванията, е установило намаляване на защитната сила при юношите 15 години след имунизацията.
 
Те са изследвали нови инфекции и намаляване на антителата при 105 тийнейджъри, на които са били направени препоръчителните серии от три ваксини за хепатит В при раждането им. Само осем дават данни за минала инфекция с хепатит В, съобщават авторите. Но само седем от останалите 97 юноши са имали сравнително високи нива на антитела, съобщават изследователите в списанието The Pediatric Infectious Disease.
 
По-малко от половината участници, които са получили допълнителна доза от ваксината за хепатит В са дали очаквания отговор на антитела след 14 дни, които може да показва отслабващ имунитет.
 
“Понастоящем не разполагаме с данни от нашите системи за наблюдение за пробив на НВV инфекции при ваксинирани юноши и затова не препоръчваме допълнителни дози ваксина срещу хепатит В на юноши и деца, които вече са получили три дози от ваксината за хепатит В”, казват изследователите.
 
Обаче учените подчертават необходимостта да се продължи с търсенето на нови случаи на хепатит В измежду ваксинираните юноши преди да препоръчат допълнителни дози от ваксината.

Източник: HBV Journal Review: Vol 5 no.11 (November, 2008) 

Коментирай месечния обзор тук: http://hepatitis-bg.com/forum/index.php?topic=1705.0 

Статии и новини, свързани с хепатит B: http://www.hepactive.org/category/hepatitis/viral-hepatitis/hepatitis-b