26/02/2009 - 12:03

Хепатит D

Хепатит D (delta), (изписван още като хепатит Д) може да възникне при дълготрайно носителство на хепатит В или да възникне по същото време, по което става заразяването с хепатит В.

Когато HBV и HDV инфекциите се развиват по едно и също време, състояние, наречено ко-инфекция (co-infection), след възстановяването само 2-5% от пациентите стават хронични носители (има вирус в кръвта им повече от шест месеца след инфекция).

Когато HBV инфекция се появява първо и е последвана от HDV инфекция, състоянието се нарича – суперинфекция (superinfection). Това е по-тежката ситуация. Между половин и две трети от пациентите с суперинфекция развиват тежък остър хепатит. В чернодробните клетки има голям брой HBV вируси, HDV довежда до тенденция да се възпроизвеждат по-активно. Мащабна инфекция и чернодробна недостатъчност, са по-чести при суперинфекция.

Как се разпространява HDV?

Начините на заразяване с хепатит D са подобни на тези при хепатит В. Най-съществен се оказва кръвният път на зараза, особено при често преливане на кръв и кръвни продукти (при таласемия, хемофилия), в отделенията по хемодиализа, сред инжектиращи се и “смъркащи” наркомани; в голям процент от случаите – около 40%, не може да се намери източникът на зараза. Хепатитният делта вирус (HDV) е малка RNA частица, която се репликира само в присъствието на HbsAg. Взаимодийствието между двата вируса е комплексно. Синтезът на HDV може да подтисне появяването на вирусните маркери на хепатит В в инфектираните клетки и дори да доведе до елиминиране на активната вирусна репликация. HBV и HDV може да бъде едновременна (co-infection) или HDV може да инфектира хроничните носители на HbsAg (superinfection). HDV инфекцията се предава парентерално и при тесен контакт в ендемичните райони. Инфекцията тясно се асоциира с интравенозните наркомани, но може да се открие в при всички рискови групи за хепатит В. Тя се разпространява по сексуален път и при вътресемеен контакт. Съществува риск от предаване на инфекцията от заразена майка на новороденото паралелно с вируса на хепатит В, т.нар. "вертикален" път на предаване на инфекцията.

Къде е разпространен хепатит D?

Фиг. 1.Разпространение на HDV

Как протича болестта?

Инкубационният период на вирусния хепатит D е същия като на хепатит В - от 2 до 6 месеца, но обикновено не е по-дълъг от 3 месеца.

При суперинфекция, острата криза може да бъде прекалено тежка и може бързо да превърне носителството на HBV в активно хронично заболяване на черния дроб. Друга възможност е суперинфекцията да бъде открита само чрез повишаване нивата на трансаминазите. Делта инфекцията трябва винаги да се търси при носителите на HBV, които имат релапс на хепатита. Суперинфектираните HBV носители са с голям риск да станат хронични носители на HDV. След суперинфекцията следва хронифициране при повече от 90% от пациентите. В останалите случаи суперинфекцията преминава в първоначалната HBV инфекция, или предизвиква изчистване на HbsAg. В ранните етапи на HDV инфекцията, HDV има задържащ ефект спрямо HBV, и HBV DNA нивата стават неоткриваеми и при чувствителни PCR изследвания.

При ко-инфекция, острият хепатит D обикновено се самоограничава – само при около 2% от случаите се съобщава за преминаване на инфекцията в хронична. Клиничната картина при протичане на инфекцията не се отличава от тази при хепатит В, когато той протича самостоятелно. Понякога повторното повишаване на ALT може да е знак, че вторият пик е причинен от остра инфекция с HDV. Клиничните прояви на ко-инфекцията обикновено са тежки и иктерични, с пълни, но кратки прояви с присъствието на двата вируса. Преминаването във фулминантен хепатит е рядко явление. След възстановяването пациентите придобиват имунитет към HDV.

HDV инфекцията се среща по целия свят, но преобладава в Южна Европа, Балканския полуостров, Средния Изток, Южна Индия и част от Африка - фиг.1. Рядко се среща в Далечния Изток (изключвайки Япония) и Южна Америка. Но са докладвани епидемии от хепатит D в басейна на Амазония, Бразилия, Колумбия, Венецуела и екваториална Африка. В тези райони са засегнати децата от бедните райони и смъртността при тях е висока.

Диагноза

На инфекцията с HDV организмът реагира с образуване на специфични защитни белтъчни молекули, наречени антитела. В някои от случаите те могат да унищожат вируса и тогава се стига до пълно оздравяване. В други случаи имунният отговор не е достатъчно ефективен и инфекцията става хронична (вирусът живее в черния дроб постоянно).

Рутинната диагностика на хепатит D се основава главно на откриването на индиректни маркери на тази инфекция – антитела срещу HDV от класовете IgM и IgG. За целта се използват тестове, базирани на EIA (имуно-ензимни методи). Директните методи за откриване на HDAg или HDV RNA са недостатъчно стандартизирани или има проблем с надиждността им като маркери на инфекцията, каквото е установяването на HDAg в кръвта. За доуточняване на хода на хроничната инфекция на черния дроб с вирусите на хепатит В и D с оглед на прогнозата, план за и контрол на лечението може да се извърши чернодробна биопсия.

Ваксини

Най-добрият начин да се предпазите от хепатит D е да си направите ваксина срещу хепатит В, тъй като с хепатит D няма как да се заразите, ако нямате хепатит B инфекция!

Лечение

Както и в каквато и да е форма на хепатит, пациентите в острата фаза трябва да са в почивка на легло, ако е необходимо да се спазва балансирана диета и избягване на алкохол. Алфа-интерфероните които спомагат за контрол на хепатит С, обикновено не са от полза при лечение на хроничния хепатит D. Ако черния дроб е до голяма степен унищожен и спира да работи, чернодробната трансплантация е опция. Дори в случаите, когато процедурата е успешна, болестта често се повтаря и цирозата в действителност се развива по-бързо от преди.

Прогноза

При историята на HDV инфекцията е имало няколко противоположни версии. Въпреки, че ранните проучвания свързват HDV с упорито и прогресиращо чернодробно заболяване, съвременните изследвания при големи популации показват, че HDV инфекцията протича без прогресиращо чернодробно увреждане. Голямо проучване в Гръцкия остров Родос показва, че много малка част от пациентите с делта инфекция имат увреждане на черния дроб и мнозинството от тях са само носители на вируса. Противоположно на това хроничния хепатит D може да протече много бързо и да доведе за кратко време до чернодробна кома за период от няколко месеца до 2 години при наркозависими с HBV и HDV ко-инфекция. Инфектираните с HBV пациенти, които са били заразени и с HDV са имали по-активна некроза и са развили цироза по-бързо отколкото при хроничните хепатити от останалите видове.

В заключение може да се каже, че рискът от смърт при пациентите с цироза вследствие на HDV е двойно по-голям и рискът от развиие на хепатоцилурален карцином е 3 пъти по-голям отколкото при пациентите с обикновена HBV цироза. За щастие случаите на хепатит D намаляват в световен мащаб!

Източници:

Gale Encyclopedia of Medicine, Published December, 2002 by the Gale Group The Essay Author is David A. Cramer, MD.
Hepatitis D, World Health Organization (2001)
Viral Hepatitis, 3rd edition, edited by professor Howard Thomas, professor Stanley Lemon, and professor Arie Zuckerman (2005)