Период след раждането

 

В днешни дни се приема, че кърменето е безопасно, независимо дали майката има остър хепатит B, хронична HBV инфекция, или е неактивен носител на HBV, стига бебето да получи пълен ваксинационен курс за хепатит B, като първата доза бъде дадена през първите 12 часа след раждането, в комбинация с прием на хепатит B имуноглобулин. Тези препоръки се базират на проспективни изследвания, направени от Hill, Sheffield и колеги, резултатите от които са публикувани в списание Obstetrics & Gynecology през 2002 година. Нито Световната здравна организация, нито Центровете за превенция и контрол на заболяванията забраняват кърменето на майка с HBV на нейното дете, стига HBV ваксината и HBIG да са поставени в първите 12 часа след раждането.

 

Преди появата на HBV ваксината и на HBIG, няколко случая са показали предаване на вируса чрез кърмата. Въпреки, че механизма на предаването чрез кърмата не е изяснен, много лекари не препоръчват кърмене на майките с HBV. Според други подобни гледни точки, въпреки, че кърменето не е противопоказано, то би могло да е път на предаване на заразата. Възможно е предаване на инфекцията и след раждане, по време на кърмене, понеже кърмата съдържа HBsAg, или по кръвен път чрез малки наранявания на гърдите при кърмене. Критерий за това дали майката да избере да кърми може да бъде вирусния товар, ако той е много висок след раждането е по-добре тя да не кърми, за да намали риска за бебето. Въпреки тези гледни точки, не съществуват противопоказания за кърмене при майки, които са положителни за HBsAg.

 

В случай на прием на нуклеоз(т)иден аналог от майката, е установено, че той се открива в кърмата.

 

 

 

В първите 6 месеца след раждането има повишен риск от обостряне на хепатита (т.нар. флеър на хепатита, или hepatic flare) на майката. При изследване, проведено върху 38 бременни жени с HBV инфекция с бременности през периода между 1998 и 2006 година, докладвано през 2008 година в JournalofViralHepatitis от Borg и колеги, са съобщени следните резултати. При 45% от 38-те бременни жени е имало обостряне на хепатита в първите месеци след раждането. От тях 25 не са били подложени на антивирусно лечение преди бременността, а останалите 13 са били лекувани с ламивудин през последния триместър. През първите 6 месеца, 9 (36%) жени от групата на нелекуваните са имали скок на нивата на АЛАТ, който е бил от порядъка на 3 пъти. Подобен скок на АЛАТ са имали 8 (62%) от лекуваните с ламивудин жени. Предсказването на това коя майка ще има изостряне на хепатита по време на бременността не е било възможно чрез използване на нивата на HBV ДНК или АЛАТ, или чрез HBeAg статуса. Изследователите заключили, че значителното увеличение в чернодробното възпаление може да възникне често след бременност, като най-вероятно то се случва поради реактивация на имунната система след раждането. Жените трябва да бъдат стриктно проследявани след бременността и да бъдат лекувани, ако е необходимо.

 

 

Ваксинацията за хепатит B е препоръчителна за всички бебета скоро след раждането и преди изписването от болницата. Новородените и децата, по-малки от 11-годишна възраст трябва да получат 0.5 mL (5 mcg) от педиатричната формула или формулата за възрастни Recombivax HB (Merck), или 0.5 mL (10 mcg) от педиатричната Engerix-B (GlaxoSmithKline). Основната ваксинация се състои от 3 интрамускулни дози на ваксината. Обичайния график е 0-ви месец (веднага след раждането), от 1-ви до 2-ри месец, и от 6 до 18-ти месец след раждането. Бебетата, чийто майки са HBsAg-позитивни, или чийто HBsAg статус е неустановен, трябва да получат последната (трета или четвърта) на 6-месечна възраст. Тъй като най-високи anti-HBs титри се постигат, когато последните две дози на ваксината са разделени от поне 4 месеца, ваксинационните графици, които постигат този времеви интервал са препоръчителни. Все пак, графици с 2-месечен интервал между дозите, който се съобразява с графиците на другите детски ваксини, са показали, че могат да изработят добър антивирусен отговор, като те може да са подходящ като избор при популации, при които е трудно да се гарантира, че бебетата ще бъдат доведени обратно за следващата ваксинационна доза след такъв дълъг период. Все пак, третата доза трябва да бъде поставена минимум 8 седмици след втората доза, и минимум 16 седмици след първата доза. За новородените, третата доза не трябва да бъде давана по-рано от 24-седмична възраст. Не е нужно да се добавят дози или да се повтаря ваксинационната серия, ако интервала между дозите е по-голям от препоръчвания.

 

Бебетата, родени преди термина от HBsAg-позитивни, жени или от жени, чийто HBsAg статус е неустановен, трябва да получат профилактика с хепатит B ваксина и хепатит B имуноглобулин (HBIG) в първите 12 часа след раждането. Недоносените бебета, родени с ниско тегло (например, по-малко от 2 000 грама) имат намален отговор на ваксината, поставена преди навършването на 1-месечна възраст. Все пак, на хронологична възраст от 1 месец, недоносените бебета, независимо от теглото им при раждането или от гестационната им възраст, е много вероятно да отговорят адекватно на ваксината, както бебетата, родени на термина. Недоносените бебета с ниско тегло при раждането, чийто майки са HBsAg-негативни, могат да получат първата доза от хепатит B ваксинационната серия на хронологична възраст от 1 месец. Ваксината за хепатит B може да бъде поставена на недоносените бебета, които се изписват от болницата преди хронологична възраст от 1 месец, в случай, че те са в стабилно здравно състояние и консистентно наддават на тегло. Трябва да се използва пълната препоръчителна доза, като разделени или намалени дози не се препоръчват.

 

Недоносените бебета (родени с тегло по-малко от 2 000 грама), родени от майки с неизяснен HBsAg статус, трябва да получат ваксина за хепатит B в първите 12 часа след раждането. Ако HBsAg статуса на майката не може да бъде определен през първите 12 часа след раждането, трябва да бъде поставен и HBIG, тъй като имунния отговор е по-слаб при недоносените бебета с тегло по-малко от 2 000 грама. Както е обяснено по-горе, ваксинационната доза, направена при раждането на бебето не трябва да бъде броена като част от ваксионационната серия, и бебето трябва да получи три допълнителни дози като се започне от 1-месечна възраст (хронологическа възраст). Ваксинационните серии трябва да бъдат завършени до 6-месечна възраст.

 

Изграждането на постваксинационен имунитет става след приключването на пълната схема за първична имунизация (3 дози), т.е. за около 6 месеца. След провеждане на имунизационния курс 80%-90% от здравите възрастни изработват anti-HBs > 10 mIU/mL. При кърмачетата, родени от майки без HBV инфекция този процент е по-висок – 95%-100%.

 

 

Серологичното тестване не е препоръчително преди ваксинацията на бебета и деца.

 

 

Тестът за антитяло за хепатит В повърхностен антиген (Anti-HBs) е защитно, неутрализиращо антитяло. Наличието на anti-HBs след протекла остра HBV инфекция е индикатор за възстановяване и изграден имунитет срещу реинфекция. Anti-HBs също може да бъде придобит или като имунен отговор вследствие на ваксинация с ваксина за хепатит B, или да бъде пасивно пренесен чрез прилагане на хепатит B имуноглобулин (HBIG). Когато се използва радиоимунно изследване (radioimmunoassay - RIA), трябва да има минимум 10 sample ratio units, за да се установи наличен имунитет. Когато се използва имунноензимен метод (enzyme immunoassay - EIA), положителния резултат, препоръчан от производителя, трябва да бъде използван като подходяща мярка за измерване на имунитета. Нивото на anti-HBs също може да бъде обозначено в мили-международни единици/mL (mIU/mL) или в международни единици/L. Приема се, че стойност от 10 mIU/mL (10 IU/L) индикира защитно ниво на имунитет.

 

Бебета, родени от HBsAg-позитивни жени трябва да бъдат тествани за HBsAg и антитела за HBsAg (anti-HBs) след завършването на поне 3 дози от хепатит B ваксинационната серия, когато са на възраст от 9 до 18 месеца. Ако тестът за HBsAg  е отрицателен, а теста за anti-HBs е положителен, може да се приеме, че децата са защитени.

 

Много нисък процент от бебетата (от 0% до 2%) не отговарят на ваксинацията. При бебетата, родени от майки с HBV инфекция, липсата на отговор на пълната серия от 3 дози на ваксината, плюс приложения HBIG веднага след раждането, най-вероятно означава, че пасивно-активната профилактика не е била успешна и бебето е носител на HBsAg антиген. Това може да се докаже чрез провеждане на серологични тестове на 1-годишна възраст.

 

Проучване върху бебета, родени от HBsAg-позитивни майки, които не са отговорили на първата ваксинационна серия индикира, че всички бебета, които не са се инфектирали с HBV, са отговорили задоволително на повторната реваксинационна серия от 3 дози. Няма данни, които да предполагат, че децата, които нямат откриваеми нива на антитела след 6 дози от ваксината биха имали полза от допълнителни дози. Неотговорилите на ваксинацията остават податливи на инфекция с HBV.

 

Действително, всички проучвания върху отговора към плазмените ваксини за хепатит B, и върху рекомбинантните ваксини, са показали, че между 5% и 10% или повече от здравите имунокомпетентни лица, не успяват да индуцират отговор (производство на антитела – anti-HBs) към повърхностния антиген (HBsAg) наличен във ваксината (неотговорили или нон-респондери), или пък те отговарят много слабо (хипо-респондери). Точното разпределение между двете групи (неотговорилите и хипо-респондерите) зависи частично и от дефиницията за „липса на отговор”, която обикновено е < 10 mIU/mL или според международния стандарт за антитела е < 100 mIU/mL.

 

Лошият отговор на ваксината може да бъде преодолян с подсилващи ваксинационни протоколи чрез увеличаване на дозата или броя на дозите. Според някои изследвания, промяната на мястото на поставянето на ваксината от интрамускулно на интрадермално (подкожно) би могло да подобри имуногенността и да бъде ценово-ефиксано. В същото време други проучвания не са стигнали до такива заключения, като при тях резултатите при интрамускулното и подкожното поставяне са били близки, въпреки, че при подкожното поставяне може да се използва по-малка доза. Тъй като дозата и броя на подкожните инжекции е различен при различните изследвания, и тъй като не се знае колко дълго ще се задържи индуцирания anti-HBs титър при този начин на ваксиниране, не може да се направи категорично заключение по този въпрос.

 

Пациентите с хронично чернодробно заболяване също имат недостатъчно добър отговор на хепатит B ваксинацията. Тежестта на чернодробното заболяване, в допълнение с възрастта и генетичната предразположеност също може да играят важна роля. Например, хроничните алкохолици имат неадекватен отговор на хепатит B ваксинацията, особено когато заболяването е напреднало.

 

Основната съставна част на обвивката на вируса е повърхностния антиген (HBsAg), кодиран от S гена, който има три кодиращи региона – S, pre-S1, и pre-S2. Рекомбинантните ДНК ваксини за хепатит B съдържат пречистен участък от S антиген, адсорбиран върху алуминиев хидроксид. Въпреки, че се знаят няколко фактора, които сериозно могат да повлияят отговора на ваксината, включително мястото и начина на инжектиране, пола, напредналата възраст, телесната маса (затлъстяването), тютюнопушенето, наличието на хронично чернодробно или хронично бъбречно заболяване, имуносупресията и имунонедостига, механизмите влияещи върху липсата на отговор на S компонента на HBsAg при хората остават неизяснени.

 

Научни изследвания са установили, че pre-S1 и pre-S2 регионите имат важна имуногенична роля при усилването на anti-HBs отговора, предотвратяващи прикрепянето на вируса към хепатоцитите и предизвикани антитела (eliciting antibodies), които са ефективни във вирусното изчистване, стимулиращи клетъчния имунен отговор и надхитряйки генетичната липса на отговор към S антигена. Например, при опити с мишки, pre-S2 региона е бил по-имуногеничен на T- и B-клетъчните нива, отколкото S региона.

 

Проучвания, проведени върху хора с експериментални рекомбинантни ваксини, съдържащи всички три S компонента на вирусната обвивка, са показали разширена имуногенност на тази ваксина в сравнение с конвенционалните рекомбинантни ваксини. Тези наблюдения са довели до разработването на тройно-антигенна рекомбинантна ДНК ваксина, която е трета генерация ваксина за хепатит B. Тя съдържа pre-S1, pre-S2, и S антигенни компоненти на хепатит B повърхностния антиген на двата субтипа (серотипа) adw и ayw. Тази ваксина е била оценена за реактогенност в поредица клинични изпитвания, като основните заключения от тези изследвания е, че ваксината е безопасна и имуногенна и успява да подобри отговора на ваксините с единичен S антиген (които са широко използваните) при около 70% от неотговорилите, като дори единична доза от 20 mcg от тройна антигенна ваксина осигурява значителни серопротективни нива на антитела. Производството на тази ваксина е с висока цена, което ще ограничи използването и до някои от следните групи лица:

-         Ваксинация на неотговорили на сегашните единично антигенни ваксини, които са с риск от експозиция на HBV инфекция

-         Лица с неадекватен имунен отговор на единично антигенните хепатит B ваксини, например тези, които са над 40-годишна възраст, мъже, хора с наднормено тегло, пушачи и други хипо-респондери.

-         Лица, които се нуждаят от изграждане на защита много бързо, например здравни работници, които ще участват в процедури с потенциална експозиция и възможен кръв-кръв контакт.

 

Правени са опити да се подсили anti-HBs отговора след имунизация при пациенти с очаквано слаб отговор чрез прием на имуномодулатори (и по-специално при пациенти на хемодиализа), но често това е водело до конфликтни резултати, или пък изследванията са били ограничени, чиито резултати не са били потвърдени.

 

 

Ваксините за хепатит B са показали, че са безопасни, когато се прилагат върху бебета, деца, тийнеджъри, и възрастни. След 1982 година в САЩ са били ваксинирани повече от 60 милиона тийнеджъри и възрастни и повече от 40 милиона бебета и деца. Данните в световен мащаб сочат, че до момента са били използвани повече от 1 милиард дози от хепатит B ваксините от първо и второ поколение.

 

Най-често срещаният страничен ефект след ваксиниране с хепатит B ваксина, е болка в областта на поставянето на инжекцията, докладвана от 13%-29% от възрастните и от 3%-9% от децата. Леки общи оплаквания като умора, главоболие, и раздразнителност са докладвани в 11%-17% от ваксинираните възрастни, и при 0%-20% от децата. Треска (до 37.7°C) е била докладвана при 1% от възрастните и при 0.4%-6.4% от децата. Все пак, при проведени плацебо-контролирани проучвания, тези странични ефекти не са били докладвани по-често сред ваксинираните лица, отколкото сред лицата, получили плацебо. Сериозни нежелани реакции, както и алергични реакции са докладвани много рядко. Няма доказателства, че поставянето на хепатит B ваксина веднага или малко след раждането увеличава случаите на треска (фебрилни епизоди), неонатален сепсис (sepsis evaluations), или алергични или неврологични събития при новородените. Прилагането на ваксина за хепатит B след раждане не е била свързана с увеличена честота на поява на висока температура или микробиологични оценки за възможен сепсис през първите 21 дена след раждането на бебето.

 

В едно изследване е била открита каузална връзка между ваксинация за хепатит B и появата на анафилаксия (тежка алергична реакция). На базата на данни от проекта Vaccine Safety Datalink (VSD), пресметнатата честота на поява на анафилаксия сред деца и тийнеджъри е била един случай на 1.1 милиона разпространени ваксинационни дози (95% интервал на точност = 0.1–3.9).

 

При ранното наблюдение за появата на странични ефекти, направено след получаването на разрешение за продажба на ваксините, е била предположена връзка между синдрома на Гиле-Баре (Guillain-Barre) и приема на първата доза от плазмена ваксина (поколението ваксини преди рекомбинантните ваксини за хепатит B) сред популацията на САЩ. Все пак, в последвалите анализи, случаите на поява на синдром на Гиле-Баре, докладвани на CDC, FDA, и производителите на ваксини, сред 2.5 милиона възрастни, които са получили > 1 доза от рекомбинантна хепатит B ваксина в периода 1986-1990, честотата на възникване на синдром на Гиле-Баре след хепатит B ваксинация не е превишавал честотата на появата му сред неваксинираните лица. При анализа на наличните данните от лица с клинична експертиза, те заключават, че доказателствата са недостатъчни за да се приеме или отхвърли каузалната връзка между синдрома на Гиле-Баре и хепатит B ваксинацията.

 

Множествената склероза не е била докладвана след прилагане на хепатит B ваксината при деца. Все пак, едно ретроспективно изследване, проведено през 2004 година е докладвало за връзка между хепатит B ваксината и множествената склероза при възрастни лица. Все пак, множество други изследвания, направени върху големи популации са показали, че няма връзка между хепатит B ваксината и множествената склероза, нито дори с влошаването на вече диагностицирана множествена склероза при ваксинирани пациенти. При анализа на тези данни от лица с клиничен опит, те са избрали да отхвърлят каузалната връзка между хепатит B ваксината и множествената склероза.

 

Хроничните заболявания, които са били докладвани в редки случаи след поставяне на ваксина за хепатит B включват синдром на хронична умора, неврологични разстройства, левкоенцефалит, оптичен неврит, трансверзален миелит, ревматоиден артрит, диабет от тип 1, и автоимунно заболяване. Няма свидетелства за каузална връзка между тези състояния или друго хроничо заболяване и хепатит B ваксината.

 

Докладвани епизоди на алопеция (загуба на коса) провокирани от хепатит B ваксина, предполагат, че ваксинацията може, в редки случаи, да предизвика епизоди на алопеция. Все пак, изследване, базирано на популацията, не е открило статистически значима връзка между алопецията и хепатит B ваксината.

 

Не съществуват свидетелства за каузална връзка между ваксинацията с хепатит B (включително прилагането на първата доза при раждането) със синдрома на внезапната детска смърт, или други причини за смърт по време на първата година от живота. Честотата на детската смъртност, включително честотата на поява на синдрома на внезапната детска смърт, спада постоянно в САЩ през 90-те години на миналия век, като по същото време има увеличение на ваксинациите на бебетата от < 1% до > 90%, съчетано с усилия да се намалят случаите на синдром на внезапната детска смърт чрез промяна на позицията по време на сън и отделяне от другите лица, които спят в леглото.

 

Имало е и подозрения за това, че консерванта тимерозал предизвика странични реакции. Всъщност, тимерозала има дълга история на безопасен и ефективен консервант. Въпреки това, за да се избегнат спекулациите на тази тема, много фармацевтични компании са спрели използването му във ваксините за хепатит B. В моемнта в САЩ всички ваксини за хепатит B не съдържат тимерозал.

 

Безопасността на ваксината за хепатит B и други ваксини се оценява постоянно чрез протичащ мониторинг на данните от Vaccine Safety Datalink (VSD), Системата за докладване на странични ефекти от ваксини (Vaccine Adverse Events Reporting System - VAERS), и други системи за наблюдение.

 

 

Ваксината за хепатит B е контраиндикирана за лица с история за хиперчувствителност към хлебната мая или към който и да е компонент на ваксината. Въпреки теоретичния риск от алергична реакция вследствие на ваксинацията при лица с алергия към Saccharomyces cerevisiae (хлебна мая), няма свидетелства, които да документират нежелани реакции след ваксинация на лица с история на алергия към мая.

 

Тежки алергични реакции (анафилаксия) към компонент на ваксината или след поставяне на предишна доза на хепатит B ваксината, са контраиндикация за следващите дози на ваксината. Все пак, такива алергични реакции са редки. Лица със средно или тежко остро заболяване не трябва да бъдат ваксинирани, докато тяхното състояние не се подобри. Все пак, едно леко заболяване, като инфекция на горните дихателни пътища не е контраиндикация за ваксинация.

 

Ваксината не е контраиндикирана при лица с история на множествена склероза, синдром на Гиле-Баре, автоимунно заболяване (например еритемен лупус или ревматоиден артрит) или друго хронично заболяване.

 

Ваксината за хепатит B не съдържа жив вирус, така че тя може да бъде използвана при хора с имунна недостатъчност, като трябва да се има предвид, че при такива лица отговора може да е неоптимален.

 

 

Ваксината за хепатит B трябва да бъде съхранява в хладилник при температура от 2°–8°C, но не трябва да замръзва. Излагането на температура, при която е възможно замръзване унищожава ефикасността на ваксината.

 

 

Съществуващите данни показват, че индуцираните от ваксината антитела спадат с течение на времето. Все пак, имунната памет остава незасегната за повече от 20 години след имунизацията, и възрастните, както и децата със спадащи нива на антитела продължават да са защитени срещу HBV инфекцията. Тези данни са от изследване в Тайван, при което не е установено никакво увеличение на случаите на остър хепатит B при възрастните, които са били ваксинирани 20 години по-рано. Излагането на HBV води до анамнестичен anti-HBs отговор, който предпазва от клинично значима HBV инфекция. Има само единични документирани случаи на възникване на хронична HBV инфекция при пациенти, отговорили на ваксината.

 

Според Консултатитивния комитет по имунизационни практики към CDC, за възрастни и деца с нормален имунен статус, не се препоръчва бустерна доза от ваксината. Рутинното серологично тестване за измерване на имунния статус не се препоръчва. Нуждата от бустерни дози след дълги периоди от време ще продължи да бъде оценявано щом се появи допълнителна информация от научни изследвания в това отношение.

 

Единственият начин да се измери индуцираната от ваксината защита е да се направи тест за количеството anti-HBs. Имунокомпетентните лица, които са постигнали концентрации на anti-HBs > 10 mIU/mL след преекспозиционна ваксинация имат пълна защита както от остра, така и от хронична инфекция, дори и в случай, че anti-HBs концентрациите константно паднат до < 10 mIU/mL. Въпреки, че имуногенността е по-ниска при имунoкомпрометираните лица, тези, които постигнат и поддържат anti-HBs отговор на ваксината преди експозиция на HBV, имат високо ниво на защита от инфекция.

 

След първичната имунизация с ваксината за хепатит B, концентрациите на anti-HBs спадат много бързо през първата година и по-бавно след това. Сред децата, които отговорят на първата ваксинационна серия с постигнати нива > 10 mIU/mL, 15%-50% имат ниски или неоткриваеми нива на anti-HBs (загуба на anti-HBs) на 5-15 година след ваксинацията. Задържането на откриваеми нива на anti-HBs след ваксинацията, при липсата на експозиция на HBV, зависи от нивото на постваксинационна концентрация на антитела. Независимо от спадовете на anti-HBs < 10 mIU/mL, почти всички ваксинирани лица остават защитени срещу HBV инфекцията. Смята се, че механизмът за продължаващата ваксино-индуцирана защита се осъществява със запазване на имунната памет чрез селективна експанзия и диференциация на копия на антиген-специфични B и T лимфоцити. Поддържането на ваксино-индуцирана памет сред лица, които са отговорили на първата ваксинационна серия в детството 13-23 години по-рано, но след това са имали нива на anti-HBs < 10 mIU/mL са демонстрирали анамнестично увеличаване на anti-HBs нивата при 67%-76% от тези лица, 2-4 седмици след прилагането на допълнителна ваксинационна доза (бустерна доза). Въпреки, че директното измерване на имунната памет все още не е възможно, тези данни индикират, че висок процент от ваксинираните лица съхраняват имунна памет и биха развили anti-HBs отговор в случай на експозиция на HBV.

 

Проучвания върху кохорти (групи) от имунокомпетентни лица, ваксинирани като деца или бебета, също индикират, че независимо от загубата на anti-HBs години след имунизацията, почти всички ваксинирани лица, които са отговорили на първата им приложена ваксинационна серия, остават защитени от HBV инфекция. Според изследване на D.J.West и G.B.Calandra ot 1996 година, индуцираната от ваксината имунологична памет се поддържа за минимум от 12 години, независимо от спада на anti-HBs титъра.

 

Не са наблюдавани клинични случаи на хепатит B при проследяващи проучвания, направени 15-20 години след ваксинацията сред имунокомпетентни лица с нива на антитела > 10 mIU/mL. Отделни проучвания са документирали възникнали инфекции (открити чрез наличието на anti-HBc или HBV ДНК) в ограничен процент от ваксинирани лица, но тези инфекции обикновено са краткотрайни и асимптоматични, хронични инфекции са били документирани рядко. Възникнали инфекции, водещи до хронично заболяване са били наблюдавани само сред ваксинирани бебета, родени от HBsAg-позитивни жени. Според изследване на C. Y. Lin и колеги (публикувано в списание Journal of Infectious Diseases през 2008 година) при тестването на физиологичните и имунологичните параметри, са открити значителна част от напълно ваксинирани възрастни, при които имунната памет, изглежда е била изгубена. Тези възрастни са били ваксинирани при раждането си 15-18 години по-рано. Все пак, все още не е установено дали откритията от това изследване означават, че тези възрастни са податливи към бъдеща HBV инфекция.

 

Има ограничени данни за продължителността на имунната памет след ваксинация за хепатит B на имунокомпрометирани лица (например, ХИВ-инфектирани пациенти, пациенти на диализа, пациенти на химиотерапия, или пациенти, на които са присадени хематопоетични стволови клетки). Не са документирани клинично значими HBV инфекции сред имунокомпрометирани лица, които поддържат защитни нива на anti-HBs. В проучвания върху дългосрочната защита сред ХИВ-инфектирани лица, възникналите инфекции след спад на anti-HBs концентрациите до < 10 mIU/mL, са били краткотрайни и асимптоматични. Все пак, сред пациентите на хемодиализа, които са отговорили на ваксината, клинично значима HBV инфекция е била документирана при лица, които не са поддържали anti-HBs концентрации > 10 mIU/mL.

 

Бустерните дози не са препоръчителни за лица с нормален имунен статус, които са били ваксинирани като бебета, деца, или тийнеджъри. Серологичното тестване не се препоръчва за оценка на нивата на антитела в която и да е възрастова група, освен при специални обстоятелства.

 

За пациентите на хемодиализа нуждата от бустерни дози трябва да бъде оценена чрез тестване на anti-HBs веднъж годишно. Трябва да бъде направена бустерна доза, когато нивата на anti-HBs паднат под 10 mIU/mL. За други имунокомпрометирани лица (например, ХИВ-инфектирани пациенти, пациенти на диализа, пациенти на химиотерапия, или пациенти, на които са присадени хематопоетични стволови клетки), нуждата от бустерни дози не е била определена. Годишно тестване за anti-HBs и прилагане на бустерни дози, когато нивата на anti-HBs паднат под 10 mIU/mL трябва да бъдат обмислени при лица със съществуващ риск за HBV експозиция.

 

Титрите на индуцираните от ваксината антитела (anti-HBs) спадат, често бързо, по време на месеците и годините след завършването на пълния първичен ваксинационен курс. Най-високото ниво на антитела по принцип се наблюдава 1 месец след бустерна ваксинация, последвано от бърз спад по време на следващите 12 месеца, след което спадането продължава, но по-бавно. Създадени са математически модели и е създадено уравнение, състоящо се от няколко експоненциални члена на уравнението с различни периоди на полуживот. Някои учени смятат, че спада на anti-HBs концентрацията в имунизираните лица може да бъде предсказан коректно чрез такава кинетика на антителата с предварителни препоръки за това дали има или не нужда от бустерна ваксинация. Ако се приеме, че минималното ниво на защита е 10 mIU/mL, трябва да се вземе предвид разликата в индивидуалния имунен отговор, и спада на нивата на anti-HBs, както и възможните грешки в количественото определяне на anti-HBs. След това има смисъл да се дефинира ниво от >10 mIU/mL и <100 mIU/mL като индикатор за бустерна имунизация. Било е демонстрирано, че бустерната ваксинация води до бързо увеличаване на anti-HBs титрите в първите 4 дни. Все пак, трябва да се отбележи, че това забавяне във времето може да позволи инфекция на хепатоцитите. Вследствие на това, могат да се вземат предвид няколко опции, за да се поддържа защитен имунитет срещу HBV инфекция:

·        Да се разчита на имунологичната памет за да осигури тя защита срещу клинична инфекция и нейните усложнения, мнение, което се подкрепя от ин витро проучвания, показващи имунологична памет за HBsAg в B клетки, взети от ваксинирани лица, които са загубили техния anti-HBs. При опити с B клетки от лица, които не са отговорили на ваксината (нон-респондери) е установено, че при тях такава имунологична памет няма.

·        Да се прави бустерна ваксинация на всички ваксинирани лица на редовни интервали без определянето на нивата на anti-HBs. Тази опция не се подкрепя от определени учени, тъй като по този начин не може да се установят нон-респондерите.

·        Въпреки, че титъра на anti-HBs със стойности около 10 mIU/mL може да осигури защита, това ниво не е идеално от лабораторна гледна точка, тъй като много серумни проби може да дадат неспецифични реакции на това ниво на антителата.

·        Тестване на титъра на антителата 1 месец след първата бустерна доза и прилагане на следващата бустерна доза, преди да се достигне минималното защитно ниво.

 

Няма емпирични данни за нужния титър на anti-HBs, достатъчен за защита срещу различните пътища на заразяване или размера на инфекциозния инокулум. Минималното защитно ниво е определено на 10 mIU/mL от международен стандарт. Все пак, международният стандарт е чрез приготвянето на имуноглобулин, приготвен от събрана плазма на лица, възстановили се след инфекция, вместо да се взима от имунизирани лица, като съответно готовността на техните антитела да се справят с една бъдеща инфекция, е различна. Нещо повече, проучвания направени през 80-те години на миналия век са индикирали асимптоматична инфекция след имунизация на лица и медицински работници, които са имали титри на антителата < 50 mIU/mL. Има проучвания, които показват, че ваксините за хепатит B осигуряват висока степен на защита срещу клинично симптоматично заболяване при имунокомпетентни лица, независимо от спадането на нивата на anti-HBs. Тези изследвания окуражиха Консултативния комитет по имунизационни практики на САЩ (Immunization Practices Advisory Committee of the United States),  Националния консултативен комитет на Канада (National Advisory Committee on Immunization of Canada), и Европейската консенсусна група (European Consensus Group) да препоръчат рутинната бустерна имунизация да не се прави. Все пак, предпазливостта диктува, че хората с висок риск от експозиция, като сърдечносъдовите хирурзи и гинеколозите, е благоразумно да поддържат титър на anti-HBs от поне 100 mIU/mL чрез бустерни инокулации (ваксинации), още повече при липсата на международна референция за приготвяне на антитела. Има докладвани възникнали (breakthrough) инфекции, докато дългосрочното проследяване на деца и възрастни индикира, че защитата е задържана за поне 9 години след имунизацията срещу хронична хепатит B инфекция, въпреки, че anti-HBs нивата може да са станали ниски или да са паднали под откриваемите нива, все пак е възможно кратки периоди на поява на виремия да не са били открити, поради рядкото тестване. Нужни са по-дълги проследяващи проучвания на имунизирани лица, за да се изготви политика, както това добре е илюстрирано от изследване, направено върху гамбийски деца. При изследване в Гамбия, е открито, че ефикасността на хепатит B ваксинацията срещу хронично носителство на HBV 14 години след имунизацията е била 94%, и ефикасността срещу инфекцията е била 80% и по-ниска (65%) при тези, ваксинирани на възраст 15-19 години. Нужни са бъдещи дългосрочни проследяващи проучвания върху имунизирани лица, за да се изработи политика и насоки в това отношение. Бустерната ваксинация би трябвало да бъде препоръчана тогава, когато сред ваксинираното население се появят клинично значими случаи на остър хепатит B. До момента в ендемичните райони с хепатит B не е имало възниквания на HBV инфекции сред ваксинираното население, което е получило имунизация в ранното си детство, като честотата на появата на заболяването е много малка, от порядъка на 0.008% до 0.19% на година.

 

Според български хепатолози има нужда и смисъл периодично да се проверява титъра на антителата (anti-HBs) и ако той е около или под 10 mIU/mL, да се постави една бустерна доза от ваксината за хепатит B. На 14-тия ден след поставянето на бустерна доза, трябва да се провери титъра на антителата и ако той не е достатъчно висок, да се направи пълния ваксинационен курс. При ваксинираните като бебета тийнеджъри проверката за антитела и евентуално реваксинацията трябва да се прави преди започване на полов живот.

 

·        вирусен товар – способността на даден вирус да се размножава, измерена количествено

·        интраутеринно – възникнало в матката, утробата

·        имунокомпетентни (immunocompetent) – способен да произведе имунен отговор вследствие на заразяване на антиген, да произведе антитела.

·        имунокомпрометирани (immunocompromised) – неспособен да произведе нормален имунен отговор, поради отслабена имунна система, или имунопотискаща терапия (например, на такава терапия се подлагат всички пациенти, подложени на трансплантация).

·        имуногенен (immunogenic) – имащ способността да предизвика имунен отговор

·        инокулация – въвеждане на микроорганизъм в

·        каузална връзка – връзка между две променливи, при която промяна в едната води до промяна в другата.

·        тератогенен - предизвикащ вродени аномалии и малформации в новороденото.

·        термофилни дрожди (на базата на гъбичката Saccharomyces cerevisiae) - тази мая е използувана от древни времена за правене на хляб, вино и бира. Затова е наречена хлебна или бирена мая. Saccharomyces cerevisiae живее и се размножава при оптимална температура около 28°C. Saccharomyces cerevisiae е използувана като организъм-модел в клетъчната биология и генетиката.

 

 

1.      Chronic Viral Hepatitis: Diagnosis and Therapeutics, Edited by Kirti Shetty, MD, George Y. Wu, MD (2009)

2.      Viral Hepatitis, 3rd edition, edited by professor Howard Thomas, professor Stanley Lemon, and professor Arie Zuckerman (2005)

3.      HBV Patient Populations: Treating HBV in the Setting of Pregnancy, Heiner Wedemeyer, MD: http://www.clinicaloptions.com/Hepatitis/Treatment%20Updates/HBV%20Prime%20Time.aspx

4.      Терапевтични стратегии при трудни за лечение пациенти с хроничен хепатит B - доц. Й. Генов, Софийски хепатологични дни, 28-29 май, 2010

5.      Патогенетични аспекти при хроничния хепатит B и връзка с лечението - проф. К. Чернев, Софийски хепатологични дни, 28-29 май, 2010

6.      Диагностика на вирусните хепатити, д-р А. Иванова, Софийски хепатологични дни, 28-29 май, 2010

7.      Клинична хепатология, автор доц. Н. Кръстев д.м. (2008)

8.      Болести на храносмилателната система - Хепатология, под редакцията на проф. З. Кръстев, проф. К. Чернев (1998)

9.      Клинична вирусология, под редакцията на проф. д-р С. Дундаров, съредактори: ст.н.с. II ст. д-р Д. Дундарова, д.м., ст.н.с. I ст. д-р Р. Аргирова, д.м.н., доц. д-р В. Русев, д.м. (2006)

10. Treatment of Hepatitis B Virus Infection in Special Populations, Norah Terrault, MD, MPH (2007): http://www.clinicaloptions.com/Hepatitis/Annual%20Updates/2007%20Annual%20Update/Modules/Terrault/Pages/Page%203.aspx

11. Advances in HBV Treatment: 2009, Source: CCO Independent Conference Coverage of the 2009 Annual Meeting of the European Association for the Study of the Liver, By: Maria Buti, MD, Anna S. F. Lok, MD, Patrick Marcellin, MD: http://www.clinicaloptions.com/Hepatitis/Conference%20Coverage/Copenhagen%202009/Tracks/HBV%20Treatment/HBV/Pages/Page%207.aspx

12. Chronic Viral Hepatitis: Diagnosis and Therapeutics, Edited by Raymond S. Koff, MD, George Y. Wu, MD, PhD, 1st Edition, 2001

13. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases - The Pink Book: Course Textbook, 11th Edition (May 2009), Chapter 8: Hepatitis B: http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/pink-chapters.htm

14. A Comprehensive Immunization Strategy to Eliminate Transmission of Hepatitis B Virus Infection in the United States - Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part 1: Immunization of Infants, Children, and Adolescents, December 23, 2005 / 54(RR16);1-23: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5416a1.htm

15. Schiff's - Diseases of the Liver, 10th edition (2007), Edited by professor Eugene R. Schiff MD, FACP, FRCP, MACG; professor Michael F. Sorrell MD, FACP; professor Willis C. Maddrey MD, MACP, FRCP

16. Xu WM, Cui YT,Wang L, et al. Efficacy and safety of lamivudine in late pregnancy for the prevention of mother-child transmission of hepatitis B: a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Program and abstracts of the 55th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases; October 29 - November 2, 2004; Boston,Massachusetts. Abstract 246.

17. Ding-Shinn Chen. Hepatitis B vaccination: The key towards elimination and eradication of hepatitis B. Journal of Hepatology 2009;50:805–816

18. Интервю с доц. д-р Кр. Антонов - За хроничните хепатити - профилактика, начини за заразяване, лечение, хранене, 13 януари 2009 година: http://www.hepactive.org/content/articles/interview/doc_antonov

19. Интервю с д-р Р. Балабанска - Практики при лечението на хроничните хепатити, 06 февруари 2009 година: http://www.hepactive.org/content/articles/interview/dr_balabanska

20. Интервю с проф. д-р Константин Чернев - Специфични проблеми при проследяването и лечението на хронични вирусни хепатити, 29 май 2010 година: http://www.hepactive.org/content/articles/interview/Interview_prof_Chernev_May_2010