Чернодробна биопсия

Чернодробната биопсия е инванзивен диагностичен метод, чрез който се получава хистологичен или цитологичен материал от  черния дроб или локални огнищни процеси в него.

В зависимост от техниката на извършване и диаметъра на иглите, които се използват се различават няколко вида чернодробна биопсия – сляпа (перкутанна) чернодробна биопсия по метода на Menghini, тънкоиглена аспирационна биопсия, целенасочена биопсия по време на лапароскопия или операция, и трансюгуларна чернодробна биопсия.

Иглата, с която се извършва сляпата чернодробна биопсия, е с диаметър 1,2 – 1,8 mm (например - игла Хепафикс с диаметър 1,2 mm), а иглата за тънкоиглената аспирационна биопсия е с диаметър под 1 mm.След въвеждането в практиката на на тънките игли с назъбена вътрешна повърхност (Stanzbiopsie) вече е възможно и чрез тънкоиглена биопсия да се получи материал за хистологично изследване. Преди това, чрез нея можеше да бъде получен материал само за цистологично изследване.

Техниката на сляпата чернодробна биопсия е създадена от G. Menghini през 1958 годинa.

След въвеждането му, метода се утвърждава бързо в клиничната практика и сега е основен диагностичен метод. Едно от най-големите му предимства е краткия престой на иглата в черния дроб, който трае по-малко от секунда, като по този начин се избягва разкъсването на капсулата на черния дроб, и се намалява до минимум рискът от възникване на кръвоизлив.

Индикации за извършване на сляпа чернодробна биопсия има, когато има нужда от доказване, преценка, или отхвърляне на хистологични промени в черния дроб. Използването на тази процедура е подходящо най-вече при дифузните паренхимни чернодробни заболявания, тъй като се приема, че получения биопсичен материал е представителен до голяма степен за промените, които обхващат целия орган.

Индикациите за сляпа чернодробна биопсия са:

• Хронични хепатити

• Алкохолни, токсични и медикаментозни чернодробни увреждания

• Остър хепатит

• Неизяснена хепатомегалия

• Метаболитни заболявания – хемохроматоза, болест на Wilson, първична билиарна цироза

• Изолирани хипербилирубинемии

• Неясни промени в чернодробните биохимични и серологични показатели

• Преди и след лечение с потенциално хепатотоксични медикаменти

• Инфекциозни и системни заболявания

Най-честата причина за извършване на сляпа чернодробна биопсия, е хроничния хепатит. В този случай целта е поставяне на диагнозата, изясняване на етиологията, преценка на активността. Когато става въпрос за хронични вирусни хепатити тя цели и изясняване на стадия на инфекцията, проследяване на развитието на хепатита във времето, оценка на резултатите от провежданото антивирусно лечение, както и изключване на чернодробна цироза.

Чрез биопсията може да се постави диагнозата при хемохроматоза – чрез определяне на количеството на желязото в хистологични материал, както и при болестта на Wilson – чрез определяне на количеството мед.

При атипично протичащ остър вирусен хепатит биопсията може да се използва за доказване на диагнозата, би могла да се използва за доказване на пълно оздравяване след прекаран остър хепатит.

При алкохолните, токсичните и медикаментозните чернодробни увреждания, биопсията се използва за уточняване на ченродробното увреждане – стеатоза, некроза, фиброза, холестаза, а също и за изключване на преходът в цироза.

Преди всяка сляпа чернодробна биопсия се прави подробно клинично, биохимично и серологично изследване, както и ехография. С помощта на ехографията трябва да се уточни мястото на жлъчния мехур, да се разбере дали няма увреждане или разширение на жлъчните пътища, както и да се провери за огнищни промени в черния дроб. По този начин ехографията спомага за уточняване на контраиндикациите за изследването.

Определянето на местоположението на жлъчния мехур е важно, тъй като понякога той може да е разположен латерално и вътречернодробно, а в някои случаи може да промени местоположението си и да се измести латерално (например при намаляване на черния дроб при чернодробна цироза), което представлява риск за извършване на биопсията. В такъв случай може да се приложи лапароскопия.

Когато са налице сърдечни заболявания, трябва да се провери за венозен застой в черния дроб.

Контраиндикациите за сляпата чернодробна биопсия са:

• Нарушения в кръвосъсирването

• Перкуторна липса на чернодробно притъпление

• Огнищни промени в черния дроб – хемангиом, кисти, ехинокок

•  Инфекция – плеврит, емпием, перитонит, гноен холангит, остър холецистит, чернодробен абсцес

• Обструктивна жълтеница

• Изразен асцит

•  Големи чернодробни метастази

Не трябва да се извършва биопсия, когато броят на тромбоцитите е под 50 000 mm3, стойността на протромбиновото време по Quickе под 40%, времето на кървене по Duke е над 3,5 min и тромбопластиновото време е под 60 s. Ако един или няколко от тези показатели са нарушени, не трябва да се извършва сляпа чернодробна биопсия или трябва да се изчака, като показателите се контролират отново.

Липсата на перкуторно чернодробно притъпление обикновено се дължи на изразен белодробен емфизем, на изразен асцит, и по-рядко на синдрома на Chiliaditi, на херниране, парализа или релаксация на диафрагмата. Всички случаи с липса чернодробно притъпление изискват предварително добро ехографско и рентгеново изясняване и представляват релативна контраиндикация.

Разширението на жлъчните пътища при обструктивна жълтеница крие риск от развитие жлъчен перитонит, а наличието на венозен застой в черния дроб крие риск от кръвоизлив.

Пациентът на трябва да се е хранил поне 6 часа пред извършването на биопсията. Процедурата може да се направи в леглото или на твърда кушетка, като пациентът трябва да е легнал на гръб, в леко ляво странично положение, а дясната ръка трябва да е вдигната над главата. Преди биопсията пациентът трябва поне няколко пъти да упражни състоянието на спряно дишане в положение на издишване, тъй като той трябва да се намира в това положение по време на извършването на процедурата.

Чернодробното притъпление се се определя по средната аксиларна линия в положение на издишване. Мястото на биопсията се определя в едно интеркостално пространство в областта на най-изразеното чернодробно притъпление по средната аксиларна линия. В никакъв случай не трябва да се отива вентрално от предната аксиларна линия.

След основно дезинфекциране на кожата за определеното за биопсията място се прави локална послойна анестезия на кожата и интеркосталното пространство до париеталния перитонеум. Винаги се биопсира по-близо до горния край долното ребро, за да се избегне увреждането на кръвоносните съдове, разположени в долния край на ребрата. След това с върха на скалпела се прави разрез 2-3 mm в кожата, което ще улесни въвеждането на иглата.

Подготвят се спринцовката и иглата за биопсия, като се напълват с няколко милилитра физиологичен разтвор. Пункционната игла се въвежда на 3-4 mm дълбочина в субкутаннотo пространство и се инжектират 0,5-1,0 ml в тъканите, за да се отстранят попадналите в иглата частички от кожата и подкожието. В този момент пациентът се подканва да издиша и да задържи въздуха, както е упражнявано предварително. Успоредно с това в иглата се създава вакуум чрез изтегляне на буталото на спринцовката и неговото фиксиране. Внимава се да не се променя положението на иглата при създаването на вакуум. Иглата се забива с много бързо движение в черния дроб и след достигането и до определена дълбочина се изважда бързо. По време на биопсията не се извършват въртеливи движения с иглата. Посоката на забиване на иглата в черния дроб е перпендикулярна и леко насочена дорзално. Иглата не трябва да се насочва вентрално нагоре или надолу поради опасност от увреждане на жлъчния мехур или съдовете в portahepatis. Интрахепаталната фаза (когато иглата се намира вътре в черния дроб) трябва да се извършва много бързо, за части от секундата, за да се избегне увреждането на черния дроб от дихателните движения.

След изваждането на иглата, взетия биопсичен материал се поставя първоначално във физиологичен разтвор, след това в зависимост от нуждите се отделят част за специализираните изследвания или се поставя във фиксиран разтвор (обикновено се фиксира в 10% формалинов разтвор) и се изпраща за изследване в хистологичната лаборатория. Материалът е достатъчен за хистологично изследване, ако е с дължина, по-голяма от 1,5 – 3,0 cm и има не по-малко от 3 портални пространства.

След това се прави стерилна превръзка на пациента и той се оставя за два часа в дясно странично положение, за да се притисне мястото на биопсията. Пулсът и кръвното налягане трябва да се измерват на всеки час през първите 6 часа. Ако стойностите им са нормални през първите 4 часа, то пациента може да стане и да се храни. Стойностите на хемоглобина, левкоцитите и температурата се контролират на 6-ия и 12-ия час след биопсията.

При 10-20% от пациентите се установяват леки болки в мястото на биопсирането, както и в дясното рамо, но това не трябва да се приема като усложнение. Болката в дясното рамо се дължи на дразнене на n. phrenicusвследствие на повиването на черния дроб от инерцията на масата му при бързото извършване на биопсията. Тези болки обикновено не изискват лечение и бързо изчезват.

Честотата на появата на усложненията след сляпа чернодробна биопсия зависи от опита на извършващия биопсията, от внимателното наблюдение на пациента след процедурата, от вида и стадия на чернодробното заболяване, и от стриктното спазване на контраиндикациите. След въвеждането на техниката на Menghini, броя на усложненията значително е намалял. При две големи проучвания, анализиращи 23 382 и 79 381 направени биопсии, смъртността след чернодробна биопсия е била 0.017% за първото, респективно 0.015% за второто проучване.

Усложнения се докладват при около 0.06–0.32% от пациентите. Най-честото усложнение след биопсия е кръвоизлива, като тежки кръвоизливи се случват само при 0.2% от пациентите (според друго научно проучване), при които кръвта изтича в свободната коремна кухина или плеврата. Най-често срещаните причини за кръвоизлив са разкъсвания на капсулата и повърхността на черния дроб, които се случват когато пациента не задържи дишането си след въвеждането на иглата, или пък ако биопсията се извърши много бавно. Друга причина за кръвоизлив може да са увреждания на интеркосталните артерии, на чернодробните вени, на разклонения на вратната вена, или аберентни съдове. Голям риск за настъпване на кръвоизлив има при пациентите с чернодробна цироза, портална хипертония и асцит. Обикновено леките и средните кръвоизливи след биопсия спират спонтанно или след като се направи кръвпореливане на пациента.

Интрахепаталните хематоми, които възникват след биопсия са с диаметър до 2 cm, обикновено се резорбират спонтанно. Интрахепаталние хематоми през първите от 2 до 4 часа след биопсията, се откриват при преглед с ехограф само при около 2% от пациентите. В първите няколко часа след биопсията повечето хематоми не могат да бъдат видени с ехограф, затова трябва да се изчака от 24 до 48 часа. В деня след биопсията, хематоми (обикновено асимптоматични) се откриват при около 23% от пациентите. Когато хематомите са симптоматични, те могат да причинят треска, повишена температура, повишение на чернодробните ензими и падане на хематокрита.

Други, по-малки усложнения са локално зачервяване и болка на мястото на биопсирането, което е израз на стерилна локална възпалителна реакция и отзвучава спонтанно за няколко дни.

Някои пациенти дълго време след биопсията (месеци след това), периодично усещат болка в областта на мястото на пробождането. Едно от възможните обяснения за това е че заради това, че при биопсията се минава в междуребрието, съвсем близо до интеркосталните нерви, е възможно да се случи нараняване и леко засягане на нерва, което да е причината за появата на болка. Тази болка е от типа на интеркостална невралгия. Боли на същото място, където е бодено или по хода на нерва, с леко опасване. По принцип това не бива да буди безпокойство в пациентите и отшумява с времето.

Изследването се осъществява с тънка игла с диаметър под 1,0 mm, като най-често се извършва под ехографски контрол. Това изследване може да бъде направено и под контрола на рентген или компютър-томограф. Целта на това изследване е да се получи материал за цитологично и хистологично изследване.

Индикациите за изследването са най-често са огнищни промени в паренхима, метастази или тумори. Не трябва да се прави такава биопсия при кисти, хемангиоми, както и при патологични процеси в непосредствена близост до жлъчния мехур.

При този вид биопсия може да се използват различни техники: без използване на биопсичен трансдюсер към ехографа, и с биопсичен трансдюсер.

Пункцията без трансдюсер е подходяща в случаите, когато се касае процеси, заемащи големи пространства в черния дроб, както и при такива които са на място, което е удобно за биопсиране. След маркиране на мястото на биопсирането с конвенционален трансдюсер, биопсията се извършва без ехографски контрол.

Целенасочените тънкоиглени биопсии под ехографски контрол с трансдюсер се извършват по два начина: с приставка, която се надява на конвенционалния трансдюсер, или със специален трансдюсер за целенасочена биопсия. И с двата метода могат да се пунктират малки ограничени обекти в черния дроб. Биопсичните трансдюсери, при които ъгълът на воденето на иглата се променя и пътят на пункцията се маркира по електронен начин от линия, изоразена на монитора на ехографа, позволяват да се пунктират малки обекти в черния дроб, дори когато извършващия биопсията е с малък практически опит.

При извършване на това изследване важат същите правила за асептика, преценка на статуса на кръвосъсирване, и за проследяване на пациентите след процедурата, както и при сляпата чернодробна биопсия. Кожата и подкожието на мястото на биопсирането се анестезират също с 1% новокаин.

Най-честите усложнения след тънкоиглена биопсия под ехографски контрол, са кръвоизливи, инфекции, имплантиране на туморни клетки по хода на биопсията, и болки. Общата смъртност след тънкоиглена биопсия на коремните органи е по-ниска от тази на сляпата чернодробна биопсия – 0.0075%.

Диагностичната стойност на сляпата чернодробна биопсия е най-висока при дифузните чернодробни заболявания, като при тези заболявания резултатите от биопсията в 75 до 84% от случаите съвпадат с клиничните, лабораторните, имуно-серологичните данни и резултатите от ехографията. Диагностичната стойност на метода е по-висока при остър хепатит, хроничен активен хепатит и стеатоза, и е по-ниска при хроничен персистиращ хепатит и алкохолен стеатохепатит. Диагностичната стойност на изследването при чернодробна цироза и грануломи в черния дроб, е ниска. При чернодробна цироза правилна диагноза се поставя в 50% от случаите.

Диагностичната стойност при тънкоиглената аспирационна биопсия е висока. Точността му при диагностиката на малигнените тумори и най-вече при метастазите в черния дроб, е между 89 и 96%. Ако се използват игли, които позволяват получаване и на хистологичен материал, тази чувствителност се увеличава още повече.

Установено е, че статистическата грешка (максималната очаквана разлика между стойността от пробата и истинската стойност) при чернодробната биопсия зависи отчасти от размера на взетия биопсичен материал. Това от своя страна зависи от размера на биопсичната игла. При едно научно проучване, са взети биопсични проби от пациенти, като когато е бил изследван биопсичен материал с дължина 25 mm, е била открита цироза при 20 пациента. Когато е бил изследван материал с дължина 20 mm, цироза е била открита само при 14 пациента и само при 11 пациента, когато материалът за изследване е бил 10 mm. При друго изследване върху пациенти с цироза, дори 25-mm биопсии не са били достатъчни. Едва когато са взети 3 биопсии с големина 25 mm, диагностичната точност е достигнала 100%.

Въпреки, че дължината на биопсичния материал е важна, това което е от най-голямо значение всъщност е броя на порталните пространства. Приема се, че трябва да има минимум три портални пространства, за да може да се направи хистологична оценка. Тук трябва да се отбележи, че ако трябва да се включи едно цяло циротирало чернодорбно делче в биопсията, то за тази цел трябва да се използват поне 16 биопсични игли. Именно затова при биопсията важен е броя на порталните пространства, а не това дали е изследвано чернодробно делче в неговата цялост.

Начинът, по който се взима биопсичната проба също е от значение. Всмукателните игли (като Menghini иглите) изваждат фрагментирани проби, особено при пациенти с напреднала фиброза, като в този случай в пробата обикновено влизат възли от хепатоцити, без в материала да влезе по-голямата част от фиброзната тъкан. Това може да затрудни диагностицирането на цироза. Поради същата причина, биопсичния материал взет от такива игли отчасти е неподходящ за образов анализ (image analysis).

От друга страна, при тънкоиглена биопсия (например при използване на Tru-cutигла) се взима освен паренхима и фиброзната тъкан, което прави оценката на фиброзата доста по-лесно.

Трябва да се отбележи и, че статистическата грешка при хепатит C е по-голяма, отколкото ори хепатит B. Това е така поради това че хистологичните промени при хепатит C са по-често фокални (огнищни), за разлика от тези при хепатит B.

Един от вариантите за ограничаване на субективността при оценката на биопсичния материал, е изследването да се направи от 2-3 опитни хистопатолози, особено ако те имат възможност преди това да се срещнат и да обсъдят системата за оценка на хистологичната активност, която ще използват. Повече за системите за оценка на хистологичната активност: Системи за оценка на хистологичната активност при хронични хепатити.

Източници:

1. Diseases of the Liver and Biliary System, 11th edition (2002)
2. Болести на храносмилателната система - Хепатология, под редакцията на проф. З. Кръстев, проф. К. Чернев (1998)
3. Viral Hepatitis, 3rd edition, edited by professor Howard Thomas, professor Stanley Lemon, and professor Arie Zuckerman (2005)